خانه › دستنامهٔ بالینی
دستنامهٔ بالینیClinical Handbooks
نقشهٔ راه بالینی سایت، با ساختار فصل‌های Oxford Handbook of Emergency Medicine. موضوع‌های نوشته‌شده لینک دارند؛ بقیه نقشهٔ راه‌اند و به‌ترتیب اولویت نوشته می‌شوند.
۲۱۳ مطلب از ۲۱۳ موضوع برنامه‌ریزی‌شده نوشته شده است.
ترتیب نوشتن: اول احیا و موارد تهدیدکنندهٔ حیات، بعد سایر اورژانس‌ها، و در پایان طب مراقبت‌های ویژه.
۱ · رویکرد کلیGeneral Approach
۷ از ۷ فاز ۲آنچه پیش از هر تشخیصی لازم است: ارزیابی نظام‌مند، تریاژ، مستندسازی و تصمیم‌گیری.
- ارزیابی ABCDE و احیای اولیه ABCDE Assessment and Initial Resuscitation یک نظم که اجازه نمی‌دهد چیزی از قلم بیفتد، و یک قاعده که اغلب نقض می‌شود: در هر حرف، مشکل را همان‌جا درمان کن و بعد برو حرف بعد.
- تریاژ در اورژانس Triage in the Emergency Department تریاژ تشخیص نیست؛ تعیین این است که چه کسی می‌تواند صبر کند. و خطرناک‌ترین خطایش، کم‌برآورد کردن بیمارِ آرامی است که دارد بد می‌شود.
- نمرات هشدار زودهنگام (NEWS2) Early Warning Scores (NEWS2) یک عدد که وقتی درست استفاده شود، بیمار بدحال را ساعت‌ها زودتر پیدا می‌کند — و وقتی غلط استفاده شود، به ندیدن او مشروعیت می‌دهد.
- مستندسازی و تحویل بیمار (SBAR) Documentation and Handover (SBAR) بیشتر خطاهای جدی در لحظهٔ تصمیم رخ نمی‌دهند؛ در لحظهٔ انتقال اطلاعات رخ می‌دهند. یک ساختار ساده، و چند جمله که باید صریح گفته شوند.
- رضایت، ظرفیت و تصمیم‌گیری جایگزین Consent, Capacity and Best Interests بیمارِ دارای ظرفیت حق دارد درمان نجات‌بخش را رد کند. سنجش ظرفیت چهار گام دارد، و نتیجه‌اش هرگز نباید از «درست بودن» تصمیم بیمار استنتاج شود.
- تصمیم‌گیری در پایان زندگی و سقف درمان End-of-Life Decisions and Ceilings of Care «احیا نشود» یک تصمیم است، نه یک برنامه. سقف درمان یعنی مشخص کردن اینکه چه کارهایی انجام می‌شود — و این گفت‌وگو باید پیش از بحران انجام شود.
- ترخیص ایمن و شبکهٔ ایمنی Safe Discharge and Safety-netting ترخیص یک رویداد اداری نیست؛ یک مداخلهٔ درمانی است. در بازبینی شکایت‌های بالینی، مشکل اغلب تشخیص نادرست نیست — نبودِ شبکهٔ ایمنی است.
۲ · اورژانس‌های تهدیدکنندهٔ حیاتLife-threatening Emergencies
۱۴ از ۱۴ فاز ۱هستهٔ کار فلوی احیا — از شناسایی بیمار بدحال تا مراقبت پس از ایست قلبی.
- شناسایی بیمار بدحال Recognition of the Sick Patient بیشتر ایست‌های قلبی داخل بیمارستان ساعت‌ها قبل قابل پیش‌بینی بوده‌اند. این صفحه دربارهٔ دیدن آن ساعت‌هاست — و دربارهٔ تماس گرفتنی که اغلب دیر انجام می‌شود.
- شوک: شناخت، طبقه‌بندی و رویکرد اولیه Shock: Recognition and Initial Approach شوک یعنی نرسیدن اکسیژن کافی به بافت — نه یک عدد روی مانیتور. این ماژول دربارهٔ دیدن شوک پیش از افت فشار، تشخیص نوعش در چند دقیقه، و انتخاب درمان بر همان پایه است.
- سپسیس و شوک سپتیک Sepsis and Septic Shock سپسیس یک تشخیص نیست، یک مسابقه با ساعت است. اینجا: شناسایی زودهنگام، بستهٔ یک ساعت اول، انتخاب وازوپرسور، و اینکه کِی احیای مایع را متوقف کنیم.
- آنافیلاکسی Anaphylaxis آدرنالین عضلانی، زود و در ران. بقیهٔ کارها بعد از آن می‌آید. به‌علاوه: آنافیلاکسی مقاوم، تغییرات مهم گایدلاین ۲۰۲۱، و قواعد زمان ترخیص.
- الگوریتم درمان آنافیلاکسی در بزرگسال Treatment Algorithm for Adults with Anaphylaxis الگوریتم انجمن احیای بریتانیا، فارسی‌شده و قابل چاپ روی یک برگ A4. متن تفصیلی در دستنامهٔ آنافیلاکسی است.
- خفگی با جسم خارجی Choking (Foreign Body Airway Obstruction) تنها تصمیمی که باید بگیری این است: سرفه مؤثر است یا نه. بقیهٔ الگوریتم از همین یک پرسش بیرون می‌آید.
- احیای پایهٔ بزرگسال Adult Basic Life Support زنجیرهٔ بقا از همین‌جا شروع می‌شود. تشخیص ایست، فشردن با کیفیت، و رساندن دفیبریلاتور — سه کاری که بیشترین تأثیر را بر بقا دارند.
- الگوریتم احیای داخل بیمارستان In-hospital Resuscitation Algorithm در بیمارستان، بیشتر ایست‌های قلبی چند ساعت قبل قابل پیش‌بینی بوده‌اند. این الگوریتم هم بیمارِ در ایست را پوشش می‌دهد و هم بیمارِ در آستانهٔ ایست.
- ایست قلبی: مدیریت Cardiac Arrest Management الگوریتم را همه بلدند؛ آنچه نتیجه را عوض می‌کند چیزهای اطراف آن است — نقش‌ها، کیفیت فشردن، دسترسی عروقی، و تصمیم‌های سختِ شروع و پایان.
- الگوریتم احیای پیشرفته Advanced Life Support Algorithm دو حلقه، یک تصمیم: ریتم قابل شوک است یا نه. بقیهٔ الگوریتم زمان‌بندی دارو و جست‌وجوی علل برگشت‌پذیر است، در حالی که فشردن هرگز متوقف نمی‌شود.
- مراقبت پس از احیا Post-resuscitation Care بازگشت نبض پایان کار نیست، شروع آن است. سندرم پس از ایست، اهداف دقیق اکسیژن و CO₂، کنترل دما، و چرا پیش‌آگهی‌دهی زودهنگام خطرناک است.
- دسترسی وریدی مرکزی Central Venous Access انتخاب محل، تکنیک سلدینگر با راهنمایی سونوگرافی، چک‌لیست استریل کامل، و عوارضی که بیشترشان با رعایت همان چک‌لیست رخ نمی‌دهند.
- ایست قلبی در شرایط ویژه Cardiac Arrest in Special Circumstances در این موقعیت‌ها الگوریتم استاندارد کافی نیست — یا باید کار اضافه‌ای بکنی، یا باید کاری که معمولاً می‌کنی را نکنی. و در بیشترشان، پیش‌آگهی بهتر از ایست قلبی معمولی است.
- آمبولی ریوی پرخطر High-risk (Massive) Pulmonary Embolism بیمار PE با بی‌ثباتی همودینامیک دو دشمن دارد: لختهٔ ریوی و تصمیم‌های ما. اینجا تشخیص سریع با اکوی کنار تخت، احیای بطن راست، و قواعد ترومبولیز.
۳ · پزشکی — قلب و عروقMedicine — Cardiology
۱۲ از ۱۲ فاز ۲از تفسیر نوار قلب تا سندرم‌های آئورت. چند سرفصل OHEM که محتوای مشترک دارند، در یک مطلب جامع ادغام شده‌اند.
- تفسیر ECG در اورژانس — شامل تغییرات انفارکتوس Emergency ECG Interpretation, including MI Patterns یک روش نظام‌مند پنج‌گامی، و سپس الگوهایی که اگر ندانی‌شان، نوار «طبیعی» به نظر می‌رسد — معادل‌های STEMI، ولنز، دی‌وینتر، بروگادا و QT طولانی.
- درد قفسهٔ سینه Chest Pain شش تشخیصی که می‌کشند، و نظمی که اجازه نمی‌دهد هیچ‌کدام از دستت برود. سپس: چطور با خیال راحت بیمار کم‌خطر را ترخیص کنی.
- سندرم‌های کرونری حاد — ایسکمی، NSTEMI و آنژین ناپایدار Acute Coronary Syndromes طیفی از آنژین ناپایدار تا STEMI. اینجا: الگوریتم تروپونین حساسیت‌بالا، تفکیک انفارکتوس نوع ۱ از نوع ۲، و زمان‌بندی راهبرد تهاجمی.
- انفارکتوس با بالا رفتن ST — تشخیص و درمان STEMI: Diagnosis and Treatment یک تصمیم، و یک ساعت. آنژیوپلاستی اولیه اگر به‌موقع در دسترس است، وگرنه ترومبولیز — و معیار «به‌موقع» عدد مشخصی دارد.
- برادی‌آریتمی‌ها و درمان آن‌ها Bradyarrhythmias and Their Treatment دو پرسش تصمیم را می‌سازند: آیا نشانهٔ نامطلوب دارد؟ و اگر ندارد، آیا در خطر آسیستول است؟ بقیه، تیتراسیون دارو تا رسیدن پیسینگ است.
- تاکی‌آریتمی‌ها — باریک، پهن، منظم و نامنظم Tachyarrhythmias: Narrow, Broad, Regular and Irregular دو پرسش، چهار خانه. اول: آیا بیمار ناپایدار است؟ اگر بله، کاردیوورژن. اگر نه: QRS پهن است یا باریک، و منظم است یا نامنظم.
- فیبریلاسیون دهلیزی Atrial Fibrillation سه تصمیم: سرعت یا ریتم؟ کاردیوورژن حالا یا بعد؟ و ضدانعقاد — که مهم‌ترین تصمیم است و بیش از همه فراموش می‌شود.
- دیسکسیون آئورت Aortic Dissection تشخیصی که با هر ساعت تأخیر، یک درصد به مرگ‌ومیرش اضافه می‌شود — و بیشترین آسیب از درمانِ تشخیصِ اشتباه می‌آید: ترومبولیز یا ضدپلاکت در بیمار دیسکسیونی.
- پریکاردیت حاد و تامپوناد Acute Pericarditis and Tamponade پریکاردیت اغلب خوش‌خیم است و با کلشی‌سین عود نمی‌کند؛ تامپوناد اورژانس واقعی است و تشخیصش با اکوی کنار تخت در سی ثانیه ممکن می‌شود.
- بحران‌های فشار خون Hypertensive Emergencies عدد فشار، اورژانس نمی‌سازد — آسیب ارگان هدف می‌سازد. و سرعت پایین آوردن، بسته به اینکه کدام ارگان درگیر است، کاملاً فرق می‌کند.
- نارسایی حاد قلب و ادم ریوی Acute Heart Failure and Pulmonary Oedema در ادم ریوی حادِ شدید، دشمن اصلی پس‌بار است نه حجم. نیترات و فشار مثبت جان نجات می‌دهند؛ دیورتیک نقش دوم دارد و مورفین جایی ندارد.
- دستگاه‌های کاشتنی قلبی Implantable Cardiac Devices بیمار با دستگاه کاشتنی سه مسئلهٔ اورژانسی دارد: شوک‌های مکرر، نارسایی دستگاه، و عفونت. و یک ابزار ساده که باید بدانی چه می‌کند و چه نمی‌کند — آهنربا.
۳ · پزشکی — تنفسMedicine — Respiratory
۱۵ از ۱۵ فاز ۲بیمار تنگی‌نفسی، از ارزیابی تا حمایت تنفسی.
- رویکرد به تنگی نفس حاد Approach to Acute Breathlessness تنگی نفس یک علامت است با فهرست افتراقی بلند و چند تشخیص کشنده. سونوگرافی کنار تخت در چند دقیقه بیشترِ آن فهرست را کوتاه می‌کند.
- اکسیژن‌درمانی در اورژانس Emergency Oxygen Therapy اکسیژن یک دارو است: اندیکاسیون، دوز، هدف و عارضه دارد. هم کم دادنش می‌کشد و هم زیاد دادنش — و دومی بیشتر از آنچه فکر می‌کنیم رخ می‌دهد.
- گاز خون شریانی و وریدی Arterial and Venous Blood Gases یک روش پنج‌گامی که هر بار جواب می‌دهد — به‌علاوهٔ فرمول‌های جبران، آنیون گپ اصلاح‌شده، نسبت دلتا، و اینکه کِی گاز وریدی به‌اندازهٔ شریانی کافی است.
- تهویهٔ غیرتهاجمی — NIV و CPAP Non-invasive Ventilation CPAP برای مشکل اکسیژن‌رسانی، BiPAP برای مشکل تهویه. انتخاب درست و تنظیم درست، لوله‌گذاری را حذف می‌کند؛ انتخاب غلط فقط آن را به تعویق می‌اندازد.
- آسم حاد: ارزیابی و مدیریت Acute Asthma تشخیص سریع شدت، درمان پلکانی تا منیزیم و آمینوفیلین، و مهم‌تر از همه: چه زمانی لوله‌گذاری کنیم و چرا لوله‌گذاری در آسم خطرناک‌ترین تصمیم شب است.
- تشدید حاد COPD Acute Exacerbation of COPD سه کار ساده که بیشترین اثر را دارند: اکسیژن کنترل‌شده با هدف ۸۸ تا ۹۲٪، برونکودیلاتور و استروئید، و NIV به‌موقع. و یک پرسش که اغلب پرسیده نمی‌شود: واقعاً تشدید است یا چیز دیگری؟
- پنومونی و آسپیراسیون ریوی Pneumonia and Pulmonary Aspiration امتیاز شدت تصمیم محل درمان را می‌گیرد، نه تصمیم آنتی‌بیوتیک. و دو چیزی که بیش از انتخاب دارو اهمیت دارند: سرعت تجویز، و تشخیص اینکه بیمار سپتیک است.
- پنوموتوراکس Pneumothorax پنوموتوراکس فشارنده یک تشخیص بالینی است و منتظر رادیوگرافی نمی‌ماند. بقیهٔ موارد، تصمیمشان بر پایهٔ علائم بیمار است، نه اندازهٔ هوا در عکس.
- درن قفسهٔ سینه به روش سلدینگر Seldinger Chest Drain Insertion درن سلدینگر برای پنوموتوراکس و افیوژن. مثلث ایمن، گام‌به‌گام، چک‌لیست پیش از اقدام، و عوارضی که بیشترشان از نادیده گرفتن همین چک‌لیست می‌آیند.
- آمبولی ریه Pulmonary Embolism بیمار PE با بی‌ثباتی همودینامیک دو دشمن دارد: لختهٔ ریوی و تصمیم‌های ما. اینجا تشخیص سریع با اکوی کنار تخت، احیای بطن راست، و قواعد ترومبولیز.
- ترومبوز ورید عمقی Deep Vein Thrombosis مسیر تشخیص روشن است: احتمال پیش‌آزمون، سپس D-dimer یا سونوگرافی — نه هر دو بی‌ترتیب. و دو چیزی که نباید از دست بروند: فلگمازیا و ترومبوز با علت پنهان.
- هموپتیزی Haemoptysis در هموپتیزی ماسیو، بیمار از خفگی می‌میرد نه از خونریزی. وضعیت بدن، محافظت از راه هوایی و تماس زودهنگام با رادیولوژی مداخله‌ای، سه کار نجات‌بخش‌اند.
- افیوژن پلور Pleural Effusion دو پرسش کار را تمام می‌کند: آیا بیمار تنگی نفس دارد که تخلیه لازم باشد، و آیا این مایع عفونی است. دومی را نباید تا فردا عقب انداخت.
- ادم ریوی کاردیوژنیک Cardiogenic Pulmonary Oedema در ادم ریوی حادِ شدید، دشمن اصلی پس‌بار است نه حجم. نیترات و فشار مثبت جان نجات می‌دهند؛ دیورتیک نقش دوم دارد و مورفین جایی ندارد.
- ARDS و ادم ریوی غیرکاردیوژنیک ARDS and Non-cardiogenic Pulmonary Oedema درمان اختصاصی دارویی ندارد. آنچه مرگ‌ومیر را کم می‌کند سه چیز است: حجم جاری کم، وضعیت دمر، و درمان علت زمینه‌ای.
۳ · پزشکی — گوارشMedicine — Gastroenterology
۷ از ۷ فاز ۲خونریزی گوارشی و اورژانس‌های کبدی و تغذیه‌ای.
- خونریزی گوارشی فوقانی Upper Gastrointestinal Bleeding دو بیمار متفاوت زیر یک نام: خونریزی واریسی و غیرواریسی. تفکیکشان درمان را از همان دقیقهٔ اول عوض می‌کند — و امتیاز بلاچفورد می‌گوید چه کسی اصلاً لازم نیست بستری شود.
- خونریزی گوارشی تحتانی Lower Gastrointestinal Bleeding بیشتر موارد خودبه‌خود بند می‌آیند. دو نکتهٔ خطرناک: هماتوشزی در بیمار ناپایدار می‌تواند منشأ فوقانی داشته باشد، و ایسکمی مزانتر خودش را پشت «خونریزی گوارشی» پنهان می‌کند.
- آسیت و نارسایی کبد Ascites and Liver Failure در هر بیمار سیروتیکِ بدحال، سه چیز را تا رد نشده‌اند فرض کن: عفونت مایع آسیت، خونریزی، و انسفالوپاتی. و نارسایی حاد کبد، بیماری کاملاً دیگری است با یک تهدید ویژه — ادم مغزی.
- زردی Jaundice سه پرسش کار را تمام می‌کند: پیش‌کبدی، کبدی یا پس‌کبدی؟ آیا بیمار سپتیک است؟ و آیا این نارسایی حاد کبد است؟ دومی و سومی اورژانس واقعی‌اند.
- سندرم تغذیهٔ مجدد و مشکلات گاستروستومی Refeeding Syndrome and Gastrostomy Problems دو مسئلهٔ تغذیه‌ای که در اورژانس دیده می‌شوند و هر دو پیشگیری‌پذیرند: سندرمی که با شروع غذا شکل می‌گیرد، و لوله‌ای که افتاده و پنجره‌اش ساعت‌شماری دارد.
- اسهال و استفراغ حاد Acute Diarrhoea and Vomiting بیشتر موارد خودمحدودشونده‌اند و درمانشان مایع است، نه آنتی‌بیوتیک. خطر در تشخیص‌های جراحی پنهان، کلستریدیوئید دیفیسیل، و سندرم اورمیک-همولیتیک است.
- بیماری التهابی روده در اورژانس Inflammatory Bowel Disease in the ED کولیت حاد شدید، یک اورژانس داخلی است — نه یک مشکل سرپایی. معیار تراولاو را بدان، رادیوگرافی شکم بگیر، و از روز سوم، تیم جراحی باید بیمار را دیده باشد.
۳ · پزشکی — اعصابMedicine — Neurology
۱۴ از ۱۴ فاز ۲سردرد، اختلال هوشیاری، سکته و تشنج.
- سکتهٔ مغزی حاد و مسیر بازخونرسانی Acute Stroke and Reperfusion «زمان مغز است» — ولی پنجرهٔ زمانی دیگر تنها معیار نیست. تصویربرداری پیشرفته، بیماران بیشتری را واجد شرایط می‌کند، و ترومبکتومی تا ۲۴ ساعت در موارد منتخب ممکن است.
- سردرد خطرناک و خونریزی ساب‌آراکنوئید Dangerous Headache and Subarachnoid Haemorrhage بیشتر سردردها خوش‌خیم‌اند، و همان نکته خطرناکشان می‌کند. نشانه‌های خطر، مسیر قطعی سردرد رعدآسا، و تشخیص‌هایی که اگر فراموش شوند بینایی یا زندگی بیمار را می‌گیرند.
- بیمار بیهوش The Unconscious Patient راه هوایی پیش از تشخیص. سپس چهار علت برگشت‌پذیری که در دو دقیقه قابل رد کردن‌اند، و معاینه‌ای که محل ضایعه را پیش از تصویربرداری مشخص می‌کند.
- دلیریوم Acute Confusional State (Delirium) دلیریوم یک تشخیص نیست، یک علامت است — و نشانهٔ بیماری حاد زمینه‌ای. نوع خاموشش شایع‌تر، کشنده‌تر، و تقریباً همیشه نادیده گرفته می‌شود.
- تشنج و وضعیت صرعی Seizures and Status Epilepticus ساعت از دقیقهٔ پنجم شروع می‌شود. اینجا: جدول زمانی چهار مرحله‌ای، دوز درست بنزودیازپین (که اغلب کمتر از حد داده می‌شود)، و تله‌ای به نام وضعیت صرعی غیرتشنجی.
- خونریزی داخل مغزی Intracerebral Haemorrhage سه کار در ساعت اول پیامد را تعیین می‌کند: معکوس‌سازی فوری ضدانعقاد، کاهش کنترل‌شدهٔ فشار، و تماس زودهنگام با جراحی اعصاب. گسترش هماتوم در همین ساعت‌ها رخ می‌دهد.
- حملهٔ ایسکمیک گذرا و فراموشی گذرای کلی Transient Ischaemic Attack and Transient Global Amnesia TIA یک هشدار است، نه یک رویداد تمام‌شده. بیشترین خطر سکته در روزهای اول است — پس ارزیابی و شروع پیشگیری باید فوری باشد، نه در نوبت هفتهٔ بعد.
- ضعف حاد اندام و فلج Acute Limb Weakness and Paralysis محل ضایعه را از الگوی ضعف پیدا کن، و هم‌زمان دو چیز را بپا: تنفس و فشار نخاع. ظرفیت حیاتی، نه پالس‌اکسیمتری، به تو می‌گوید بیمار کِی نیاز به ونتیلاتور پیدا می‌کند.
- کلاپس و سنکوپ Collapse and Syncope بیشتر سنکوپ‌ها خوش‌خیم‌اند و همان نکته خطرناکشان می‌کند. سه پرسش جدا می‌کند: آیا واقعاً سنکوپ بود؟ قلبی است؟ و آیا الان خطر فوری دارد؟
- افتادن در سالمند Falls in the Elderly «افتاده» یک تشخیص نیست. در سالمند، افتادن اغلب نخستین و تنها نشانهٔ یک بیماری حاد است — و خطر افتادن بعدی و مرگ در ماه‌های بعد به‌طور چشمگیری بالا می‌رود.
- سرگیجه و ورتیگو Dizziness and Vertigo پرسش درست «چه نوع سرگیجه‌ای؟» نیست — «زمان‌بندی و محرک چیست؟» است. و در ورتیگوی مداوم، معاینهٔ HINTS از MRI زودهنگام حساس‌تر است.
- افزایش فشار داخل جمجمه و فتق مغزی Raised Intracranial Pressure and Herniation هدف، عدد فشار نیست — فشار پرفیوژن مغزی است. چند اقدام ساده و رایگان در دقیقهٔ اول بیشترین اثر را دارند، و درمان اسمزی پل است تا جراحی، نه درمان قطعی.
- مننژیت و انسفالیت Meningitis and Encephalitis یک قاعده همه‌چیز را تعیین می‌کند: آنتی‌بیوتیک را برای پانکچر یا CT عقب نینداز. و در هر بیمار با تب و اختلال هوشیاری، آسیکلوویر را هم در نظر بگیر — انسفالیت هرپسی بدون درمان، فاجعه است.
- میگرن و سردردهای اولیه Migraine and Primary Headaches بیشتر سردردها خوش‌خیم‌اند، و همان نکته خطرناکشان می‌کند. نشانه‌های خطر، مسیر قطعی سردرد رعدآسا، و تشخیص‌هایی که اگر فراموش شوند بینایی یا زندگی بیمار را می‌گیرند.
۳ · پزشکی — غدد و متابولیکMedicine — Endocrine & Metabolic
۶ از ۶ فاز ۲اورژانس‌هایی که با یک عدد تشخیص داده می‌شوند.
- هیپوگلیسمی Hypoglycaemia در هر بیمار با اختلال هوشیاری، قند بگیر. درمان ساده است؛ آنچه بیماران را می‌کُشد ترخیص بعد از درمان است — به‌ویژه در سولفونیل‌اوره، که ساعت‌ها بعد برمی‌گردد.
- بحران‌های هیپرگلیسمیک (DKA و HHS) Hyperglycaemic Crises (DKA and HHS) بیمار از کم‌آبی و پتاسیم می‌میرد، نه از قند. انسولین پایه را قطع نکن، پتاسیم را پیش از انسولین بسنج، و وقتی قند پایین آمد گلوکز اضافه کن، انسولین را کم نکن.
- اختلالات سدیم Sodium Derangements دو پرسش تعیین‌کننده: آیا علامت‌دار است؟ و چقدر سریع ایجاد شده؟ در هیپوناترمی حاد علامت‌دار، سالین هیپرتونیک نجات‌بخش است — و در مزمن، اصلاح سریع می‌تواند آسیب دائمی مغزی بدهد.
- بحران آدیسونی Addisonian Crisis شوکی که به مایع و وازوپرسور پاسخ نمی‌دهد. تشخیص را به آزمایش نسپار — هیدروکورتیزون را بده، نمونه را پیش از آن بگیر، و بعد فکر کن.
- اورژانس‌های تیروئید Thyroid Storm and Myxoedema Coma هر دو تشخیص بالینی‌اند، نه آزمایشگاهی — اعداد تیروئید شدت را نشان نمی‌دهند. در بحران تیروتوکسیک، ترتیب داروها اهمیت دارد: تیونامید پیش از ید.
- پورفیری Porphyria درد شدید شکم با معاینهٔ شکم تقریباً طبیعی، به‌علاوهٔ هیپوناترمی و علائم عصبی. تشخیص با یک نمونهٔ ادرار است — و مهم‌ترین اقدام، قطع داروی محرک است.
۳ · پزشکی — کلیه و الکترولیتMedicine — Renal and Electrolytes
۹ از ۹ فاز ۲آسیب کلیه، دیالیز، و اختلالات الکترولیتی که با یک عدد تشخیص داده می‌شوند.
- آسیب حاد کلیه Acute Kidney Injury (AKI) سه پرسش کار را تمام می‌کند: پیش‌کلیوی (pre-renal)، کلیوی (intrinsic) یا پس‌کلیوی (post-renal)؟ آیا اندیکاسیون فوری دیالیز دارد؟ و کدام دارو را همین حالا باید قطع کرد؟
- بیماری مزمن کلیه و اورژانس‌های دیالیز Chronic Kidney Disease and Dialysis Emergencies بیمار دیالیزی که به اورژانس می‌آید، تا خلافش ثابت نشده هیپرکالمی دارد. و چند قاعدهٔ ساده دربارهٔ فیستول و کاتتر که اگر رعایت نشوند، دسترسی حیاتی بیمار را از بین می‌برند.
- عفونت دستگاه ادراری Urinary Tract Infection بزرگ‌ترین خطر این تشخیص، بیش از حد گذاشتنش است — به‌ویژه در سالمند. و خطرناک‌ترین شکلش، پیلونفریت انسدادی (پیونفروز) است که آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی درمانش نمی‌کند.
- هیپرکالمی تهدیدکنندهٔ حیات Life-threatening Hyperkalaemia سه کار، به همین ترتیب: قلب را محافظت کن، پتاسیم را به داخل سلول بران، پتاسیم را از بدن خارج کن. به‌علاوه: چرا ECG مهم‌تر از خودِ عدد است.
- هیپوکالمی Hypokalaemia دو نکته که بیشترین تفاوت را می‌سازند: بدون اصلاح منیزیم، پتاسیم بالا نمی‌رود؛ و سرعت تزریق از راه محیطی سقف دارد — تجاوز از آن، ایست قلبی می‌دهد.
- هیپوناترمی Hyponatraemia دو پرسش تعیین‌کننده: آیا علامت‌دار است؟ و چقدر سریع ایجاد شده؟ در هیپوناترمی حاد علامت‌دار، سالین هیپرتونیک نجات‌بخش است — و در مزمن، اصلاح سریع می‌تواند آسیب دائمی مغزی بدهد.
- هیپرناترمی Hypernatraemia تقریباً همیشه یعنی کمبود آب (water deficit)، نه زیادی نمک — و تقریباً همیشه در بیماری که نمی‌تواند خودش آب بخورد. اصلاح سریع در مزمن، ادم مغزی می‌دهد.
- اختلالات کلسیم و منیزیم Calcium and Magnesium Disorders هیپرکلسمی بدخیمی با مایع درمان می‌شود نه با دیورتیک؛ هیپوکلسمی علامت‌دار با کلسیم وریدی؛ و منیزیم، الکترولیتی است که اگر اصلاح نشود، پتاسیم و کلسیم هم اصلاح نمی‌شوند.
- رابدومیولیز Rhabdomyolysis سه پرسش کار را تمام می‌کند: پیش‌کلیوی (pre-renal)، کلیوی (intrinsic) یا پس‌کلیوی (post-renal)؟ آیا اندیکاسیون فوری دیالیز دارد؟ و کدام دارو را همین حالا باید قطع کرد؟
۳ · پزشکی — خون و انتقال خونMedicine — Haematology & Transfusion
۷ از ۷ فاز ۲اختلالات انعقادی، ضدانعقادها و انتقال خون.
- اختلالات خونریزی‌دهنده: ارزیابی Bleeding Disorders: Assessment الگوی خونریزی، تشخیص را می‌دهد: پوست و مخاط یعنی پلاکت، مفصل و عضله یعنی فاکتور. و در خونریزی فعال، فیبرینوژن مهم‌تر از INR است.
- اختلالات خونریزی‌دهنده: درمان Bleeding Disorders: Treatment اول فشار و کنترل موضعی، بعد فرآورده. ترانگزامیک اسید ارزان و زودهنگام مؤثر است؛ پلاسمای تازه در بیمار بدون خونریزی تقریباً هیچ‌وقت لازم نیست.
- بیمار تحت درمان ضدانعقاد Patients on Anticoagulants سه سؤال: کدام دارو، آخرین دوز کی، و کلیه چطور است؟ پاسخ این سه، تمام تصمیم را می‌سازد — چون DOAC آنتی‌دوت اختصاصی دارد و INR آن را نمی‌سنجد.
- مروری بر انتقال خون Blood Transfusion Overview شایع‌ترین علت مرگ ناشی از انتقال خون، خطای هویتی است — نه واکنش ایمنی. و در بیمار پایدار، محدودتر بهتر از آزادانه‌تر است: آستانهٔ ۷۰ g/L.
- انتقال خون ماسیو Massive Blood Transfusion منبع را ببند — هیچ فرآورده‌ای جای جراح را نمی‌گیرد. و سه قاتل خاموش را فراموش نکن: هیپوترمی، اسیدوز، و هیپوکلسمی.
- واکنش‌های انتقال خون Transfusion Reactions قطع کن، نگاه کن، هویت را دوباره چک کن. تب و درد کمر در دقایق اول یعنی همولیز تا خلاف آن ثابت شود — و تفکیک TACO از TRALI تمام درمان را عوض می‌کند.
- بیماری سلول داسی Sickle-cell Disease درد را باور کن و ظرف ۳۰ دقیقه مسکن بده. و در هر بیمار داسی با تنگی نفس یا درد قفسهٔ سینه، به سندرم قفسهٔ سینهٔ حاد فکر کن — علت اصلی مرگ این بیماران.
۴ · توکسیکولوژیToxicology
۱۱ از ۱۱ فاز ۲بانک کامل در بخش توکسیکولوژی سایت است.
- رویکرد به بیمار مسموم و توکسیدروم‌ها Approach to the Poisoned Patient and Toxidromes در بیشتر مسمومیت‌ها، درمان حمایتی خوب بیش از هر آنتی‌دوتی جان نجات می‌دهد. توکسیدروم را بشناس، علل برگشت‌پذیر را رد کن، و با مرکز سموم تماس بگیر.
- استامینوفن (پاراستامول) Paracetamol شایع‌ترین مسمومیت عمدی و یکی از معدود مسمومیت‌هایی با آنتی‌دوت واقعاً مؤثر — به‌شرطی که به‌موقع شروع شود. نوموگرام، رژیم NAC، و معیارهای ارجاع به مرکز پیوند.
- ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای Tricyclic Antidepressants QRS پهن یعنی ساعت در حال شمارش است. بی‌کربنات سدیم زود و با دوز کافی، پرهیز از فنی‌توئین، و اینکه چرا aVR مهم‌ترین لید این مسمومیت است.
- بتابلوکر و بلوکر کانال کلسیم Beta-blockers and Calcium Channel Blockers برادی‌کاردی و افت فشاری که به آتروپین نمی‌خندد. نردبان درمان تا انسولین با دوز بالا و ECMO، و تفاوت‌های پروپرانولول و سوتالول که مدیریت را عوض می‌کند.
- ارگانوفسفره Organophosphates بیمار در ترشحات خودش خفه می‌شود. آتروپین با دوز دوبرابرشونده تا خشک شدن ریه، پرالیدوکسیم پیش از پیر شدن آنزیم، و محافظت از خودِ تیم درمان.
- منوکسید کربن Carbon Monoxide پالس‌اکسیمتر دروغ می‌گوید و بیمار «آنفلوانزا» دارد. تشخیص با کو-اکسی‌متری، درمان با اکسیژن پرجریان، و معیارهای واقعی ارجاع برای اکسیژن هایپرباریک.
- اوپیوئیدها Opioids آنچه می‌کُشد دپرسیون تنفسی است، نه کاهش هوشیاری. هدف نالوکسان بیدار کردن بیمار نیست — برگرداندن تنفس کافی است.
- سالیسیلات Salicylates گاز خون، تشخیص را فریاد می‌زند: آلکالوز تنفسی و اسیدوز متابولیک با هم. لوله‌گذاری در این بیمار کشنده است مگر با تهویهٔ پرتعداد. آستانهٔ دیالیز را پایین بگیر.
- الکل‌های سمی Toxic Alcohols الکل مادر بی‌خطر است؛ متابولیتش می‌کُشد. پس درمان یعنی متوقف کردن متابولیسم و برداشتن سم — و هر دو باید پیش از رسیدن جواب آزمایش شروع شوند.
- دیگوکسین Digoxin پتاسیم، شاخص پیش‌آگهی است، نه فقط یک الکترولیت. و در هیپرکالمی ناشی از دیگوکسین، کلسیم وریدی را نده — آنتی‌دوت Fab بده.
- لیتیوم Lithium سطح سرمی با شدت بالینی نمی‌خواند. آنچه تصمیم را می‌سازد نوروتوکسیسیتی است. و برخلاف بیشتر مسمومیت‌ها، لیتیوم می‌تواند آسیب عصبی دائمی بگذارد.
۵ · بیماری‌های عفونیInfectious Diseases
۱۲ از ۱۲ فاز ۲از سپسیس نوتروپنیک تا بیمار تب‌دار بازگشته از سفر.
- سپسیس و شوک سپتیک Sepsis and Septic Shock سپسیس یک تشخیص نیست، یک مسابقه با ساعت است. اینجا: شناسایی زودهنگام، بستهٔ یک ساعت اول، انتخاب وازوپرسور، و اینکه کِی احیای مایع را متوقف کنیم.
- سپسیس نوتروپنیک Neutropenic Sepsis یک قاعدهٔ ساده: بیمار تحت شیمی‌درمانی با تب = آنتی‌بیوتیک ظرف یک ساعت، پیش از جواب شمارش. منتظر نماندن، تنها چیزی است که مرگ‌ومیر را کم می‌کند.
- مننژیت و انسفالیت Meningitis and Encephalitis یک قاعده همه‌چیز را تعیین می‌کند: آنتی‌بیوتیک را برای پانکچر یا CT عقب نینداز. و در هر بیمار با تب و اختلال هوشیاری، آسیکلوویر را هم در نظر بگیر — انسفالیت هرپسی بدون درمان، فاجعه است.
- عفونت‌های نکروزان بافت نرم، سلولیت و آبسه Necrotising Soft Tissue Infections, Cellulitis and Abscess فاسئیت نکروزان یک تشخیص بالینی و جراحی است، نه رادیولوژیک. درد نامتناسب با معاینه، مهم‌ترین نشانهٔ زودرس است — و تأخیر در اتاق عمل، تنها عامل قابل اصلاحِ مرگ است.
- اندوکاردیت عفونی Infective Endocarditis تشخیصی که با «تب بدون منبع» شروع می‌شود و با سه ست کشت خون پیش از آنتی‌بیوتیک زنده می‌ماند. در مصرف‌کنندهٔ تزریقی مواد، تا رد نشده مطرح است.
- بیمار تب‌دار بازگشته از سفر The Returning Traveller with Fever یک قاعده بر همه حاکم است: تب پس از سفر به منطقهٔ اندمیک = مالاریا تا خلافش ثابت نشده. و یک اسمیر منفی کافی نیست.
- مواجههٔ شغلی و پروفیلاکسی پس از تماس Occupational Exposure and PEP ساعت از لحظهٔ تماس شروع می‌شود. شست‌وشوی فوری، ارزیابی خطر، و — اگر اندیکاسیون دارد — شروع PEP ظرف ساعت‌ها، نه روزها.
- عفونت دستگاه ادراری Urinary Tract Infection بزرگ‌ترین خطر این تشخیص، بیش از حد گذاشتنش است — به‌ویژه در سالمند. و خطرناک‌ترین شکلش، پیلونفریت انسدادی (پیونفروز) است که آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی درمانش نمی‌کند.
- پنومونی Pneumonia امتیاز شدت تصمیم محل درمان را می‌گیرد، نه تصمیم آنتی‌بیوتیک. و دو چیزی که بیش از انتخاب دارو اهمیت دارند: سرعت تجویز، و تشخیص اینکه بیمار سپتیک است.
- بیمار سرکوب‌ایمنی و پیوندی The Immunocompromised and Transplant Patient سه قاعده: تظاهر خفیف‌تر و خطر بیشتر است · فهرست افتراقی شامل عفونت‌های فرصت‌طلب می‌شود · و در بیمار آسپلنیک، سپسیس می‌تواند ظرف ساعاتی کشنده باشد.
- اسهال عفونی و گاستروانتریت Infectious Diarrhoea and Gastroenteritis بیشتر موارد خودمحدودشونده‌اند و درمانشان مایع است، نه آنتی‌بیوتیک. خطر در تشخیص‌های جراحی پنهان، کلستریدیوئید دیفیسیل، و سندرم اورمیک-همولیتیک است.
- کنترل عفونت و ایزولاسیون در اورژانس Infection Control and Isolation in the ED تصمیم ایزولاسیون در تریاژ گرفته می‌شود، نه پس از تشخیص. و سه نوع احتیاط انتقال با سه تجهیز متفاوت — که اگر اشتباه انتخاب شوند، محافظت نمی‌کنند.
۶ · اورژانس‌های محیطیEnvironmental Emergencies
۷ از ۷ فاز ۲دما، غرق‌شدگی، ارتفاع و گزیدگی.
- هیپوترمی Hypothermia تا گرم نشده، مرده نیست. در هیپوترمی، احیا را طولانی ادامه بده و به ECMO فکر کن. و بیمار را خیلی آرام جابه‌جا کن — یک تکان می‌تواند VF بدهد.
- گرمازدگی و بیماری‌های گرمایی Heat Illness and Heatstroke خنک‌سازی، درمان است — و زمان، اندام است. هدف: زیر ۳۹ درجه ظرف ۳۰ دقیقه. و گرمازدگی را با عفونت اشتباه نگیر؛ ضدتب در اینجا بی‌فایده است.
- غرق‌شدگی Drowning مشکل، هیپوکسی است — نه آب در ریه. پس برخلاف ایست قلبی معمول، احیا را با پنج تنفس نجات شروع کن. و «غرق‌شدگی ثانویه» یک افسانه است؛ ولی پایش ۶ ساعته واقعی است.
- سوختگی حرارتی و شیمیایی Thermal and Chemical Burns راه هوایی و آسیب استنشاقی، پیش از محاسبهٔ مایع. سوختگی یک آسیب تکاملی است — راه هوایی که الان باز است، ممکن است یک ساعت دیگر نباشد.
- آسیب الکتریکی و صاعقه Electrical and Lightning Injury زخم پوستی کوچک، تخریب عمقی عظیم. و در صاعقه، قانون تریاژ معکوس می‌شود: کسانی که نفس نمی‌کشند، اول احیا می‌شوند — چون بیشترشان برمی‌گردند.
- گزش مار و عقرب Snake and Scorpion Envenomation اندام را بی‌حرکت کن، تورنیکه نبند، و آزمایش انعقاد را تکرار کن. تصمیم تجویز پادزهر، بالینی و آزمایشگاهی است — نه بر پایهٔ دیدن مار.
- بیماری ارتفاع و غواصی Altitude and Diving Illness در ارتفاع، پایین آوردن درمان است. در غواصی، اکسیژن ۱۰۰٪ و تماس با اتاق فشار — و هیچ غواصی که پس از صعود علامت‌دار شده، «فقط خسته» نیست.
۷ · بی‌دردی و بیهوشیAnalgesia and Anaesthesia
۷ از ۷ فاز ۲کنترل درد، آرام‌سازی و راه هوایی.
- ارزیابی و کنترل درد در اورژانس Pain Assessment and Management in the ED کم‌درمانی درد (oligoanalgesia)، شایع‌ترین خطای درمانی اورژانس است — و نابرابر توزیع می‌شود. مسکن را زود، چندوجهی، و بر پایهٔ گفتهٔ بیمار بده.
- آرام‌سازی و بی‌دردی پروسیجرال Procedural Sedation and Analgesia آرام‌سازی، یک پیوستار است — نه یک سطح. بیمار می‌تواند عمیق‌تر از آنچه قصد داشتی برود، پس تیمی که آرام‌سازی می‌کند باید بتواند راه هوایی را نجات دهد.
- بی‌حسی موضعی و بلوک‌های عصبی Local Anaesthesia and Nerve Blocks دوز حداکثر را بر حسب میلی‌گرم بر کیلوگرم حساب کن، نه بر حسب میلی‌لیتر. و پیش از هر تزریق، آسپیره کن — تزریق داخل عروقی، راه اصلی رسیدن به مسمومیت سیستمیک است.
- مسمومیت با بی‌حس‌کنندهٔ موضعی Local Anaesthetic Systemic Toxicity امولسیون چربی، آنتی‌دوت است — و باید همان لحظه در دسترس باشد. احیا را بسیار طولانی ادامه بده؛ ایست قلبی ناشی از بوپیواکائین می‌تواند ساعت‌ها طول بکشد.
- مدیریت پایهٔ راه هوایی Basic Airway Management تهویه با بگ-ماسک، نجات‌دهنده‌ترین مهارت راه هوایی است — نه لوله‌گذاری. و وقتی کار نمی‌کند، پاسخ معمولاً دو دست، دو نفر، و وضعیت درست است.
- لوله‌گذاری سریع در بیمار بدحال RSI in the Physiologically Difficult Airway در بیمار بدحال، راه هوایی «سخت» معمولاً از نظر آناتومی سخت نیست — از نظر فیزیولوژی سخت است. این ماژول دربارهٔ همان بیمار است: کسی که ممکن است از خودِ لوله‌گذاری بمیرد.
- راه هوایی دشوار و راه هوایی جراحی The Difficult Airway and Surgical Airway شکست را بلند اعلام کن. بیماران از ناتوانی در لوله‌گذاری نمی‌میرند؛ از ناتوانی در اکسیژن‌رسانی و از تلاش مکرر به‌جای حرکت به گام بعد می‌میرند.
۸ · ترومای شدیدMajor Trauma
۹ از ۹ فاز ۲از ارزیابی اولیه تا پروتکل خونریزی ماسیو.
- ارزیابی اولیه و احیای بیمار ترومایی Primary Survey and Trauma Resuscitation خونریزی فاجعه‌بار پیش از راه هوایی. در تروما، بیمار معمولاً از خونریزی می‌میرد — و وظیفهٔ اصلی اورژانس، رساندن سریع بیمار به کسی که منبع را می‌بندد است.
- خونریزی ماسیو و پروتکل انتقال خون Massive Haemorrhage Protocol منبع را ببند — هیچ فرآورده‌ای جای جراح را نمی‌گیرد. و سه قاتل خاموش را فراموش نکن: هیپوترمی، اسیدوز، و هیپوکلسمی.
- ترومای سر Head Injury آسیب اولیه را نمی‌توانی برگردانی؛ آسیب ثانویه را می‌توانی پیشگیری کنی. هیپوکسی و هیپوتانسیون، بیشتر از خود ضربه مغز را از بین می‌برند.
- ترومای ستون فقرات و نخاع Spinal Trauma بی‌حرکت‌سازی، خودش عارضه دارد — امروز هدف «محدودیت حرکت ستون فقرات» است، نه بستن بیمار به تخته. و شوک نوروژنیک را با شوک هموراژیک اشتباه نگیر.
- ترومای قفسهٔ سینه Chest Trauma شش کُشندهٔ فوری که در ارزیابی اولیه پیدا می‌شوند — و همه با وسایل کنار تخت درمان می‌شوند، نه در اتاق عمل. در سالمند، شکستگی دنده را دست‌کم نگیر.
- ترومای شکم و لگن Abdominal and Pelvic Trauma شکم، جایی است که خون پنهان می‌شود. در شکستگی لگن، لگن‌بند ظرف ثانیه‌ها — روی تروکانترها، نه روی تاج ایلیاک. و معاینهٔ شکم در بیمار بیهوش یا مست، بی‌ارزش است.
- سوختگی شدید Major Burns راه هوایی و آسیب استنشاقی، پیش از محاسبهٔ مایع. سوختگی یک آسیب تکاملی است — راه هوایی که الان باز است، ممکن است یک ساعت دیگر نباشد.
- توراکوتومی احیایی Resuscitative Thoracotomy آخرین اقدام، در بیماری که بدون آن قطعاً می‌میرد. بهترین نتیجه در زخم نافذ قلب با تامپوناد؛ در ایست ترومایی بسته، تقریباً بی‌فایده. انتخاب بیمار، همه‌چیز است.
- تروما در بارداری Trauma in Pregnancy بهترین کار برای جنین، احیای مادر است. رحم را به چپ جابه‌جا کن، تصویربرداری لازم را بگیر، و در ایست قلبی مادر، سزارین پری‌مورتم ظرف ۴ دقیقه.
۹ · زخم، شکستگی و ارتوپدیWounds, Fractures and Orthopaedics
۶ از ۶ فاز ۲آسیب‌های اندام و مدیریت زخم.
- ارزیابی و بستن زخم Wound Assessment and Closure شست‌وشوی کافی و معاینهٔ عملکردی، مهم‌تر از نوع بخیه است. و دو چیزی که بیش از همه از قلم می‌افتند: جسم خارجی و آسیب تاندون یا عصب.
- اصول شکستگی و دررفتگی Principles of Fractures and Dislocations وضعیت نوروواسکولار را پیش و پس از هر دستکاری ثبت کن. و سه چیزی که واقعاً فوری‌اند: شکستگی باز، دررفتگی، و اندام بدون پرفیوژن.
- سندرم کمپارتمان Compartment Syndrome تشخیص بالینی است و ساعت می‌شمارد. نبض سالم، آن را رد نمی‌کند — و وقتی «6 Ps» کامل شد، اندام از دست رفته است. دو نشانهٔ زودرس: pain out of proportion و درد با passive stretch.
- آرتریت سپتیک Septic Arthritis هر مفصل حاد، داغ و دردناک تا خلاف آن ثابت نشود سپتیک است. غضروف ظرف روزها تخریب می‌شود. آسپیراسیون پیش از آنتی‌بیوتیک — مگر بیمار سپتیک باشد.
- آسیب‌های دست Hand Injuries دست، عملکرد است — نه فقط آناتومی. یک آسیب به‌ظاهر کوچک می‌تواند شغل کسی را از بین ببرد. چهار اورژانس واقعی دست را بشناس و بقیه را درست معاینه و ارجاع کن.
- شکستگی لگن در سالمند Hip Fracture in the Older Patient این یک بیماری سیستمیک است، نه یک شکستگی. مرگ‌ومیر یک‌سالهٔ آن قابل‌توجه است. سه مداخله‌ای که پیامد را عوض می‌کنند: بلوک منطقه‌ای، جراحی زودهنگام، و مراقبت مشترک با طب سالمندی.
۱۰ · جراحیSurgery
۸ از ۸ فاز ۲شکم حاد و اورژانس‌های جراحی.
- شکم حاد The Acute Abdomen چهار تشخیصی که نباید از دست بروند: AAA پاره‌شده، حاملگی خارج رحمی، ایسکمی مزانتر، و سوراخ‌شدگی. و در سالمند، تابلو همیشه فریبنده است.
- انسداد روده Bowel Obstruction خطر، انسداد نیست — strangulation است. و دو چیزی که در اورژانس فراموش می‌شوند: معاینهٔ همهٔ فتق‌ها و احیای جدی مایع، چون این بیماران لیترها مایع در لومن روده از دست داده‌اند.
- آپاندیسیت Appendicitis تشخیص بالینی است و در گروه‌های خاص فریبنده. CRP و WBC طبیعی آن را رد نمی‌کنند، و خطرناک‌ترین بیماران آن‌هایی‌اند که تابلوی کلاسیک ندارند: سالمند، باردار، کودک کوچک، و بیمار سرکوب‌شدهٔ ایمنی.
- پانکراتیت حاد Acute Pancreatitis مایع در ساعات اول، و تغذیهٔ خوراکی زودهنگام. آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه و «استراحت روده» هر دو کنار گذاشته شده‌اند. و CT زودهنگام، معمولاً تصمیم را عوض نمی‌کند.
- ایسکمی مزانتر Mesenteric Ischaemia درد شدید با معاینهٔ شکم تقریباً طبیعی — در سالمندی با فیبریلاسیون دهلیزی. لاکتات طبیعی تشخیص را رد نمی‌کند، و وقتی پریتونیت پیدا شد، روده مرده است.
- آنوریسم آئورت شکمی Abdominal Aortic Aneurysm هر سالمند با درد شکم یا کمر و افت فشار، AAA پاره‌شده است تا خلاف آن ثابت شود. سونوگرافی کنار تخت ۳۰ ثانیه وقت می‌گیرد — و بیمار ناپایدار به CT نمی‌رود، به اتاق عمل می‌رود.
- احتباس ادراری و سنگ کلیه Urinary Retention and Renal Colic دو اورژانس واقعی: کلیهٔ منسد و عفونی، و احتباس با آسیب کلیه. و در بیمار بالای ۵۰ سال، «کولیک کلیوی» تا سونوگرافی آئورت انجام نشده، تشخیص قطعی نیست.
- تورشن بیضه Testicular Torsion درد حاد بیضه، تورشن است تا خلاف آن ثابت شود — و ساعت می‌شمارد. سونوگرافی نباید جراحی را عقب بیندازد؛ در شک بالینی قوی، مستقیم به اتاق عمل.
۱۱ · چشمOphthalmology
۴ از ۴ فاز ۲چشم قرمز، کاهش بینایی و تروما.
- چشم قرمز حاد The Acute Red Eye سه سؤال، اکثر تشخیص‌ها را جدا می‌کند: بینایی افت کرده؟ درد واقعی هست؟ مردمک چطور است؟ و دو پرچم قرمز: لنز تماسی و درگیری نوک بینی.
- کاهش ناگهانی بینایی Sudden Visual Loss دو تشخیصی که ساعت می‌شمارند: آرتریت سلول ژانت و انسداد شریان مرکزی شبکیه. و هر کاهش گذرای بینایی، یک TIA چشمی است تا خلاف آن ثابت شود.
- گلوکوم حاد زاویه‌بسته Acute Angle-closure Glaucoma سردرد و استفراغ با یک چشم قرمز و مردمک نیمه‌گشاد. به‌راحتی با میگرن یا شکم حاد اشتباه می‌شود — و هر ساعت تأخیر، بینایی بیشتری از دست می‌رود.
- تروما و سوختگی شیمیایی چشم Ocular Trauma and Chemical Burns در سوختگی شیمیایی، شست‌وشو پیش از هر چیز — حتی پیش از سنجش دید. و در پارگی کرهٔ چشم، هیچ‌چیز را فشار نده: محافظ سخت بگذار و دست نگه دار.
۱۲ · گوش و حلق و بینیEar, Nose and Throat
۴ از ۴ فاز ۲راه هوایی فوقانی و اورژانس‌های ENT.
- خونریزی بینی Epistaxis فشار درست، نیمی از درمان است — و اکثر بیماران آن را اشتباه انجام می‌دهند. قسمت نرم بینی، ۱۰ تا ۱۵ دقیقه بی‌وقفه، با سر رو به جلو.
- آبسهٔ پری‌تونسیلار و اپی‌گلوتیت Peritonsillar Abscess and Epiglottitis در اپی‌گلوتیت، دستکاری ممنوع — بیمار را آرام نگه دار و راه هوایی را در اتاق عمل بگیر. و در هر گلودرد با تریسموس یا صدای «سیب‌زمینی داغ»، به آبسه فکر کن.
- جسم خارجی گوش، بینی و حلق Foreign Bodies in Ear, Nose and Throat باتری سکه‌ای، یک اورژانس است — در مری، ظرف دو ساعت می‌سوزاند. و در بینی، همین باتری ظرف ساعت‌ها سپتوم را سوراخ می‌کند. بقیهٔ اجسام، معمولاً وقت دارند.
- ماستوئیدیت و اوتیت Mastoiditis and Otitis گوش بیرون‌زده با تورم و تندرنس پشت گوش = ماستوئیدیت تا خلاف آن ثابت شود. و در دیابتی یا سرکوب‌شدهٔ ایمنی، اوتیت خارجی می‌تواند به استئومیلیت قاعدهٔ جمجمه برسد.
۱۳ · زنان و زایمانObstetrics and Gynaecology
۶ از ۶ فاز ۲اورژانس‌های بارداری و خونریزی زنان.
- بارداری نابه‌جا و خونریزی سه‌ماههٔ اول Ectopic Pregnancy and Early Pregnancy Bleeding در هر زن در سن باروری با درد شکم یا سنکوپ، تست بارداری. بارداری نابه‌جا می‌تواند با هر تابلویی بیاید — و یک beta-hCG پایین، آن را رد نمی‌کند.
- پره‌اکلامپسی و اکلامپسی Pre-eclampsia and Eclampsia منیزیم سولفات برای تشنج، لابتالول یا نیفدیپین برای فشار — و زایمان، تنها درمان قطعی. و تا شش هفته پس از زایمان، این تشخیص همچنان روی میز است.
- خونریزی پس از زایمان Postpartum Haemorrhage چهار T: Tone، Trauma، Tissue، Thrombin — و در ۷۰٪ موارد، Tone است. ماساژ رحم و اوتروتونیک فوراً، ترانگزامیک اسید ظرف سه ساعت، و فیبرینوژن بالای ۲.
- زایمان اورژانسی در بخش Emergency Delivery in the ED اکثر زایمان‌ها خودشان اتفاق می‌افتند — کار تو کمک کردن است، نه بیرون کشیدن. و سه اورژانس واقعی را بشناس: پرولاپس بند ناف، شانهٔ گیرکرده، و بریچ.
- ایست قلبی در بارداری Maternal Cardiac Arrest جابه‌جایی رحم به چپ، و سزارین پری‌مورتم ظرف چهار دقیقه. تخلیهٔ رحم برای نجات مادر انجام می‌شود — و بسیاری از مادران فقط پس از آن ROSC می‌گیرند.
- بیماری التهابی لگن و تورشن تخمدان Pelvic Inflammatory Disease and Ovarian Torsion در PID، آستانهٔ درمان پایین است — ناباروری قیمت تأخیر است. و در تورشن تخمدان، جریان داپلر طبیعی، تشخیص را رد نمی‌کند.
۱۴ · روان‌پزشکیPsychiatry
۶ از ۶ فاز ۲ارزیابی خطر، بیمار آشفته و ملاحظات قانونی.
- ارزیابی پس از خودآسیبی Assessment After Self-harm مقیاس‌های امتیازی خطر، تصمیم‌گیری را نباید هدایت کنند. آنچه ارزش دارد، ارزیابی روانی-اجتماعی کامل است — و اینکه بیمار با چه احساسی اورژانس را ترک می‌کند.
- ارزیابی خطر خودکشی Suicide Risk Assessment خطر خودکشی قابل پیش‌بینی نیست — ولی قابل کاهش است. هدف ارزیابی، رتبه‌بندی خطر نیست؛ شناسایی نیازهای قابل‌تغییر است.
- بیمار آشفته یا پرخاشگر The Agitated or Aggressive Patient آشفتگی یک علامت است، نه یک تشخیص. اول هیپوکسی، هیپوگلیسمی و دلیریوم را رد کن — و بدان که آرام‌سازی کلامی، مؤثرترین ابزار است.
- آرام‌سازی دارویی اضطراری Rapid Tranquillisation یک پروسیجر پرخطر است، نه راهی برای ساکت کردن بیمار. هدف، بیمار آرام و قابل ارزیابی است — نه بیهوش. و پس از تجویز، پایش مثل آرام‌سازی پروسیجرال.
- سندرم ترک الکل و مواد Alcohol and Substance Withdrawal ترک الکل و بنزودیازپین می‌کُشند؛ ترک اوپیوئید معمولاً نه. و تیامین را پیش از گلوکز و با دوز کافی بده — نه یک آمپول تشریفاتی.
- ملاحظات قانونی و بستری اجباری Mental Health Law and Detention ظرفیت، تصمیم‌محور است — نه بیمار‌محور. و دو چارچوب جدا وجود دارد: یکی برای درمان بیماری جسمی در فرد بدون ظرفیت، و یکی برای بیماری روانی.
۱۵ · اورژانس‌های اطفالPaediatric Emergencies
۹ از ۹ فاز ۲کودک بدحال، با فیزیولوژی و دوزهای خودش.
- شناخت کودک بدحال Recognising the Sick Child کودک تا آخرین لحظه جبران می‌کند و بعد ناگهان فرو می‌ریزد. افت فشار، علامت بسیار دیررس است — و «این مثل همیشه نیست» از زبان والدین، یکی از قوی‌ترین نشانه‌هاست.
- احیای پایه و پیشرفتهٔ کودک Paediatric Basic and Advanced Life Support ایست قلبی کودک، تقریباً همیشه منشأ تنفسی دارد. پس احیا با پنج تنفس نجات شروع می‌شود، و اکسیژناسیون و تهویه، محور همه‌چیزند.
- احیای نوزاد Newborn Life Support تهویه، همه‌چیز است. اکثر نوزادانی که نیاز به کمک دارند، فقط به باز شدن ریه احتیاج دارند — و در نوزاد ترم، با هوا شروع می‌کنیم، نه اکسیژن ۱۰۰٪.
- سپسیس در کودک Paediatric Sepsis آنتی‌بیوتیک ظرف یک ساعت، و بولوس ۱۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم با ارزیابی مجدد. و دو تله: دست‌کم گرفتن شوک جبران‌شده، و مایع بیش از حد در کودکی که نیاز به اینوتروپ دارد.
- برونشیولیت و کروپ Bronchiolitis and Croup در برونشیولیت، تقریباً هیچ دارویی کار نمی‌کند — مراقبت حمایتی همه‌چیز است. و در کروپ، دگزامتازون برای همه، حتی موارد خفیف.
- آنافیلاکسی در کودک Paediatric Anaphylaxis آدرنالین عضلانی در ران، فوراً — و بدون تردید. رقت ۱:۱۰۰۰ (نه ۱:۱۰۰۰۰)، و هیچ منع مطلقی وجود ندارد. آنتی‌هیستامین و استروئید، درمان آنافیلاکسی نیستند.
- تشنج تب‌دار و وضعیت صرعی کودک Febrile Convulsion and Paediatric Status Epilepticus تشنج تب‌دار ساده، خوش‌خیم است — ولی تب، علتش را توضیح نمی‌دهد. و در وضعیت صرعی، قند خون و دو دوز بنزودیازپین، سپس خط دوم — بدون تأخیر.
- دهیدراتاسیون و DKA کودک Paediatric Dehydration and DKA در دهیدراتاسیون، خوراکی بر وریدی ارجح است. و در DKA کودک، ادم مغزی علت اصلی مرگ است — پس مایع آهسته، بدون بولوس انسولین، و پایش عصبی ساعتی.
- کودک‌آزاری: شناسایی و اقدام Safeguarding: Recognition and Escalation وظیفهٔ تو تشخیص آزار نیست — شناسایی نگرانی و گزارش آن است. و یک قاعدهٔ ساده که جان نجات می‌دهد: کبودی در کودکی که هنوز متحرک نشده، تا خلاف آن ثابت نشود مشکوک است.
۱۶ · مراقبت ویژه — تنفس و راه هواییCritical Care — Respiratory Support
۶ از ۶ فاز ۳حمایت تنفسی فراتر از اورژانس: از تنظیم ونتیلاتور تا جداسازی.
- تهویهٔ مکانیکی: اصول و حالت‌ها Mechanical Ventilation: Principles and Modes ونتیلاتور، ریه را درمان نمی‌کند — فقط وقت می‌خرد، و می‌تواند آسیب بزند. چهار عددی که باید بشناسی: حجم جاری بر وزن ایده‌آل، plateau pressure، driving pressure، و PEEP.
- ARDS و تهویهٔ محافظ ریه ARDS and Lung-protective Ventilation تنها مداخلاتی که مرگ‌ومیر را کم کرده‌اند: حجم جاری پایین، prone positioning، و پرهیز از مایع اضافی. بقیه، حمایتی‌اند.
- وضعیت دمر و درمان‌های نجات در هیپوکسی مقاوم Prone Positioning and Rescue Therapies prone، تنها «درمان نجات»ی است که مرگ‌ومیر را کاهش داده. بقیه — نیتریک اکساید، recruitment تهاجمی — عدد را بهتر می‌کنند، نه پیامد را.
- جداسازی از ونتیلاتور Weaning from Mechanical Ventilation ارزیابی روزانه، مهم‌تر از پروتکل weaning است. و دو تصمیم جداگانه: آیا می‌تواند نفس بکشد؟ و آیا می‌تواند راه هوایی‌اش را محافظت کند؟
- تراکئوستومی و مراقبت از آن Tracheostomy and Its Care تفاوت بین تراکئوستومی و لارنژکتومی، تفاوت بین زندگی و مرگ است. در تراکئوستومی، راه هوایی فوقانی ممکن است باز باشد — در لارنژکتومی، هرگز.
- اکسیژناسیون غشایی خارج‌بدنی Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) ECMO درمان نیست — یک پل است. و مهم‌ترین سؤال پیش از شروع آن، این است: پل به کجا؟ اگر پاسخی نیست، ECMO فقط مرگ را طولانی می‌کند.
۱۷ · مراقبت ویژه — همودینامیک و نارسایی ارگانCritical Care — Haemodynamics and Organ Failure
۵ از ۵ فاز ۳پایش پیشرفته و حمایت از ارگان‌های نارسا.
- پایش همودینامیک پیشرفته Advanced Haemodynamic Monitoring فشار خون، پرفیوژن نیست. و CVP، پاسخ‌دهی به مایع را پیش‌بینی نمی‌کند — یکی از سرسخت‌ترین باورهای غلط مراقبت ویژه.
- درمان جایگزین کلیه در بخش ویژه Renal Replacement Therapy in the ICU زمان شروع، مهم‌تر از نوع روش است — و شواهد می‌گویند شروع زودهنگام در بیمار بدون اندیکاسیون فوری، سودی ندارد. صبر کن، ولی نه تا فاجعه.
- نارسایی حاد کبد در بخش ویژه Acute Liver Failure in the ICU تماس زودهنگام با مرکز پیوند، مهم‌ترین تصمیم است. و دو قاتل: ادم مغزی و عفونت. قند را ساعتی بسنج — هیپوگلیسمی شایع و کشنده است.
- تغذیه در بیمار بدحال Nutrition in the Critically Ill انترال زودهنگام، نه پرکالری. در روزهای اول، کالری کامل سودی ندارد و ممکن است زیان‌آور باشد — ولی پروتئین کافی مهم است. و سندرم تغذیهٔ مجدد را بگرد.
- انعقاد و ترومبوپروفیلاکسی در بخش ویژه Coagulation and Thromboprophylaxis in the ICU ترومبوپروفیلاکسی برای همه، مگر منع واقعی. و دو اشتباه رایج: اصلاح عددها به‌جای درمان خونریزی، و فراموش کردن HIT در بیماری که پلاکتش می‌افتد.
۱۸ · مراقبت ویژه — عصبی و آرام‌سازیCritical Care — Neurocritical Care and Sedation
۴ از ۴ فاز ۳مغز بیمار بدحال، و آنچه با آرام‌سازی بر سرش می‌آید.
- آرام‌سازی، بی‌دردی و دلیریوم در بخش ویژه Sedation, Analgesia and Delirium in the ICU درد را اول درمان کن، سپس آرام‌سازی سبک. و دلیریوم را فعالانه بسنج — چون نوع هایپواکتیو آن شایع‌تر، خطرناک‌تر، و تقریباً همیشه از قلم می‌افتد.
- پایش عصبی و فشار داخل جمجمه Neuromonitoring and Intracranial Pressure آنچه اهمیت دارد، فشار پرفیوژن مغز است — نه فقط عدد ICP. و در بیمار بدحال با هوشیاری نامتناسب، تشنج غیرتشنجی را فراموش نکن.
- ضعف اکتسابی بخش ویژه ICU-acquired Weakness شایع، ناتوان‌کننده، و تا حد زیادی قابل‌پیشگیری. و مؤثرترین درمان، دارو نیست: کاهش آرام‌بخش و تحرک زودهنگام.
- مرگ مغزی و اهدای عضو Brain Death and Organ Donation تشخیص مرگ مغزی، یک فرایند دقیق با پیش‌شرط‌های سخت‌گیرانه است — و جدا کردن اعلام مرگ از گفت‌وگوی اهدا (decoupling)، هم اخلاقی‌تر است و هم نتیجهٔ بهتری دارد.
۱۹ · مراقبت ویژه — سیستم و پیامدCritical Care — Systems and Outcomes
۴ از ۴ فاز ۳آنچه بیرون از تخت بیمار، پیامد را تعیین می‌کند.
- انتقال بیمار بدحال Transfer of the Critically Ill Patient بیشتر حوادث انتقال، از آماده‌سازی ناکافی می‌آیند — نه از بیماری بیمار. پیش از حرکت، بیمار را تثبیت کن و اکسیژن را حساب کن، نه حدس بزن.
- عفونت‌های بیمارستانی و مدیریت مصرف آنتی‌بیوتیک Healthcare-associated Infection and Antimicrobial Stewardship عفونت بیمارستانی، عارضهٔ درمان است — نه بیماری بیمار. بیشترشان قابل پیشگیری‌اند، و کلید کار bundle و حذف خط و لولهٔ غیرضروری است.
- سندرم پس از مراقبت ویژه و پیگیری Post-intensive Care Syndrome and Follow-up زنده ماندن، پایان کار نیست. بخش بزرگی از بازماندگان ICU، ماه‌ها و سال‌ها با ضعف، اختلال شناختی و آسیب روانی زندگی می‌کنند — و پیشگیری از آن در خودِ ICU شروع می‌شود.
- ویزیت خانواده و ارتباط در بخش ویژه Family Communication in the ICU ارتباط، یک مهارت بالینی است — نه یک ویژگی شخصیتی. در ICU، بیشتر شکایت‌ها و بیشتر رنج خانواده، از ارتباط بد می‌آید، نه از درمان بد.
۲۰ · ترالی اورژانسEmergency Trolley
۵ از ۵ فاز ۱داروها و تجهیزات، با دوز و نکتهٔ عملی.
- داروهای احیا Resuscitation Drugs هر دارویی که در ترالی احیا هست، با دوز، مسیر و نکتهٔ عملی‌اش. دوزها بزرگسال‌اند؛ پیش از تزریق با پروتکل مرکز خود تطبیق بده.
- داروهای پرکاربرد اورژانس Common Emergency Drugs داروهایی که در یک شیفت معمولی اورژانس بارها تجویز می‌شوند، با دوز، مسیر و نکتهٔ عملی. دوزها را با فارماکوپهٔ مرکز خود تطبیق بده.
- انفوزیون‌های وازواکتیو — محاسبه و تیتراسیون Vasoactive Infusions: Calculation and Titration واحد را اشتباه نگیر. بیشتر خطاهای کشندهٔ انفوزیون، نه از انتخاب داروی غلط، بلکه از میکروگرم به‌جای میلی‌گرم و بر دقیقه به‌جای بر کیلوگرم در دقیقه می‌آیند.
- داروهای اطفال — جدول وزنی Paediatric Drug Doses by Weight وزن را حدس نزن — وزن کن، یا از نوار استفاده کن. و پیش از تزریق، محاسبه را یک نفر دیگر مستقل چک کند. همهٔ دوزها بر حسب کیلوگرم و با سقف دوز بزرگسال.
- آنتی‌دوت‌ها — فهرست و موجودی Antidote Stock List یک آنتی‌دوت که در قفسهٔ انبار مرکزی است، آنتی‌دوت نیست. آنچه اهمیت دارد، زمان تا تزریق است — پس فهرست را به سه گروه تقسیم کن: کنار تخت، در داروخانه، و قابل تهیه.
۲۱ · پزشکی بحران و حوادث انبوهDisaster and Conflict Medicine
۹ از ۹ فاز ۲اصول بالینی مواجهه با حوادث انبوه، آسیب انفجاری، عوامل شیمیایی و بحران بیمارستانی.
- تریاژ در حوادث انبوه Major Incident Triage در حادثهٔ انبوه، هدف از «بهترین کار برای این بیمار» به «بیشترین خیر برای بیشترین تعداد» تغییر می‌کند. این تغییر ذهنی، سخت‌ترین بخش کار است.
- آسیب انفجاری و زخم نافذ Blast Injury and Penetrating Trauma انفجار چهار مکانیسم آسیب هم‌زمان ایجاد می‌کند و بیمار اغلب از همهٔ آن‌ها رنج می‌برد. اولویت اول خونریزی فاجعه‌بار است، و خطرناک‌ترین آسیب پنهان، ریهٔ انفجاری است که ساعت‌ها بعد خودش را نشان می‌دهد.
- مواجههٔ شیمیایی و گندزدایی Chemical Exposure and Decontamination سه اصل همه‌چیز را تعیین می‌کند: ایمنی تیم، گندزدایی پیش از درمان، و تشخیص سندرمی به‌جای شناسایی مادهٔ دقیق. درمان بر پایهٔ توکسیدروم شروع می‌شود، نه بر پایهٔ نام ماده.
- مدیریت بیمارستان در بحران Hospital Management in Crisis وقتی نیاز از منابع بیشتر می‌شود، تصمیم‌ها از بالینی به سیستمی تغییر می‌کنند. ساختار فرماندهی، چهار S، و قاعده‌ای که باید از پیش توافق شده باشد: چه کسی تصمیم تخصیص منابع کمیاب را می‌گیرد.
- کنترل خونریزی تاکتیکی Tactical Haemorrhage Control خونریزی اندام، شایع‌ترین علت مرگ قابل‌پیشگیری در حادثه است. تورنیکه را محکم ببند، زمان را رویش بنویس، و تا اتاق عمل بازش نکن.
- سوختگی انبوه Mass Burn Casualties در حادثهٔ انبوه، راه هوایی تصمیم اول است و تریاژ، تصمیم دوم. بیماران با سوختگی بسیار وسیع که منابع محدود است، ممکن است تسکینی مدیریت شوند — و این باید از پیش تصمیم‌گیری شده باشد، نه در لحظه.
- سندرم له‌شدگی و آوار Crush Syndrome and Entrapment خطر، لحظهٔ رها شدن است — نه لحظهٔ له شدن. پیش از برداشتن آوار، رگ بگیر و سرم شروع کن؛ وگرنه بیمار در همان دقیقه با هیپرکالمی می‌میرد.
- مواجههٔ پرتوی Radiation Exposure بیمار آلوده، خطری برای تیم ندارد که به‌اندازهٔ تأخیر در درمان تروما مهم باشد. اول جان را نجات بده، بعد آلودگی‌زدایی. و سرعت افت لنفوسیت، بهترین دزیمتر بالینی است.
- سلامت روان در بحران — بیمار و کادر درمان Psychological First Aid for Patients and Staff Psychological First Aid یعنی امنیت، آرام‌سازی و ارتباط — نه گرفتن شرح حال از تروما. و «debriefing» تک‌جلسه‌ای اجباری (CISD) نه‌تنها مفید نیست، بلکه می‌تواند زیان‌آور باشد.
چیزی با این عبارت پیدا نشد.