◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- استریدور، تریسموس، یا ناتوانی در بلع بزاق — پرچم‌های قرمز راه هوایی.
- در شک به اپی‌گلوتیت، بیمار را معاینه نکن و دراز نکن — آرام نگه دار.
- اکسیژن، و تیم راه هوایی (بیهوشی و ENT) را فوراً خبر کن.
- آنتی‌بیوتیک وریدی و دگزامتازون طبق پروتکل.
- آبسهٔ پری‌تونسیلار: تخلیه (آسپیراسیون یا برش) درمان قطعی است.
- کف دهان سفت و زبان بالا آمده — آنژین لودویگ.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- استریدور، صدای خفه، یا ناتوانی در بلع بزاق (آب دهان ریزش).
- وضعیت سه‌پایه (tripod) یا نشستن رو به جلو.
- اضطراب و بی‌قراری — نشانهٔ انسداد در حال پیشرفت.
- تریسموس — نشانهٔ آبسه، و خطر راه هوایی دشوار.
- تورم و سفتی کف دهان با بالا آمدن زبان — آنژین لودویگ.
- سفتی گردن و درد با حرکت گردن در کودک — آبسهٔ رتروفارنژیال.
اصل حاکم
راه هوایی، پیش از تشخیص
در هر عفونت گردن و حلق، اولین سؤال این است: آیا راه هوایی در خطر است؟
پرچم‌های قرمز راه هوایی:
- استریدور
- ناتوانی در بلع بزاق (ریزش آب دهان)
- صدای خفه یا تغییریافته
- وضعیت سه‌پایه (tripod) یا نشستن رو به جلو با گردن کشیده
- اضطراب و بی‌قراری — علامت هشدار انسداد در حال پیشرفت
- تریسموس
اگر این‌ها هستند، سه کار و نه بیشتر
۱. بیمار را آرام و در وضعیت راحت خودش نگه دار — دراز نکن، معاینه نکن، تحریک نکن
۲. اکسیژن (در حد تحمل بیمار)
۳. تیم راه هوایی را فوراً خبر کن — بیهوشی و ENT، با آمادگی برای راه هوایی جراحی
هر کار دیگری — خون‌گیری، کانول، رادیوگرافی — می‌تواند صبر کند، و در کودک می‌تواند کشنده باشد.
اپی‌گلوتیت
تابلو
| کودک | بزرگسال | |
|---|---|---|
| سیر | ساعت‌ها — سریع | روزها — کندتر |
| علائم | تب بالا، ریزش آب دهان، صدای خفه، استریدور، وضعیت سه‌پایه، بی‌قراری | گلودرد شدید، دیسفاژی، درد نامتناسب با معاینه، صدای خفه |
| حلق | معاینه نکن | اغلب تقریباً طبیعی |
| شیوع امروز | نادر (واکسن Hib) | شایع‌تر از کودکان |
در بزرگسال، سرنخ کلیدی: ناهماهنگی
گلودرد بسیار شدید با معاینهٔ حلق تقریباً طبیعی.
و درد شدید با لمس غضروف تیروئید از بیرون.
در این بیماران، لارنگوسکوپی انعطاف‌پذیر با احتیاط (توسط ENT) تشخیص را می‌دهد.
رادیوگرافی جانبی گردن — جایگاه محدود
علامت thumbprint ممکن است دیده شود، ولی:
- حساسیت کافی ندارد
- و فرستادن بیمار با راه هوایی ناپایدار به رادیولوژی، خطرناک است
در بیمار با پرچم قرمز، تصویربرداری را فراموش کن و تیم راه هوایی را خبر کن.
مدیریت
در کودک
- هیچ دستکاری — نه چوب زبان، نه خون‌گیری، نه کانول، نه دراز کشاندن
- بگذار در آغوش والد و در وضعیت راحت خودش بماند
- اکسیژن به شکلی که تحمل کند (حتی نزدیک صورت نگه داشتن)
- اتاق عمل — القای بیهوشی استنشاقی با حفظ تنفس خودبه‌خودی، توسط باتجربه‌ترین فرد، با ENT آماده برای راه هوایی جراحی
- آنتی‌بیوتیک وریدی پس از ایمن شدن راه هوایی
- کشت خون
در بزرگسال
- پایش دقیق در محیطی که راه هوایی قابل مدیریت است
- آنتی‌بیوتیک وریدی (پوشش‌دهندهٔ Haemophilus و استرپتوکوک، طبق پروتکل محلی)
- دگزامتازون — رایج، اگرچه شواهد قطعی محدود است
- اکسیژن
- آستانهٔ پایین برای راه هوایی قطعی
- ENT و بیهوشی را درگیر کن — حتی اگر الان پایدار است
آبسهٔ پری‌تونسیلار (quinsy)
تشخیص
سه‌گانهٔ بالینی
۱. تریسموس — ناتوانی در باز کردن کامل دهان
۲. صدای «سیب‌زمینی داغ» (hot potato voice)
۳. انحراف زبان کوچک (uvula) به سمت مقابل و برجستگی یک‌طرفهٔ کام نرم
به‌علاوه: گلودرد شدید یک‌طرفه · درد ارجاعی به گوش · تب · دیسفاژی و ریزش آب دهان · لنفادنوپاتی گردنی
تریسموس، خط فاصل است
در تونسیلیت ساده، بیمار دهانش را کامل باز می‌کند.
تریسموس یعنی عفونت از کپسول لوزه فراتر رفته و عضلهٔ پتریگوئید را درگیر کرده — یعنی آبسه یا عفونت فضای عمقی.
مدیریت
تخلیه، درمان قطعی است
آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی اغلب کافی نیست.
- آسپیراسیون سوزنی یا برش و تخلیه — پس از بی‌حسی موضعی، توسط فرد باتجربه یا ENT
- آنتی‌بیوتیک وریدی
- دگزامتازون — به کاهش درد و تورم کمک می‌کند
- مسکن کافی و مایع وریدی (بیمار نمی‌تواند ببلعد)
- ارجاع ENT
پیش از تخلیه، آناتومی را بشناس
شریان کاروتید داخلی در فاصلهٔ نزدیکی (خلفی-جانبی) قرار دارد.
سوزن باید عمق محدود داشته باشد (با گارد یا بریدن غلاف سوزن) و در جهت درست.
در تردید، به ENT بسپار.
به مونونوکلئوز فکر کن
گلودرد شدید با لوزه‌های بزرگ در نوجوان: مونونوکلئوز عفونی.
- آموکسی‌سیلین و آمپی‌سیلین نده — راش گسترده می‌دهد
- به بزرگی طحال توجه کن و از ورزش‌های تماسی منع کن
- و در موارد شدید با انسداد راه هوایی، استروئید مطرح می‌شود
سایر عفونت‌های فضای عمقی گردن
آنژین لودویگ
راه هوایی دشوار قابل‌پیش‌بینی
سلولیت پیشروندهٔ دوطرفهٔ فضاهای ساب‌مندیبولار، ساب‌لینگوال و ساب‌منتال — اغلب از دندان مولر پایین.
یافته‌ها:
- کف دهان سفت و بالا آمده (woody)
- زبان به بالا و عقب رانده شده
- تورم سفت دوطرفهٔ زیر فک
- ریزش آب دهان، تریسموس، صدای خفه
- تب و توکسیسیته
راه هوایی به‌سرعت بسته می‌شود — و لوله‌گذاری از راه دهان اغلب غیرممکن است.
اقدام: تیم بیهوشی و ENT · آمادگی برای راه هوایی جراحی · آنتی‌بیوتیک وریدی وسیع‌الطیف · دگزامتازون · CT پس از ایمن شدن راه هوایی · تخلیهٔ جراحی
آبسهٔ رتروفارنژیال
در کودک کوچک
تب، گلودرد، دیسفاژی، سفتی گردن، و امتناع از حرکت دادن گردن — به‌راحتی با مننژیت اشتباه می‌شود.
گاهی با تورم خلف حلق یا استریدور.
تشخیص: CT با کنتراست.
خطرها: انسداد راه هوایی · گسترش به مدیاستن (mediastinitis) · پارگی و آسپیراسیون
درمان: آنتی‌بیوتیک وریدی و تخلیهٔ جراحی.
آبسهٔ پارافارنژیال و سندرم Lemierre
سندرم Lemierre
پس از گلودرد در نوجوان یا جوان: ترومبوفلبیت چرکی ورید ژوگولار داخلی با آمبولی سپتیک ریوی.
عامل معمول: Fusobacterium necrophorum.
به آن فکر کن در: گلودرد اخیر + تب بالا و لرز + درد و تورم یک‌طرفهٔ گردن + ارتشاح‌های ریوی متعدد.
تشخیص: CT با کنتراست گردن و قفسهٔ سینه · کشت خون.
درمان: آنتی‌بیوتیک وریدی طولانی و مراقبت حمایتی. سپسیس.
تفکیک گلودرد خطرناک از ساده
در هر گلودرد، این چهار را بپرس و ببین
۱. می‌تواند بزاقش را ببلعد؟ — ریزش آب دهان، یک پرچم قرمز است
۲. دهانش را کامل باز می‌کند؟ — تریسموس = آبسه یا عفونت عمقی
۳. صدایش عوض شده؟ — صدای خفه = درگیری فراتر از حلق
۴. درد با شدت معاینه می‌خواند؟ — ناهماهنگی = اپی‌گلوتیت یا عفونت عمقی
و همیشه: استریدور، وضعیت بدن، و سطح اضطراب بیمار.
و در بیمار سرکوب‌شدهٔ ایمنی یا دیابتی
عفونت‌های گردن سریع‌تر پیشرفت می‌کنند و تابلو می‌تواند خفیف‌تر باشد.
آستانهٔ CT و مشاورهٔ ENT را پایین بگیر.
مرتبط: راه هوایی دشوار و جراحی · مدیریت پایهٔ راه هوایی · آنافیلاکسی
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- ENT UK — Acute airway and neck infection guidance — ENT UK (2023)
- Sore throat (acute): antimicrobial prescribing (NG84) — NICE (2018)
- Difficult Airway Society guidelines for management of unanticipated difficult intubation — Difficult Airway Society (2015)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در شک به اپی‌گلوتیت، چرا نباید دهان بیمار را با چوب زبان معاینه کرد؟
۲. صدای «سیب‌زمینی داغ» (hot potato voice) و تریسموس در گلودرد به چه چیزی اشاره دارد؟
۳. در بزرگسالان، تابلوی اپی‌گلوتیت چه تفاوتی با کودکان دارد؟
۴. آنژین لودویگ (Ludwig's angina) چیست و چرا خطرناک است؟
۵. در کودک با تب، گلودرد، سفتی گردن و درد با حرکت گردن، چه تشخیصی مطرح است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.