◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- امتیاز احتمال (ولز) را پیش از هر آزمایشی حساب کن.
- محیط ساق هر دو پا را ۱۰ سانتی‌متر زیر توبروزیتهٔ تیبیا اندازه بگیر.
- دنبال علائم آمبولی ریه بگرد — تنگی نفس، درد پلورتیک، تاکی‌کاردی.
- اگر پا سیانوتیک، متورم شدید و دردناک است: فلگمازیا — اورژانس عروق.
- اگر سونوگرافی فوری ممکن نیست، دوز اول ضدانعقاد را بده.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- پای سیانوتیک یا رنگ‌پریدهٔ شدیداً متورم با درد شدید — فلگمازیا.
- نبض محیطی غایب یا نشانهٔ ایسکمی اندام.
- تنگی نفس یا درد قفسهٔ سینهٔ همراه — به آمبولی ریه فکر کن.
- ترومبوز گسترده در بیمار بدون عامل خطر — دنبال بدخیمی بگرد.
- ترومبوز اندام فوقانی با تورم صورت و گردن — سندرم ورید اجوف فوقانی.
مسیر تشخیص: ترتیب مهم است
قاعدهٔ حاکم
اول احتمال پیش‌آزمون، بعد آزمایش. D-dimer فرستادن پیش از ارزیابی احتمال، شایع‌ترین خطای این مسیر است و به بستری و تصویربرداری غیرضروری ختم می‌شود.
امتیاز ولز برای DVT
عوامل مثبت (هر کدام یک امتیاز):
سرطان فعال · فلج یا بی‌حرکتی اندام تحتانی · بستری بیش از ۳ روز یا جراحی بزرگ طی ۱۲ هفته · حساسیت موضعی در مسیر سیستم وریدی عمقی · تورم کل اندام · اختلاف محیط ساق بیش از ۳ سانتی‌متر · ادم گوده‌گذار یک‌طرفه · وریدهای سطحی جانبی (غیرواریسی) · سابقهٔ قبلی DVT.
منهای ۲ امتیاز اگر تشخیص جایگزینی به‌اندازهٔ DVT محتمل است.
| امتیاز | گروه | مسیر |
|---|---|---|
| ۲ یا بیشتر | محتمل | سونوگرافی (D-dimer به‌تنهایی کافی نیست) |
| ۱ یا کمتر | نامحتمل | D-dimer؛ اگر منفی → رد شد. اگر مثبت → سونوگرافی |
چرا D-dimer در گروه محتمل بی‌فایده است
D-dimer حساسیت بالا و اختصاصیت پایین دارد. در بیماری با احتمال پیش‌آزمون بالا، حتی نتیجهٔ منفی احتمال پس‌آزمون را به‌اندازهٔ کافی پایین نمی‌آورد. همان منطقی که در آمبولی ریه هم حاکم است.
و D-dimer در این موارد کاذب مثبت است: سن بالا، بارداری، عفونت، بدخیمی، تروما، جراحی اخیر، بستری.
سونوگرافی
سونوگرافی فشاری دوطرفه (proximal compression ultrasound) استاندارد است. ورید در زیر فشار پروب جمع نشود = ترومبوز.
اگر سونوگرافی اولیه منفی ولی احتمال بالاست، تکرار آن طی ۶ تا ۸ روز یا سونوگرافی کامل اندام توصیه می‌شود.
اگر سونوگرافی فوری در دسترس نیست
در بیمار با احتمال بالا، دوز اول ضدانعقاد را بده و سونوگرافی را در اولین فرصت (معمولاً ظرف ۲۴ ساعت) ترتیب بده. تأخیر در ضدانعقاد، خطر آمبولی ریه را بالا می‌برد.
تشخیص‌های افتراقی
سلولیت · کیست بیکر پاره‌شده · پارگی عضلانی و هماتوم · نارسایی وریدی مزمن · لنفادم · سندرم پس از ترومبوز · آرتریت · نارسایی قلب (معمولاً دوطرفه).
نکته: سلولیت و DVT می‌توانند هم‌زمان باشند و یکی دیگری را پنهان کند.
درمان
| جزء | نکته |
|---|---|
| ضدانعقاد | DOAC انتخاب اول در بیشتر بیماران؛ طبق پروتکل محلی |
| وارفارین | در سندرم آنتی‌فسفولیپید و برخی موقعیت‌های خاص |
| هپارین با وزن مولکولی پایین | در بارداری، بدخیمی فعال (بسته به نوع)، نارسایی شدید کلیه |
| مدت درمان | حداقل ۳ ماه؛ در ترومبوز بدون علت یا عامل خطر پایدار، طولانی‌تر |
| جوراب فشاری | برای علائم؛ شواهد پیشگیری از سندرم پس از ترومبوز ضعیف است |
درمان سرپایی برای بیمار پایدار، بدون نارسایی کلیه شدید، بدون خطر خونریزی بالا، و با امکان پیگیری، استاندارد است.
چه کسی بستری می‌شود؟
ترومبوز گستردهٔ ایلیوفمورال · آمبولی ریه همراه · خطر خونریزی بالا · نارسایی شدید کلیه · درد غیرقابل کنترل · نبودِ امکان پیگیری یا حمایت اجتماعی · بارداری (معمولاً با مشورت).
دو چیزی که نباید از دست بروند
فلگمازیا — اورژانس عروق
ترومبوز گستردهٔ ایلیوفمورال که آن‌قدر شدید است که جریان شریانی را هم مختل می‌کند.
فلگمازیا آلبا دولنس: پای سفید، شدیداً متورم و دردناک. فلگمازیا سروآ دولنس: پای سیانوتیک، مرحلهٔ پیشرفته‌تر، خطر گانگرن وریدی و شوک.
اقدام: ضدانعقاد فوری · بالا بردن اندام · احیای حجمی · تماس فوری با جراحی عروق برای بررسی ترومبولیز کاتتری یا ترومبکتومی.
ترومبوز بدون علت = پرچم بدخیمی
DVT بدون عامل خطر مشخص، می‌تواند نخستین تظاهر سرطان باشد.
رویکرد توصیه‌شده: شرح حال و معاینهٔ کامل + آزمایش‌های پایه + غربالگری‌های متناسب با سن (مثلاً سینه، روده بزرگ، پروستات). تصویربرداری گستردهٔ روتین توصیه نمی‌شود.
تست ترومبوفیلی را در اورژانس نفرست — در فاز حاد و زیر ضدانعقاد، نتیجه گمراه‌کننده است و تصمیم فعلی را عوض نمی‌کند.
موقعیت‌های خاص
| وضعیت | نکته |
|---|---|
| بارداری | D-dimer بی‌فایده است؛ مستقیم سونوگرافی. درمان با هپارین با وزن مولکولی پایین؛ DOAC ممنوع |
| ترومبوز اندام فوقانی | اغلب مرتبط با کاتتر یا سندرم خروجی قفسهٔ سینه؛ اگر تورم صورت و گردن هست، به سندرم ورید اجوف فوقانی فکر کن |
| ترومبوز وریدی سطحی | اگر طولش بیش از ۵ سانتی‌متر است یا به محل اتصال نزدیک است، ضدانعقاد در نظر بگیر — بی‌خطر نیست |
| ترومبوز زیر زانو (دیستال) | گزینه‌ها: ضدانعقاد، یا سونوگرافی سریالی؛ بسته به علائم و عوامل خطر |
پیش از ترخیص
- دوز، مدت و نحوهٔ مصرف ضدانعقاد را مکتوب بده.
- علائم خونریزی و علائم آمبولی ریه را توضیح بده.
- پیگیری مشخص: کی، کجا، با چه کسی.
- عامل خطر قابل اصلاح را مطرح کن: بی‌حرکتی، داروی هورمونی، سفر طولانی، چاقی.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing (NG158) — NICE (2020)
- 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism — European Society of Cardiology (2019)
- American Society of Hematology guidelines for management of venous thromboembolism — Blood Advances (2020)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE NG158 — Venous thromboembolic diseases
- Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis, NEJM
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Venous Thromboembolism
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار با امتیاز ولز «محتمل» برای DVT و D-dimer منفی. اقدام درست چیست؟
۲. بیمار با پای شدیداً متورم، سیانوتیک و دردناک با نبض ضعیف. تشخیص و اقدام؟
۳. در بیمار بدون عامل خطر مشخص که DVT گسترده پیدا کرده، چه نکته‌ای مهم است؟
۴. در بیمار با شک به DVT که سونوگرافی اولیه منفی است ولی احتمال بالینی بالاست، اقدام درست چیست؟
۵. در DVT اندام فوقانی مرتبط با کاتتر، رویکرد درست چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.