◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- از در که وارد شدی، نگاه کن: ظاهر، کار تنفسی، رنگ — پیش از دست زدن.
- تعداد تنفس و ضربان را خودت بشمار و با محدودهٔ سنی مقایسه کن.
- افت فشار، علامت بسیار دیررس است — به آن تکیه نکن.
- قند خون در هر کودک بدحال.
- راش غیرمحوشونده (non-blanching) — تا رد نشدن، مننگوکوکسمی.
- نگرانی والدین را جدی بگیر — «این مثل همیشه نیست».
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- بی‌حالی غیرمعمول، عدم پاسخ به والدین، یا گریهٔ ضعیف و نالان.
- گرانتینگ (grunting)، تنفس تکلیفی شدید، یا تنفس آهسته در کودک بدحال.
- پوست مرمری، اندام سرد، یا پر شدن مویرگی بیش از ۳ ثانیه.
- راش غیرمحوشونده.
- برادی‌کاردی — نشانهٔ پیش از ایست.
- والدین می‌گویند «این مثل همیشه نیست».
اصل حاکم
کودک جبران می‌کند تا لحظه‌ای که دیگر نمی‌کند
کودک ذخیرهٔ فیزیولوژیک بالایی دارد و با تاکی‌کاردی و انقباض شدید عروق محیطی، فشار مرکزی را حفظ می‌کند.
نتیجه: فشار خون تا مراحل بسیار دیر طبیعی می‌ماند — و وقتی افت کرد، کودک در آستانهٔ ایست است.
به فشار خون تکیه نکن.
مثلث ارزیابی کودک
چند ثانیه، از فاصله، پیش از دست زدن
۱. ظاهر (Appearance)
- تون عضلانی — شل یا طبیعی؟
- تعامل — به اطراف توجه می‌کند؟ به والد واکنش دارد؟
- آرام‌شدنی بودن — با آغوش والد آرام می‌شود؟
- نگاه — خیره، بی‌حال، یا متمرکز؟
- گریه و صدا — قوی، یا ضعیف و نالان؟
۲. کار تنفسی (Work of Breathing)
- صداهای غیرطبیعی: گرانتینگ، استریدور، ویز
- وضعیت بدن: سه‌پایه، گردن کشیده، امتناع از دراز کشیدن
- تورفتگی (recession): بین‌دنده‌ای، زیر دنده‌ای، جناغی
- پره‌زدن بینی · سر تکان دادن در شیرخوار
۳. گردش خون پوستی (Circulation to Skin)
- رنگ‌پریدگی · مرمری بودن (mottling) · سیانوز
این ارزیابی، سطح فوریت را تعیین می‌کند
کودکی که هر سه ضلع غیرطبیعی دارد، در نارسایی قلبی-تنفسی است و نیازمند مداخلهٔ فوری.
کودکی که هر سه طبیعی است، احتمالاً پایدار است — صرف‌نظر از عدد تب.
ارزیابی ساختارمند
A — راه هوایی
باز؟ صدای غیرطبیعی؟ استریدور؟ ترشح؟
کودک آرام با دیسترس تنفسی قبلی
اگر کودکی که تا الان تقلا می‌کرد ناگهان آرام شد، ممکن است خسته شده باشد — نه بهتر.
خستگی، پیش از ایست می‌آید.
B — تنفس
| متغیر | نکته |
|---|---|
| تعداد تنفس | خودت بشمار، یک دقیقه کامل · با محدودهٔ سنی مقایسه کن |
| کار تنفسی | تورفتگی، پره‌زدن، گرانتینگ، سر تکان دادن |
| SpO₂ | و نیاز به اکسیژن |
| سمع | ورود هوا — سینهٔ ساکت، نشانهٔ بدحالی شدید است |
گرانتینگ
بستن نسبی گلوت در بازدم، برای ایجاد PEEP داخلی.
نشانهٔ بیماری قابل‌توجه — ریوی یا سیستمیک (سپسیس، اسیدوز متابولیک).
هرگز نادیده‌اش نگیر.
تنفس آهسته یا نامنظم در کودک بدحال
علامت پیش از ایست — نه آرامش.
C — گردش خون
| متغیر | نکته |
|---|---|
| ضربان قلب | خودت بشمار · با سن مقایسه کن |
| پر شدن مویرگی | مرکزی (جناغ) و محیطی · بیش از ۳ ثانیه، غیرطبیعی |
| دمای اندام | و خط سرما روی اندام |
| نبض محیطی و مرکزی | تفاوت قدرتشان |
| برون‌ده ادراری | تعداد پوشک خیس را از والد بپرس |
| فشار خون | علامت دیررس |
برادی‌کاردی = هیپوکسی تا خلاف آن ثابت شود
و یک علامت پیش از ایست.
پاسخ: اکسیژن و تهویه — نه فقط دارو.
D — وضعیت عصبی
- AVPU یا GCS کودکان
- تون عضلانی
- مردمک
- قند خون — در هر کودک بدحال
- وضعیت بدن: اوپیستوتونوس، دکورتیکه، دسربره
در شیرخوار، فونتانل را لمس کن
برجسته → افزایش فشار داخل جمجمه
فرورفته → کم‌آبی
E — برهنه کردن و محیط
- کامل برهنه کن و راش را بگرد — به‌ویژه غیرمحوشونده
- دما
- علائم آسیب و الگوهای مشکوک
- و بلافاصله بپوشان — کودک سریع سرد می‌شود
راش غیرمحوشونده
با آزمون لیوان شیشه‌ای بررسی کن.
در کودک تب‌دار، بیماری مننگوکوکی تا خلاف آن ثابت نشود → آنتی‌بیوتیک فوری، بدون انتظار برای آزمایش.
و توجه: راش می‌تواند در ابتدا محوشونده و ماکولار باشد — کودک را دوباره معاینه کن.
علائم حیاتی طبیعی به تفکیک سن
| سن | ضربان | تنفس | سیستولی |
|---|---|---|---|
| زیر ۱ سال | ۱۱۰–۱۶۰ | ۳۰–۴۰ | ۷۰–۹۰ |
| ۱ تا ۲ سال | ۱۰۰–۱۵۰ | ۲۵–۳۵ | ۸۰–۹۵ |
| ۲ تا ۵ سال | ۹۵–۱۴۰ | ۲۵–۳۰ | ۸۰–۱۰۰ |
| ۵ تا ۱۲ سال | ۸۰–۱۲۰ | ۲۰–۲۵ | ۹۰–۱۱۰ |
| بالای ۱۲ سال | ۶۰–۱۰۰ | ۱۵–۲۰ | ۱۰۰–۱۲۰ |
حداقل فشار سیستولی قابل‌قبول (۱ تا ۱۰ سال): ۷۰ + (۲ × سن)
عدد را در زمینه بخوان
ضربان ۱۶۰ در شیرخوار طبیعی است و در نوجوان، اورژانس.
و تب، ضربان و تنفس را بالا می‌برد — پس پس از کاهش تب دوباره بسنج.
نگرانی والدین
«این مثل همیشه نیست»
این جمله از زبان والدین، یکی از قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده‌های بیماری جدی در کودک است.
والدین کودک خودشان را بهتر از هر ابزاری می‌شناسند.
جدی بگیر، و در پرونده بنویس.
و این سؤال‌ها را بپرس
- چقدر خورده و نوشیده؟
- چند پوشک خیس در ۲۴ ساعت؟ (شاخص عملی برون‌ده ادراری)
- رفتارش چطور بوده؟ بازی می‌کند؟
- خواب‌آلودگی غیرمعمول؟
- چه چیزی شما را نگران کرد؟
- و چه چیزی تا حالا داده‌اید؟ (دارو، تب‌بر)
سیستم چراغ راهنما (traffic light)
برای کودک زیر ۵ سال با تب
قرمز (خطر بالا):
- رنگ‌پریده، مرمری، یا سیانوتیک
- بی‌پاسخ به والد · بیدار نمی‌شود · گریهٔ ضعیف و نالان
- گرانتینگ · تاکی‌پنهٔ شدید · تورفتگی متوسط تا شدید
- کاهش تورگور پوست
- زیر ۳ ماه با تب ۳۸ یا بالاتر
- راش غیرمحوشونده · فونتانل برجسته · سفتی گردن · تشنج · وضعیت صرعی
کهربایی (خطر متوسط):
- رنگ‌پریدگی گزارش‌شده توسط والد
- کاهش فعالیت · واکنش کمتر از معمول
- پره‌زدن بینی · تاکی‌پنه
- خشکی مخاط · کاهش دریافت مایع · کاهش برون‌ده ادراری
- تب بیش از ۵ روز · تورم اندام یا مفصل · لنگش
سبز (خطر پایین): رنگ طبیعی · واکنش طبیعی · لبخند · بیدار یا به‌راحتی بیدارشدنی · پوست و چشم طبیعی · مخاط مرطوب
و دو قاعدهٔ مستقل
۱. شیرخوار زیر ۳ ماه با تب — صرف‌نظر از ظاهر، ارزیابی کامل و آستانهٔ بسیار پایین برای بستری و آنتی‌بیوتیک
۲. کودک بسیار بدحال، ظاهرش را باور کن — نه نمره را
تشخیص‌هایی که نباید از دست بروند
| تشخیص | سرنخ |
|---|---|
| سپسیس | تاکی‌کاردی مداوم، مرمری، بی‌حالی، گرانتینگ |
| بیماری مننگوکوکی | راش غیرمحوشونده، درد اندام، اندام سرد |
| مننژیت | در شیرخوار: بی‌حالی، تغذیهٔ ضعیف، فونتانل برجسته — بدون سفتی گردن |
| انسداد روده و ولولوس | استفراغ صفراوی = اورژانس جراحی تا خلاف آن |
| DKA | تنفس عمیق (Kussmaul)، کم‌آبی، کاهش وزن، پرنوشی |
| بیماری قلبی مادرزادی | شیرخوار با تغذیهٔ ضعیف، تعریق هنگام شیر خوردن، سیانوز |
| آسیب غیرتصادفی | الگوی مشکوک، شرح حال ناسازگار، تأخیر در مراجعه |
| مسمومیت | دسترسی به دارو در خانه · کودک نوپا |
استفراغ صفراوی در شیرخوار
سبز یا زرد تیره = انسداد روده تا خلاف آن ثابت نشود — از جمله ولولوس میدگات، که ظرف ساعت‌ها رودهٔ باریک را نکروزه می‌کند.
اورژانس جراحی اطفال.
خلاصهٔ تصمیم
سه سؤال
۱. آیا کودک الان بدحال است؟ — مثلث ارزیابی و ABCDE
۲. آیا در حال بدتر شدن است؟ — روند، مهم‌تر از یک اندازه‌گیری
۳. آیا والد یا من نگرانیم؟ — نگرانی بالینی، خودش یک یافته است
و ابزار قدرتمند: ارزیابی مجدد
در کودک، معاینهٔ تکراری پس از یک تا دو ساعت (و پس از کاهش تب و دادن مایع)، قوی‌ترین ابزار تصمیم‌گیری است.
روند، از عدد مهم‌تر است.
در ترخیص
توصیهٔ مکتوب، نه شفاهی
والدین باید بدانند چه زمانی برگردند:
- راش جدید، به‌ویژه غیرمحوشونده
- خواب‌آلودگی غیرمعمول یا بیدار نشدن
- تنفس سخت یا تند
- نخوردن و ننوشیدن · پوشک خشک
- استفراغ مداوم — به‌ویژه صفراوی
- تشنج
- دست و پای سرد و رنگ‌پریده
- و اگر نگران شدید، حتی بدون این‌ها
و شمارهٔ تماس و قرار پیگیری مشخص.
مرتبط: سپسیس در کودک · احیای کودک · داروهای اطفال — جدول وزنی
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Fever in under 5s: assessment and initial management (NG143) — NICE (2021)
- European Paediatric Advanced Life Support Guidelines — European Resuscitation Council (2025)
- Sepsis: recognition, diagnosis and early management (NG51) — NICE (2024)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. چرا فشار خون طبیعی در کودک بدحال اطمینان‌بخش نیست؟
۲. «مثلث ارزیابی کودک» (Paediatric Assessment Triangle) شامل چه چیزهایی است؟
۳. «گرانتینگ» (grunting) در شیرخوار چه معنایی دارد؟
۴. برادی‌کاردی در کودک بدحال چه معنایی دارد؟
۵. در کودک با تب، کدام یافتهٔ پوستی یک اورژانس است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.