◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- GCS را خودت بسنج و سه جزء را جداگانه بنویس — نه فقط عدد کل.
- SpO₂ بالای ۹۴٪ و فشار سیستولی بالای ۱۱۰ — دو عدد که مغز را نجات می‌دهند.
- قند خون — هیپوگلیسمی، GCS را پایین می‌آورد.
- مردمک‌ها: اندازه، تقارن، و پاسخ.
- ضدانعقاد؟ — به‌تنهایی اندیکاسیون CT است.
- سر را ۳۰ درجه بالا بیاور و گردن را آزاد نگه دار.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- GCS کمتر از ۱۳ در هر زمان، یا افت ۲ نمره‌ای.
- مردمک گشاد یک‌طرفه و بدون واکنش — فتق.
- برادی‌کاردی با فشار بالا و تنفس نامنظم — رفلکس کوشینگ.
- تشنج پس از ضربه.
- علائم شکستگی قاعدهٔ جمجمه — چشم راکونی، علامت بتل، نشت CSF.
- استفراغ مکرر، یا هر دورهٔ روشن (lucid interval).
چارچوب: اولیه و ثانویه
تمام کار ما، پیشگیری از آسیب ثانویه است
آسیب اولیه در لحظهٔ ضربه رخ داده: پارگی آکسون، کوفتگی، خونریزی. برگشت‌ناپذیر است.
آسیب ثانویه در ساعت‌های بعد رخ می‌دهد و کاملاً قابل پیشگیری است:
هیپوکسی · هیپوتانسیون · هیپرکاپنی · هیپوگلیسمی · تب · تشنج · افزایش ICP · هیپوناترمی
یک دورهٔ هیپوتانسیون یا هیپوکسی، مرگ‌ومیر را به‌شدت بالا می‌برد.
دو عددی که باید محافظت شوند
SpO₂ بالای ۹۴٪ · فشار سیستولی بالای ۱۱۰ mmHg
در بیمار ترومایی با آسیب مغزی، احیای هیپوتانسیو مجاز ممنوع است — مغز به فشار پرفیوژن نیاز دارد.
GCS — درست سنجیدن
| چشم | کلامی | حرکتی | |
|---|---|---|---|
| ۶ | — | — | اطاعت از دستور |
| ۵ | — | جهت‌یافته | موضعی کردن درد |
| ۴ | خودبه‌خود | گیج | کنار کشیدن از درد |
| ۳ | با صدا | کلمات نامربوط | خم شدن غیرطبیعی |
| ۲ | با درد | صداهای نامفهوم | باز شدن غیرطبیعی |
| ۱ | باز نمی‌کند | هیچ | هیچ |
سه جزء را جداگانه بنویس
GCS برابر ۹ می‌تواند E2V2M5 باشد یا E4V1M4 — دو بیمار کاملاً متفاوت.
جزء حرکتی (M) بیشترین ارزش پیش‌آگهی را دارد.
و اگر بیمار لوله‌گذاری شده یا آفازیک است، جزء کلامی را با «T» یا توضیح بنویس، نه عدد ساختگی.
پیش از نسبت دادن GCS پایین به آسیب مغزی
قند، اکسیژن، فشار، الکل، دارو، و هیپوترمی را رد کن.
و هرگز کاهش هوشیاری را به مستی نسبت نده تا آسیب سر رد نشده — این یک علت کلاسیک تشخیص از دست‌رفته است.
الگوهای ضایعه
| ضایعه | سازوکار | تابلو | پیامد |
|---|---|---|---|
| اکسترادورال | پارگی شریان مننژیال میانی · شکستگی تمپورال | دورهٔ روشن سپس افت سریع | با جراحی به‌موقع، عالی |
| ساب‌دورال حاد | پارگی وریدهای پل‌زننده · ضربهٔ پرانرژی | افت سریع، اغلب GCS پایین از ابتدا | بد — آسیب مغزی زمینه‌ای شدید |
| ساب‌دورال مزمن | ضربهٔ جزئی در سالمند یا الکلی | هفته‌ها بعد: گیجی، سردرد، افت عملکرد | معمولاً خوب با تخلیه |
| کوفتگی (contusion) | ضربه و ضدضربه | متغیر؛ می‌تواند بزرگ شود | CT تکراری لازم است |
| آسیب منتشر آکسونی | شتاب-کاهش شتاب چرخشی | کمای عمیق با CT تقریباً طبیعی | بد |
| SAH تروماتیک | شایع‌ترین یافتهٔ CT در تروما | سردرد | معمولاً خوش‌خیم‌تر از SAH آنوریسمی |
ساب‌دورال مزمن در سالمند — تشخیص از دست‌رفته
بیمار سالمند با گیجی تدریجی، افت راه رفتن، یا تغییر شخصیت — و اغلب هیچ شرح حالی از ضربه ندارد.
عوامل خطر: سن، الکل، ضدانعقاد، زمین خوردن مکرر.
در هر سالمند با افت شناختی تازه، CT سر را در نظر بگیر. دلیریوم · زمین خوردن در سالمند.
چه کسی CT لازم دارد
CT ظرف یک ساعت
- GCS کمتر از ۱۳ در هر زمان، یا کمتر از ۱۵ پس از ۲ ساعت از آسیب
- شکستگی باز یا فرورفتهٔ جمجمه
- علائم شکستگی قاعدهٔ جمجمه — چشم راکونی، علامت بتل، هموتیمپانوم، نشت CSF از بینی یا گوش
- تشنج پس از ضربه
- نقص عصبی کانونی
- بیش از یک بار استفراغ
CT ظرف ۸ ساعت
- سن ۶۵ سال یا بیشتر با فراموشی یا کاهش هوشیاری
- اختلال خونریزی‌دهنده یا هر ضدانعقاد — حتی با GCS برابر ۱۵ و بدون هیچ علامتی
- سازوکار پرخطر (تصادف با سرعت بالا، سقوط از بیش از ۱ متر یا ۵ پله، پرتاب شدن)
- بیش از ۳۰ دقیقه فراموشی پیش‌رویدادی
تله: بیمار ضدانعقادی که خوب به‌نظر می‌رسد
این شایع‌ترین دام است. بیمار راه می‌رود، حرف می‌زند، و GCS برابر ۱۵ دارد.
ضدانعقاد به‌تنهایی اندیکاسیون CT است — و در بیماران پرخطر، پایش طولانی‌تر یا CT تکراری هم لازم است، چون خونریزی می‌تواند تأخیری باشد.
و اگر خونریزی پیدا شد، معکوس کردن را فوراً شروع کن — پیش از مشاورهٔ جراحی مغز، نه بعد از آن. بیمار تحت درمان ضدانعقاد.
درمان آسیب مغزی شدید
اهداف فیزیولوژیک
| متغیر | هدف |
|---|---|
| SpO₂ | بالای ۹۴٪ |
| فشار سیستولی | بالای ۱۱۰ (در شوک، خون بده) |
| PaCO₂ | نورموکاپنی، ۴٫۵–۵ kPa |
| قند | طبیعی — هم هیپو و هم هیپرگلیسمی زیان‌آور |
| دما | نورموترمی — تب را فعالانه درمان کن |
| سدیم | طبیعی تا کمی بالا؛ هیپوناترمی ممنوع |
هیپرونتیلاسیون روتین ممنوع
انقباض عروق مغزی، ICP را پایین می‌آورد ولی ایسکمی می‌دهد.
فقط به‌عنوان پل کوتاه‌مدت نجات در فتق قریب‌الوقوع، تا رسیدن به درمان قطعی.
اقدامات کاهش ICP
- سر ۳۰ درجه بالا، گردن در خط وسط و آزاد (کالر تنگ، تخلیهٔ وریدی را مختل می‌کند)
- آرام‌سازی و مسکن کافی — درد و سرفه ICP را بالا می‌برند
- سالین هایپرتونیک یا مانیتول در شواهد فتق
- درمان تشنج — وضعیت صرعی
- تماس فوری با جراحی مغز و اعصاب
جزئیات: افزایش فشار داخل جمجمه.
ترانگزامیک اسید
مطالعهٔ CRASH-3 در آسیب مغزی خفیف تا متوسط سود نشان داد، به شرط تجویز ظرف ۳ ساعت.
۱ گرم IV طی ۱۰ دقیقه، سپس ۱ گرم طی ۸ ساعت.
آنچه انجام نمی‌شود
| اقدام | وضعیت |
|---|---|
| کورتیکواستروئید | ممنوع — مطالعهٔ CRASH مرگ‌ومیر بیشتر نشان داد |
| هیپرونتیلاسیون روتین | ممنوع |
| ضدتشنج پیشگیرانهٔ طولانی‌مدت | نقش محدود؛ با نورولوژی |
| هیپوترمی درمانی روتین | سود اثبات‌نشده |
ترومای خفیف سر و ضربهٔ مغزی (concussion)
مشاوره‌های ترخیص — مکتوب
بیماری که CT طبیعی دارد و ترخیص می‌شود، باید مکتوب بداند چه زمانی برگردد:
- کاهش هوشیاری یا خواب‌آلودگی غیرمعمول
- سردرد شدید و بدتر شونده
- استفراغ مکرر
- گیجی، رفتار عجیب
- تشنج
- ضعف، بی‌حسی، دوبینی، یا اختلال تکلم
- نشت مایع شفاف از بینی یا گوش
و کسی باید ۲۴ ساعت همراهش باشد — اگر تنها زندگی می‌کند، به بستری کوتاه فکر کن.
بازگشت به کار و ورزش
در سندرم پس از ضربه (post-concussion): سردرد، سرگیجه، خستگی، اختلال تمرکز، تحریک‌پذیری و اختلال خواب که می‌تواند هفته‌ها طول بکشد.
بازگشت به ورزش تدریجی و مرحله‌ای است. ضربهٔ دوم پیش از بهبود کامل، می‌تواند فاجعه‌بار باشد (second impact syndrome).
بیمار را به مسیر پیگیری مشخص ارجاع بده، نه فقط «اگر بد شد برگرد».
مرتبط: ارزیابی اولیهٔ تروما · ترومای ستون فقرات
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Head injury: assessment and early management (NG232) — NICE (2023)
- Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th edition — Brain Trauma Foundation (2016)
- CRASH-3: Effects of tranexamic acid on death in patients with traumatic brain injury — The Lancet (2019)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- NICE NG232 — Head injury
- Brain Trauma Foundation Guidelines
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. دو متغیر فیزیولوژیکی که بیشترین اثر را بر پیامد آسیب مغزی تروماتیک دارند کدام‌اند؟
۲. بیمار پس از ضربه بی‌هوش شد، سپس کاملاً هوشیار شد و حالا دوباره دارد افت می‌کند. کلاسیک کدام ضایعه؟
۳. سالمند ۸۲ ساله تحت وارفارین، چند هفته پیش زمین خورده، حالا با گیجی تدریجی و سردرد. محتمل‌ترین تشخیص؟
۴. در آسیب مغزی تروماتیک، هدف PaCO₂ چیست؟
۵. بیمار با GCS برابر ۱۵ که سرش ضربه خورده و آپیکسابان می‌خورد. اندیکاسیون CT دارد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.