◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- علائم حیاتی و پاسخ به احیا — ناپایداری، مسیر را کاملاً عوض می‌کند.
- در بیمار ناپایدار با هماتوشزی، منشأ فوقانی را رد کن.
- معاینهٔ رکتال و آنوسکوپی — علل آنورکتال شایع‌اند و تشخیصشان آسان.
- ضدانعقاد و ضدپلاکت را بررسی و در صورت نیاز معکوس کن.
- درد شکم نامتناسب با معاینه → به ایسکمی مزانتر فکر کن، نه خونریزی ساده.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- بی‌ثباتی همودینامیک یا نیاز به تزریق خون.
- خونریزی ادامه‌دار با وجود احیا.
- درد شکم شدید نامتناسب با معاینه — ایسکمی مزانتر.
- بیمار تحت ضدانعقاد یا با اختلال انعقادی.
- کاهش وزن، تغییر عادات اجابت مزاج، کم‌خونی فقر آهن — بدخیمی.
طبقه‌بندی عملی: پایدار یا ناپایدار
در بیمار ناپایدار با هماتوشزی، منشأ فوقانی را رد کن
خونریزی شدید گوارشی فوقانی می‌تواند با عبور سریع، به‌صورت هماتوشزی ظاهر شود — و درمانش کاملاً متفاوت است.
سرنخ‌ها: اورهٔ نامتناسب بالا نسبت به کراتینین · سابقهٔ زخم یا بیماری کبد · هماتمز همراه. در تردید، آندوسکوپی فوقانی را مقدم کن.
احیا و ارزیابی
- دو راه وریدی بزرگ، گروه و کراس‌مچ، آزمایش‌های پایه.
- راهبرد محدود تزریق — هدف هموگلوبین ۷ (یا ۸ در بیماری قلبی-عروقی).
- بررسی و اصلاح ضدانعقاد و ضدپلاکت.
- معاینهٔ رکتال و آنوسکوپی — بخش قابل توجهی از موارد منشأ آنورکتال دارند و همان‌جا تشخیص داده می‌شوند.
علت‌ها
| شایع | خطرناک یا کم‌شایع‌تر |
|---|---|
| دیورتیکولوز — شایع‌ترین علت خونریزی قابل توجه | ایسکمی مزانتر |
| آنژیودیسپلازی | بدخیمی کولورکتال |
| هموروئید و شقاق | کولیت ایسکمیک |
| بیماری التهابی روده | خونریزی پس از پولیپکتومی |
| کولیت عفونی | زخم رکتال و پروکتیت رادیاسیون |
| فیستول آئورتو-انتریک (در سابقهٔ گرافت آئورت) |
ایسکمی مزانتر — تشخیصی که پشت خونریزی پنهان می‌شود
سرنخ‌ها: درد شکم شدید و نامتناسب با معاینه · سالمند · فیبریلاسیون دهلیزی یا بیماری عروقی · لاکتات بالا (ولی دیر ظاهر می‌شود) · اسیدوز متابولیک.
اقدام: CT آنژیوگرافی فوری، تماس زودهنگام با جراحی، احیای تهاجمی، و آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف. تأخیر در این تشخیص، مرگ‌ومیر بسیار بالایی دارد.
فیستول آئورتو-انتریک
در بیمار با سابقهٔ گرافت آئورت، خونریزی گوارشی تا خلافش ثابت نشده فیستول است. اغلب یک «خونریزی هشداردهندهٔ» کوچک پیش از خونریزی فاجعه‌بار رخ می‌دهد. CT فوری و تماس با جراحی عروق.
مسیر تشخیصی
| وضعیت | اقدام |
|---|---|
| ناپایدار با خونریزی فعال | احیا → رد منشأ فوقانی → CT آنژیوگرافی → آمبولیزاسیون |
| پایدار با خونریزی ادامه‌دار | CT آنژیوگرافی یا کولونوسکوپی بر پایهٔ شرایط |
| پایدار، خونریزی متوقف‌شده | کولونوسکوپی با آماده‌سازی طی بستری یا سرپایی |
| علائم آنورکتال واضح و بیمار پایدار | معاینهٔ موضعی و درمان، با پیگیری |
CT آنژیوگرافی مزیت‌هایی دارد که در اورژانس تعیین‌کننده است: سریع، بدون نیاز به آماده‌سازی روده، و مستقیماً راه را برای آمبولیزاسیون باز می‌کند.
درمان
| روش | کاربرد |
|---|---|
| آمبولیزاسیون با رادیولوژی مداخله‌ای | خونریزی فعال و محل‌یابی‌شده — روش ارجح |
| کولونوسکوپی درمانی | کلیپ، تزریق، یا انعقاد در ضایعهٔ قابل دسترس |
| جراحی | شکست روش‌های بالا، یا ایسکمی و پرفوراسیون |
تصمیم بستری و ترخیص
بستری اگر: بی‌ثباتی یا نیاز به تزریق · خونریزی ادامه‌دار · سن بالا و بیماری همراه · ضدانعقاد · هموگلوبین پایین · نبودِ حمایت اجتماعی.
ترخیص قابل بررسی است در بیمار جوان، پایدار، با خونریزی اندک و منشأ آنورکتال واضح، و با امکان پیگیری مطمئن.
خونریزی رکتال را «هموروئید» ننام مگر دیده باشی
نسبت دادن خونریزی به هموروئید بدون معاینه، یکی از مسیرهای تشخیص دیرهنگام سرطان کولورکتال است. در بیمار با کاهش وزن، تغییر عادات اجابت مزاج، کم‌خونی فقر آهن، یا سن بالا، ارجاع برای کولونوسکوپی الزامی است — حتی اگر هموروئید هم وجود داشته باشد.
پیش از ترخیص
- تصمیم دربارهٔ از سرگیری ضدانعقاد و ضدپلاکت را مکتوب بنویس.
- پیگیری کولونوسکوپی و ارجاع در صورت علائم هشدار بدخیمی.
- بررسی و درمان کم‌خونی فقر آهن.
- شبکهٔ ایمنی مکتوب: با چه حجمی و چه علائمی فوراً برگردد.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding — BSG guidelines — British Society of Gastroenterology / Gut (2019)
- Suspected cancer: recognition and referral (NG12) — NICE (2023)
- ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding — American Journal of Gastroenterology (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- BSG — Acute lower gastrointestinal bleeding
- ACG Clinical Guideline — Acute Lower GI Bleeding
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Gastrointestinal Bleeding
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار ناپایدار با هماتوشزی فراوان. نخستین نکتهٔ تشخیصی مهم چیست؟
۲. در خونریزی گوارشی تحتانی ادامه‌دار با بیمار نسبتاً پایدار، بهترین گام تشخیصی-درمانی بعدی چیست؟
۳. بیمار سالمند با فیبریلاسیون دهلیزی، درد شدید شکم و خونریزی رکتال، با معاینهٔ شکم نسبتاً طبیعی. به چه فکر می‌کنی؟
۴. در خونریزی گوارشی تحتانی شدید، چرا باید منبع فوقانی را هم در نظر گرفت؟
۵. در خونریزی گوارشی تحتانی، روش‌های تشخیصی و درمانی موجود کدام‌اند؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.