◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- فشار مستقیم، بالا بردن عضو، و کنترل موضعی — پیش از هر فرآورده‌ای.
- ترانگزامیک اسید ۱ گرم IV در خونریزی قابل‌توجه — هرچه زودتر.
- فیبرینوژن زیر ۱٫۵ → کرایوپرسیپیتیت یا کنسانترهٔ فیبرینوژن.
- پلاکت زیر ۵۰ هزار با خونریزی فعال → تزریق پلاکت.
- در هموفیلی: فاکتور، فوراً، پیش از تصویربرداری.
- در وارفارین با خونریزی بزرگ: ویتامین K + PCC، نه FFP.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- خونریزی داخل جمجمه، داخل چشم، یا راه هوایی — بالاترین سطح جایگزینی.
- فیبرینوژن کمتر از ۱ g/L.
- عدم پاسخ به تزریق پلاکت — مهارکننده، HIT، TTP، یا مصرف فعال.
- TTP — پلاکت نده، تعویض پلاسما بخواه.
- هموفیل با مهارکننده — فاکتور معمول کار نمی‌کند.
- خونریزی مامایی — آستانهٔ فیبرینوژن بالاتر (۲ g/L) و ساعت طلایی کوتاه‌تر.
ترتیب درست
چهار گام، به همین ترتیب
۱. کنترل موضعی — فشار مستقیم، بالا بردن عضو، بسته‌بندی، تورنیکه، آندوسکوپی، آمبولیزاسیون، جراحی.
۲. ترانگزامیک اسید — ارزان، در دسترس، و وابسته به زمان.
۳. قطع یا معکوس کردن داروی مقصر.
۴. جایگزینی هدفمند — بر پایهٔ آزمایش، نه بر پایهٔ عادت.
هیچ مقدار فرآوردهٔ خونی، خونریزی از یک شریان بازنشده را متوقف نمی‌کند. منبع را ببند.
ترانگزامیک اسید
زود بده، یا اصلاً نده
۱ گرم وریدی طی ۱۰ دقیقه، سپس ۱ گرم طی ۸ ساعت.
پنجرهٔ زمانی: ۳ ساعت از شروع خونریزی. پس از آن سود از بین می‌رود و شواهدی از زیان وجود دارد.
| موقعیت | شواهد |
|---|---|
| ترومای خونریزی‌دهنده | CRASH-2 — کاهش مرگ‌ومیر |
| خونریزی پس از زایمان | WOMAN — کاهش مرگ ناشی از خونریزی |
| خونریزی داخل جمجمه در تروما | CRASH-3 — سود در آسیب خفیف تا متوسط |
| اپیستاکسی، منوراژی، دندان‌کشی | مؤثر؛ موضعی یا خوراکی |
| خونریزی گوارشی فوقانی | HALT-IT — بدون سود، با افزایش ترومبوز؛ توصیه نمی‌شود |
در خونریزی گوارشی فوقانی نده
مطالعهٔ HALT-IT سودی نشان نداد و خطر ترومبوز وریدی و تشنج را بالاتر دید. این یک تغییر نسبت به رویهٔ قدیمی است. خونریزی گوارشی فوقانی.
فرآورده‌ها — چه چیزی، کِی
| فرآورده | محتوا | اندیکاسیون | هدف |
|---|---|---|---|
| گلبول قرمز | RBC | کم‌خونی علامت‌دار · خونریزی ماسیو | Hb ۷۰–۸۰ g/L (در ایسکمی قلبی ۸۰) |
| پلاکت | پلاکت | خونریزی + پلاکت پایین · پیش از پروسیجر | ببین پایین‌تر |
| FFP | همهٔ فاکتورها، رقیق | خونریزی ماسیو · DIC با خونریزی · نبود PCC | ۱۵ mL/kg |
| کرایوپرسیپیتیت | فیبرینوژن، VIII، vWF، XIII | فیبرینوژن زیر ۱٫۵ | فیبرینوژن بالای ۱٫۵ (مامایی: ۲) |
| PCC | فاکتورهای II, VII, IX, X | معکوس کردن وارفارین · خونریزی بزرگ | طبق وزن و INR |
| کنسانترهٔ فاکتور | فاکتور اختصاصی | هموفیلی · فون‌ویلبراند | سطح ۵۰–۱۰۰٪ |
آستانهٔ تزریق پلاکت
| موقعیت | آستانه |
|---|---|
| بدون خونریزی، پایدار | ۱۰ هزار |
| تب، سپسیس، یا خطر بالا | ۲۰ هزار |
| خونریزی فعال · پیش از پروسیجر تهاجمی | ۵۰ هزار |
| خونریزی مغزی یا چشمی · جراحی مغز و اعصاب | ۱۰۰ هزار |
سه جایی که پلاکت نباید داد
- TTP — ترومبوز را بدتر می‌کند
- HIT — همان
- ITP بدون خونریزی — پلاکت تزریقی فوراً تخریب می‌شود
در هر سه، استثنا فقط خونریزی تهدیدکنندهٔ حیات است، با تصمیم هماتولوژی.
FFP را برای اصلاح یک عدد تزریق نکن
در بیمار بدون خونریزی و بدون پروسیجر پرخطر، FFP تقریباً هیچ‌وقت اندیکاسیون ندارد — چه INR چقدر باشد.
هزینه‌اش: بار حجمی (TACO)، TRALI، واکنش آلرژیک، و عفونت. سود اثبات‌شده‌اش: صفر.
معکوس کردن ضدانعقاد
وارفارین
| وضعیت | اقدام |
|---|---|
| INR بالا، بدون خونریزی | قطع یا کاهش دوز · ویتامین K خوراکی اگر INR بسیار بالا |
| خونریزی جزئی | قطع · ویتامین K ۱–۳ mg خوراکی یا وریدی آهسته |
| خونریزی بزرگ | ویتامین K ۵–۱۰ mg IV + PCC |
PCC، نه FFP
PCC ظرف دقایق INR را اصلاح می‌کند، در حجم کوچک. FFP برای همان اثر به حجم بسیار بزرگ نیاز دارد و اغلب اصلاح کامل نمی‌دهد.
ویتامین K را هم بده — اثر PCC ظرف ۶–۱۲ ساعت از بین می‌رود و بدون ویتامین K، INR برمی‌گردد.
DOAC و هپارین
جزئیات در بیمار تحت درمان ضدانعقاد.
اختلالات اختصاصی
هموفیلی
فاکتور، فوراً — پیش از تصویربرداری
در خونریزی تهدیدکنندهٔ حیات یا هر ضربهٔ سر:
کنسانترهٔ فاکتور VIII (هموفیلی A) یا IX (هموفیلی B) تا سطح ۱۰۰٪ — سپس CT.
در خونریزی خفیف‌تر (همارتروز، هماتوم عضلانی): هدف ۵۰٪.
- با مرکز هموفیلی بیمار تماس بگیر — بیماران معمولاً کارت و رژیم اختصاصی دارند
- بپرس آیا مهارکننده (inhibitor) دارد — اگر دارد، فاکتور معمول بی‌اثر است و عوامل bypassing لازم‌اند
- بیماران تحت امیسیزوماب رژیم متفاوتی دارند
- تزریق عضلانی ممنوع · آسپیرین و NSAID ممنوع
بیماری فون‌ویلبراند
- نوع ۱ (شایع‌ترین): دسموپرسین (DDAVP) ۰٫۳ µg/kg
- نوع ۲ و ۳: کنسانترهٔ فون‌ویلبراند
- ترانگزامیک اسید در همه، به‌ویژه خونریزی مخاطی و منوراژی
دسموپرسین و هیپوناترمی
DDAVP آب را احتباس می‌دهد. مایع را محدود کن و سدیم را بسنج، به‌ویژه در کودکان و با دوزهای مکرر. هیپوناترمی.
در نوع ۲B ممنوع است — ترومبوسیتوپنی را بدتر می‌کند.
ITP
درمان بر پایهٔ خونریزی، نه بر پایهٔ عدد.
- بدون خونریزی و پلاکت بالای ۲۰–۳۰ هزار: معمولاً مشاهده
- خونریزی یا پلاکت بسیار پایین: کورتیکواستروئید (پردنیزولون یا دگزامتازون دوز بالا)
- خونریزی شدید: IVIG (اثر سریع‌تر) **+ کورتیکواستروئید
- تزریق پلاکت** — در این یک وضعیت پلاکت مجاز است
- ترانگزامیک اسید کمکی مفید است
DIC
علت را درمان کن
جایگزینی فرآورده فقط در خونریزی فعال یا پیش از پروسیجر:
- کرایوپرسیپیتیت اگر فیبرینوژن زیر ۱٫۵
- پلاکت اگر زیر ۵۰ هزار با خونریزی
- FFP اگر PT/aPTT به‌شدت طولانی با خونریزی
بدون خونریزی، عددها را درمان نکن.
اختلال عملکرد پلاکتی در اورمی
دسموپرسین + اصلاح کم‌خونی (Hb بالاتر، پلاکت‌ها را به دیوارهٔ عروق نزدیک‌تر می‌کند) + دیالیز. بیماری مزمن کلیه و دیالیز.
و در خونریزی ماسیو
الگوریتم جداگانه‌ای دارد: انتقال خون ماسیو.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Guidelines on the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant — British Society for Haematology (2024)
- CRASH-2 and WOMAN trials: tranexamic acid in bleeding — The Lancet (2017)
- WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition — World Federation of Hemophilia (2020)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. ترانگزامیک اسید در ترومای خونریزی‌دهنده، چه زمانی باید داده شود؟
۲. بیمار تحت وارفارین با INR ۶ و خونریزی داخل جمجمه. درمان درست؟
۳. در کدام وضعیت تزریق پلاکت ممنوع یا مضر است؟
۴. دسموپرسین (DDAVP) در کدام بیماران مؤثر است و مهم‌ترین عارضه‌اش چیست؟
۵. بیمار سیروتیک با INR ۲٫۲ و بدون خونریزی، فردا پاراسنتز تشخیصی دارد. چه می‌کنی؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.