اندیکاسیون Indications
- هر بیمار با انسداد راه هوایی یا تهویهٔ ناکافی
- ایست قلبی و تنفسی
- پیش‌اکسیژناسیون پیش از لوله‌گذاری
- پل تا راه هوایی قطعی
- آپنه ناشی از دارو یا آرام‌سازی
منع مصرف Contraindications
- هیچ منع مطلقی برای تهویهٔ نجات‌دهنده وجود ندارد
- راه هوایی اوروفارنژیال در بیمار با رفلکس گگ سالم — استفراغ و لارنگواسپاسم
- راه هوایی نازوفارنژیال در شک به شکستگی قاعدهٔ جمجمه — نسبی
- راه هوایی فوق‌حنجره‌ای در انسداد کامل راه هوایی فوقانی
تجهیزات Equipment
- اکسیژن با جریان بالا و ماسک رزرووار
- ساکشن یانکائر، روشن و در دسترس
- بگ-والو-ماسک با مخزن و اتصال به اکسیژن
- ماسک‌های اندازه‌های مختلف
- راه هوایی اوروفارنژیال (گودل) در اندازه‌های مختلف
- راه هوایی نازوفارنژیال با ژل روان‌کننده
- راه هوایی فوق‌حنجره‌ای (i-gel یا LMA) — به‌عنوان نجات
- پایش: SpO₂ و کاپنوگرافی
- بالش یا پتوی تاشده برای وضعیت‌دهی
چک‌لیست پیش از اقدام Pre-procedure checklist
علامت‌ها فقط در مرورگر خودت ذخیره می‌شوند.
گام‌به‌گام Step by step
-
بیمار را در وضعیت درست بگذار
در بزرگسال معمولی: وضعیت sniffing — گردن خم، سر اکستنشن. در چاقی، وضعیت ramped: گوش خارجی در یک خط افقی با جناغ. در کودک کوچک، بالشی زیر شانه (پس‌سر بزرگ است).
★ در شک به آسیب ستون فقرات گردنی، بی‌حرکت‌سازی دستی خط وسط — ولی راه هوایی اولویت دارد.
-
دهان را نگاه و در صورت نیاز ساکشن کن
استفراغ، خون، ترشح، جسم خارجی. دندان مصنوعی لق را بردار؛ دندان جاافتاده را نگه دار.
-
مانورهای ساده: head tilt–chin lift یا jaw thrust
در شک به آسیب گردن، jaw thrust ترجیح دارد. اغلب همین کافی است.
-
راه هوایی کمکی بگذار
اوروفارنژیال: اندازه = از زاویهٔ دهان تا زاویهٔ فک. نازوفارنژیال: قطر تقریبی انگشت کوچک بیمار، با ژل فراوان.
★ اوروفارنژیال در بیمار با رفلکس گگ سالم، استفراغ و لارنگواسپاسم می‌دهد. نازوفارنژیال در این بیماران بهتر تحمل می‌شود.
-
ماسک را با تکنیک C-E بگذار و آب‌بندی کن
شست و سبابه حرف C روی ماسک، سه انگشت دیگر حرف E روی استخوان فک — نه روی بافت نرم زیر چانه.
★ فشار روی بافت نرم زیر زبان، راه هوایی را می‌بندد — خطای بسیار شایع.
-
اگر آب‌بندی یا تهویه کافی نیست، فوراً به تکنیک دو نفره برو
یک نفر با هر دو دست ماسک را نگه می‌دارد و فک را بالا می‌کشد؛ نفر دوم بگ را فشار می‌دهد. این بسیار مؤثرتر از تلاش یک‌نفره است.
-
تهویه کن: آهسته، کم‌حجم، با تعداد مناسب
حجم کافی برای بالا آمدن قابل‌مشاهدهٔ قفسهٔ سینه — نه بیشتر. حدود ۱۰ تنفس در دقیقه در بزرگسال.
★ تهویهٔ سریع و پرحجم، معده را باد می‌کند، فشار داخل قفسهٔ سینه را بالا می‌برد، بازگشت وریدی را کم می‌کند، و خطر آسپیراسیون را زیاد می‌کند.
-
کاپنوگرافی را وصل و تأیید کن
منحنی مربعی = تهویهٔ مؤثر. خط صاف = راه هوایی بسته یا بگ معیوب.
-
اگر بگ-ماسک شکست خورد، راه هوایی فوق‌حنجره‌ای بگذار
i-gel یا LMA. سریع، آسان، و بسیار مؤثر — در بسیاری موارد بهتر از تلاش مکرر با بگ-ماسک.
اصل حاکم
اکسیژناسیون، نه لوله‌گذاری
بیمار از نرسیدن اکسیژن می‌میرد — نه از نداشتن لوله.
تهویهٔ مؤثر با بگ-ماسک، نجات‌دهنده‌ترین مهارت راه هوایی است. بیمارانی که در تلاش‌های مکرر لوله‌گذاری هیپوکسیک می‌شوند، معمولاً کسانی‌اند که بگ-ماسک رها شده است.
قانون: بین هر تلاش، به بگ-ماسک برگرد.
وضعیت‌دهی — نیمی از کار
پیش از هر وسیله‌ای، وضعیت را درست کن
| بیمار | وضعیت |
|---|---|
| بزرگسال معمولی | sniffing — بالشی زیر سر، گردن خم، سر اکستنشن |
| چاق | ramped — گوش خارجی هم‌تراز افقی با جناغ؛ تخت را بالا بیاور |
| کودک کوچک و شیرخوار | بالشی زیر شانه — پس‌سر بزرگ، گردن را خم می‌کند |
| شک به آسیب گردن | jaw thrust با بی‌حرکت‌سازی دستی — ولی راه هوایی اولویت دارد |
و ارتفاع تخت: آرنج اپراتور باید در سطح راحت باشد. تهویه از ارتفاع نادرست، خسته‌کننده و بی‌اثر است.
ترتیب اقدامات
پله‌پله، و در هر پله ارزیابی کن
۱. نگاه و ساکشن — استفراغ، خون، ترشح، جسم خارجی
۲. مانور ساده — head tilt–chin lift یا jaw thrust
۳. راه هوایی کمکی — اوروفارنژیال یا نازوفارنژیال
۴. بگ-ماسک، ترجیحاً دو نفره
۵. راه هوایی فوق‌حنجره‌ای (i-gel، LMA)
۶. راه هوایی قطعی — لوله‌گذاری سریع
۷. راه هوایی جراحی — راه هوایی دشوار و جراحی
راه‌های هوایی کمکی
| اوروفارنژیال (گودل) | نازوفارنژیال | |
|---|---|---|
| اندازه | از زاویهٔ دهان تا زاویهٔ فک | قطر تقریبی انگشت کوچک بیمار |
| در بیمار نیمه‌هوشیار | استفراغ و لارنگواسپاسم | بهتر تحمل می‌شود |
| منع | رفلکس گگ سالم | شک به شکستگی قاعدهٔ جمجمه (نسبی) · اختلال انعقادی |
| نکته | در بزرگسال وارونه بگذار و بچرخان؛ در کودک مستقیم با فشاردهندهٔ زبان | ژل فراوان · آهسته و عمود بر صورت، در امتداد کف بینی |
سایز اشتباه، بدتر از نگذاشتن است
گودل بلند می‌تواند اپی‌گلوت را به حنجره فشار دهد. گودل کوتاه زبان را به عقب می‌راند.
هر دو انسداد را بدتر می‌کنند. اندازه‌گیری کن.
بگ-والو-ماسک
آب‌بندی — جایی که کار شکست می‌خورد
تکنیک C-E، با انگشت روی استخوان
شست و سبابه حرف C روی ماسک، فشار رو به پایین.
سه انگشت دیگر حرف E روی استخوان فک پایین، فک را به جلو و بالا می‌کشند.
انگشت روی بافت نرم = راه هوایی بسته
اگر انگشتان روی بافت نرم زیر چانه باشند، زبان را به عقب می‌رانند و راه هوایی را می‌بندند.
این یکی از شایع‌ترین دلایلی است که «بگ-ماسک کار نمی‌کند».
وقتی کار نمی‌کند
پاسخ معمولاً دو دست، دو نفر است
تکنیک دو نفره: یک نفر با هر دو دست ماسک را نگه می‌دارد و فک را بالا می‌کشد؛ نفر دوم بگ را فشار می‌دهد.
به‌شدت مؤثرتر از تلاش یک‌نفره است — و باید زود به آن رفت، نه پس از چند دقیقه ناکامی.
بقیهٔ راه‌حل‌ها: وضعیت‌دهی مجدد · راه هوایی کمکی · ساکشن · ماسک با اندازهٔ دیگر · برداشتن دندان مصنوعی لق (دندان جاافتاده را نگه دار — به آب‌بندی کمک می‌کند).
پیش‌بینی بگ-ماسک دشوار — MOANS
Mask seal — ریش، تغییر شکل صورت، خون Obesity / obstruction — چاقی، بارداری، انسداد Age — سن بالای ۵۵ No teeth — بی‌دندانی Stiff lungs — آسم، COPD، ARDS، بارداری
تهویه — کم، آهسته، کافی
کمتر، بهتر است
هدف: فقط به‌اندازهٔ بالا آمدن قابل‌مشاهدهٔ قفسهٔ سینه.
حدود ۱۰ تنفس در دقیقه در بزرگسال.
تهویهٔ سریع و پرحجم:
- معده را باد می‌کند → استفراغ و آسپیراسیون
- فشار داخل قفسهٔ سینه را بالا می‌برد → کاهش بازگشت وریدی → کاهش برون‌ده قلبی
- در احیا، این یکی از مهم‌ترین خطاهای قابل‌اصلاح است
کاپنوگرافی، تهویه را اثبات می‌کند
منحنی مربعی = تهویهٔ مؤثر. خط صاف = راه هوایی بسته، ماسک بدآب‌بند، یا بگ معیوب.
و در احیا، عدد ETCO₂ کیفیت فشردن قفسهٔ سینه و ROSC را هم نشان می‌دهد.
راه هوایی فوق‌حنجره‌ای
نجات، نه شکست
i-gel یا LMA: سریع، آسان، و در دست کم‌تجربه هم مؤثر.
در بسیاری موقعیت‌ها، بهتر از تلاش مکرر با بگ-ماسک یا لوله‌گذاری ناموفق است — به‌ویژه در ایست قلبی، که وقفه در فشردن قفسهٔ سینه هزینهٔ بالایی دارد.
گذاشتنش را یک عقب‌نشینی ندان؛ یک تصمیم درست است.
محدودیت‌ها: راه هوایی را در برابر آسپیراسیون کاملاً محافظت نمی‌کند · در فشار بالای راه هوایی نشت می‌دهد · در انسداد کامل راه هوایی فوقانی بی‌فایده است.
پیش‌اکسیژناسیون
زمان می‌خری
پیش از هر لوله‌گذاری یا آرام‌سازی:
- اکسیژن با جریان بالا، حداقل ۳ دقیقه — یا ۸ تنفس عمیق در بیمار همکار
- وضعیت نیمه‌نشسته یا ramped
- اکسیژن آپنه‌ای (apnoeic oxygenation): کانولای بینی با جریان بالا زیر ماسک، که حین آپنه هم ادامه می‌یابد
- در بیمار هیپوکسیک، NIV یا جریان بالای بینی برای پیش‌اکسیژناسیون
بیمار چاق، باردار، یا سپتیک — ذخیره ندارد
دساتوراسیون در این بیماران ظرف ثانیه‌ها رخ می‌دهد. پیش‌اکسیژناسیون طولانی‌تر و وضعیت‌دهی دقیق‌تر لازم است.
و یک نکتهٔ سیستمی
اگر راه هوایی دشوار بود، بنویس
در پرونده، و اگر ممکن است در دستبند هشدار یا کارت بیمار:
چه چیزی دشوار بود، چه تکنیکی کار کرد، چه اندازه و چه وسیله‌ای استفاده شد.
تیم بعدی — شاید سال‌ها بعد، در بیمارستان دیگری — از این یادداشت استفاده خواهد کرد.
عوارض Complications
- اتساع معده و آسپیراسیون محتویات معده
- هیپرونتیلاسیون → کاهش بازگشت وریدی و افت برون‌ده قلبی
- باروتروما و پنوموتوراکس در تهویهٔ پرفشار
- آسیب چشم با ماسک بدقرار
- خونریزی بینی با راه هوایی نازوفارنژیال
- لارنگواسپاسم و استفراغ با اوروفارنژیال در بیمار نیمه‌هوشیار
- فشردن بافت نرم زیر چانه و بستن راه هوایی
مراقبت پس از اقدام Aftercare
- ادامهٔ پایش SpO₂ و کاپنوگرافی
- تصمیم دربارهٔ راه هوایی قطعی — بگ-ماسک یک پل است، نه مقصد
- ساکشن معده با NG اگر اتساع رخ داده
- ثبت اینکه چه تکنیکی کار کرد و چه چیزی دشوار بود — برای تیم بعدی حیاتی است
- در راه هوایی دشوار، در پرونده و در دستبند هشدار ثبت کن
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Difficult Airway Society Guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults — Difficult Airway Society (2015)
- ERC Guidelines 2025 — Adult Advanced Life Support: Airway management — European Resuscitation Council (2025)
- Preoxygenation and apnoeic oxygenation in emergency airway management — Annals of Emergency Medicine (2022)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در تکنیک C-E برای نگه داشتن ماسک، سه انگشت «E» کجا باید باشند؟
۲. وقتی تهویه با بگ-ماسک یک‌نفره مؤثر نیست، اولین اقدام چیست؟
۳. چرا تهویهٔ سریع و پرحجم با بگ-ماسک زیان‌آور است؟
۴. در بیمار چاق، بهترین وضعیت برای تهویه و پیش‌اکسیژناسیون چیست؟
۵. راه هوایی اوروفارنژیال (گودل) در چه بیماری نباید استفاده شود؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.