◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- برونشیولیت: تغذیه و اکسیژن — نه برونکودیلاتور و نه استروئید.
- کروپ: دگزامتازون خوراکی، حتی در موارد خفیف.
- استریدور در استراحت = کروپ شدید → آدرنالین نبولایز.
- در شک به اپی‌گلوتیت، کودک را معاینه و دراز نکن.
- آپنه در شیرخوار کوچک — به‌ویژه زیر ۲ ماه و نارس.
- کار تنفسی و توانایی تغذیه، مهم‌تر از SpO₂ به‌تنهایی.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- آپنه یا مکث تنفسی — به‌ویژه در شیرخوار زیر ۲ ماه.
- کاهش دریافت مایع به کمتر از نیمی از معمول.
- گرانتینگ، تورفتگی شدید، یا خستگی.
- استریدور در استراحت یا سیانوز.
- بی‌حالی غیرمعمول یا عدم تعامل.
- سینهٔ ساکت یا کاهش کار تنفسی در کودک بدحال — خستگی.
برونشیولیت
تشخیص
شیرخوار، معمولاً زیر یک سال
سیر کلاسیک:
۱. علائم سرماخوردگی (آبریزش بینی، سرفه) برای ۲ تا ۳ روز
۲. سپس سرفهٔ مداوم، تاکی‌پنه، تورفتگی، و ویز یا کراکل در سمع
۳. اوج علائم در روز ۳ تا ۵
۴. بهبود تدریجی طی ۱ تا ۲ هفته (سرفه می‌تواند هفته‌ها طول بکشد)
عامل شایع: RSV — و سایر ویروس‌ها.
تست ویروسی، مدیریت را عوض نمی‌کند
ارزشش عمدتاً در کنترل عفونت و هم‌اتاقی کردن بیماران بستری است — نه در تصمیم درمانی.
درمان — آنچه کار می‌کند و آنچه نمی‌کند
تقریباً هیچ دارویی مؤثر نیست
توصیه نمی‌شوند:
- برونکودیلاتور (سالبوتامول، ایپراتروپیوم)
- کورتیکواستروئید — خوراکی یا استنشاقی
- آدرنالین نبولایز — به‌جز گاهی به‌عنوان اقدام موقت در موارد شدید
- آنتی‌بیوتیک — مگر شک قوی به عفونت باکتریال همراه
- سالین هایپرتونیک نبولایز
- فیزیوتراپی تنفسی
- ضدسرفه و آنتی‌هیستامین
آنچه کار می‌کند
۱. اکسیژن — در صورت هیپوکسی مداوم
۲. حمایت تغذیه‌ای — تغذیهٔ کم‌حجم و مکرر · NG اگر نمی‌تواند بخورد · وریدی اگر NG ممکن نیست
۳. حمایت تنفسی در موارد شدید — جریان بالای بینی (high-flow) یا CPAP
۴. ساکشن ملایم بینی — پیش از تغذیه، اگر انسداد بینی مانع است
۵. پایش و ارزیابی مکرر
تصمیم بستری
اندیکاسیون‌ها
- آپنه (مشاهده‌شده یا گزارش‌شده)
- دیسترس تنفسی قابل‌توجه: گرانتینگ، تورفتگی شدید، تاکی‌پنهٔ بارز
- هیپوکسی مداوم
- کاهش دریافت مایع به کمتر از نیمی از معمول یا نشانهٔ کم‌آبی
- بی‌حالی یا خستگی
- والدین نمی‌توانند مراقبت کنند یا دسترسی دشوار
آستانهٔ پایین‌تر در این گروه‌ها
- زیر ۲ ماه — و به‌ویژه زیر ۶ هفته
- نارس
- بیماری قلبی مادرزادی
- بیماری مزمن ریه
- نقص ایمنی
- اختلال عصبی-عضلانی
آپنه
در شیرخوار کوچک و نارس، برونشیولیت می‌تواند با آپنه تظاهر کند — گاهی پیش از علائم تنفسی آشکار.
گزارش والدین از مکث تنفسی یا کبودی، حتی اگر کودک الان خوب به‌نظر برسد، اندیکاسیون پایش است.
خستگی: وقتی کار تنفسی کم می‌شود
کودکی که تا الان تقلا می‌کرد و حالا آرام‌تر و کم‌تلاش‌تر شده، ممکن است خسته شده باشد — نه بهتر.
سینهٔ ساکت هم نشانهٔ بدحالی است، نه بهبود.
کروپ
تشخیص
سه‌گانهٔ کلاسیک
۱. سرفهٔ پارس‌مانند (barking cough)
۲. گرفتگی صدا
۳. استریدور دمی
معمولاً شبانه بدتر، در کودک ۶ ماه تا ۳ سال، با علائم سرماخوردگی قبلی.
عامل شایع: پاراآنفلوانزا و سایر ویروس‌ها.
شدت
| درجه | یافته |
|---|---|
| خفیف | سرفهٔ پارس‌مانند بدون استریدور در استراحت · کودک خوشحال و فعال |
| متوسط | استریدور در استراحت · تورفتگی خفیف تا متوسط · کودک هوشیار و آرام‌شدنی |
| شدید | استریدور بارز در استراحت · تورفتگی شدید · بی‌قراری یا بی‌حالی · تاکی‌کاردی |
| تهدیدکنندهٔ حیات | کاهش هوشیاری · سیانوز · کاهش استریدور با بدتر شدن حال (خستگی) |
کاهش استریدور، همیشه خبر خوبی نیست
در کودکی که بدتر می‌شود، کم شدن استریدور می‌تواند نشانهٔ کاهش جریان هوا و خستگی باشد — نه بهبود.
به حال عمومی، هوشیاری، و کار تنفسی نگاه کن.
درمان
دگزامتازون برای همه
یک دوز خوراکی — حتی در موارد خفیف.
مدت علائم را کوتاه می‌کند، مراجعهٔ مجدد و بستری را کم می‌کند، و بی‌خطر است.
اگر استفراغ می‌کند: فرم تزریقی یا بودزوناید نبولایز.
در کروپ شدید (استریدور در استراحت)
آدرنالین نبولایز — اثر سریع ولی موقت (حدود ۲ ساعت).
به‌علاوهٔ دگزامتازون — که اثر پایدارتری دارد.
و پایش حداقل ۲ تا ۴ ساعت پس از آدرنالین — چون علائم می‌توانند برگردند.
اصول عمومی
- کودک را آرام نگه دار — گریه و تقلا، انسداد را بدتر می‌کند
- در آغوش والد بگذار
- معاینهٔ تهاجمی و دستکاری را به حداقل برسان
- اکسیژن در صورت هیپوکسی — به شکلی که تحمل کند
- هوای مرطوب (humidified air): شواهد قانع‌کننده‌ای ندارد، ولی بی‌ضرر است
اندیکاسیون تماس فوری با تیم راه هوایی
- کروپ تهدیدکنندهٔ حیات
- عدم پاسخ به آدرنالین
- خستگی یا کاهش هوشیاری
لوله‌گذاری در کروپ، دشوار است — لولهٔ کوچک‌تر از معمول لازم است و باید توسط باتجربه‌ترین فرد انجام شود.
تشخیص افتراقی استریدور
کروپ شایع‌ترین است — ولی تنها علت نیست
| تشخیص | سرنخ |
|---|---|
| کروپ | سرفهٔ پارس‌مانند، حال عمومی نسبتاً خوب، شبانه |
| اپی‌گلوتیت | توکسیک، تب بالا، ریزش بزاق، بدون سرفهٔ پارس‌مانند، وضعیت سه‌پایه |
| تراکئیت باکتریال | توکسیک، تب بالا، عدم پاسخ به آدرنالین، ترشح چرکی |
| جسم خارجی | شروع ناگهانی، سابقهٔ خفگی، بدون علائم ویروسی |
| آبسهٔ رتروفارنژیال | سفتی گردن، امتناع از حرکت گردن، دیسفاژی |
| آنافیلاکسی | شروع ناگهانی، کهیر، تماس با آلرژن |
| آنژیوادم | تورم لب و صورت |
| کروپ عودکننده | به ناهنجاری راه هوایی یا رفلاکس فکر کن |
در شک به اپی‌گلوتیت یا تراکئیت
کودک را معاینه نکن، دراز نکن، و تحریک نکن.
آرام نگه دار · اکسیژن در حد تحمل · تیم راه هوایی را فوراً خبر کن.
آبسهٔ پری‌تونسیلار و اپی‌گلوتیت · جسم خارجی گوش، بینی و حلق.
ترخیص
در برونشیولیت
شرایط: تغذیهٔ کافی · کار تنفسی قابل‌قبول · SpO₂ پایدار · والدین مطمئن و با دسترسی
توصیهٔ مکتوب بازگشت:
- کاهش تغذیه به کمتر از نیمی از معمول
- تنفس سخت‌تر یا تندتر، تورفتگی
- مکث تنفسی یا کبودی
- خواب‌آلودگی غیرمعمول
- پوشک خشک
و توضیح بده که سرفه می‌تواند هفته‌ها طول بکشد — این طبیعی است.
در کروپ
شرایط: بدون استریدور در استراحت · پس از دگزامتازون · و اگر آدرنالین گرفته، ۲ تا ۴ ساعت پایش بدون بازگشت علائم
توصیهٔ مکتوب بازگشت:
- استریدور در استراحت
- تنفس سخت یا تورفتگی
- کبودی یا خواب‌آلودگی
- نتوانستن از بلع بزاق
و توضیح بده که علائم شبانه بدتر می‌شوند — این انتظار را از پیش بده.
مرتبط: شناخت کودک بدحال · آنافیلاکسی در کودک · داروهای اطفال — جدول وزنی
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Bronchiolitis in children: diagnosis and management (NG9) — NICE (2021)
- Croup — NICE Clinical Knowledge Summaries — NICE (2024)
- Fever in under 5s: assessment and initial management (NG143) — NICE (2021)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در برونشیولیت، کدام درمان‌ها شواهد کافی ندارند و توصیه نمی‌شوند؟
۲. در کروپ، چه کسانی باید دگزامتازون بگیرند؟
۳. استریدور در حال استراحت در کروپ، چه معنایی دارد؟
۴. در شیرخوار با برونشیولیت، کدام یافته بیش از همه تصمیم بستری را تعیین می‌کند؟
۵. در کودک با استریدور که بدحال و توکسیک به‌نظر می‌رسد و بزاقش می‌ریزد، چه کاری ممنوع است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.