◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- تست بارداری در همه — بارداری نابه‌جا اول رد شود.
- تندرنس حرکتی دهانهٔ رحم — آستانهٔ درمان PID پایین است.
- در درد ناگهانی و شدید یک‌طرفهٔ لگن با استفراغ، به تورشن فکر کن.
- جریان داپلر طبیعی، تورشن را رد نمی‌کند — تشخیص بالینی است.
- سواب برای کلامیدیا و گنوره — و درمان را عقب نینداز.
- درمان شریک جنسی و ارجاع به خدمات سلامت جنسی.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- تست بارداری مثبت — بارداری نابه‌جا تا رد نشدن.
- درد ناگهانی و شدید یک‌طرفه با تهوع و استفراغ — تورشن.
- تب بالا، توکسیسیته، یا تودهٔ لگنی — آبسهٔ لوله-تخمدانی.
- درد ربع فوقانی راست با درد لگن — سندرم Fitz-Hugh-Curtis.
- علائم پریتونیت یا ناپایداری — پارگی آبسه.
- IUD در جا با علائم PID.
اول: بارداری را رد کن
در هر درد حاد لگن در زن، تست بارداری
بارداری نابه‌جا می‌تواند شبیه PID، تورشن، آپاندیسیت، یا گاستروانتریت باشد.
تا تست منفی نشود، هیچ تشخیص دیگری قطعی نیست.
بیماری التهابی لگن (PID)
تشخیص — بالینی، و با آستانهٔ پایین
علائم و نشانه‌ها
- درد لگن یا شکم تحتانی، معمولاً دوطرفه
- ترشح واژینال یا سرویکال غیرطبیعی
- خونریزی غیرطبیعی — بین قاعدگی یا پس از نزدیکی
- دیسپارونی عمقی
- تب (نه همیشه)
- در معاینه: تندرنس حرکتی دهانهٔ رحم (cervical motion tenderness) · تندرنس آدنکس · تندرنس رحم
آستانهٔ درمان، پایین است
هیچ آزمون قطعی کنار تخت وجود ندارد — و تابلو می‌تواند بسیار خفیف باشد.
اما عواقب تأخیر دائمی‌اند:
- ناباروری (آسیب لوله)
- درد مزمن لگن
- افزایش خطر بارداری نابه‌جا
پس در زن جوان فعال از نظر جنسی با درد لگن و تندرنس حرکتی دهانهٔ رحم، درمان تجربی را شروع کن — پس از رد بارداری، و بدون انتظار برای نتیجهٔ سواب.
عوامل خطر
سن جوان · شریک جنسی جدید یا متعدد · عدم استفاده از کاندوم · سابقهٔ PID یا عفونت منتقله از راه جنسی · دستکاری اخیر رحم (IUD گذاری، سقط، هیستروسکوپی) · واژینوز باکتریال
ارزیابی
| اقدام | نکته |
|---|---|
| تست بارداری | در همه |
| سواب | کلامیدیا و گنوره (NAAT) · سواب واژینال برای تریکوموناس و BV |
| شمارش کامل، CRP | غیراختصاصی · طبیعی بودن، PID را رد نمی‌کند |
| آنالیز و کشت ادرار | رد UTI |
| سونوگرافی | در شک به آبسه، تورشن، یا تودهٔ لگنی · PID ساده اغلب سونوگرافی طبیعی دارد |
| غربالگری HIV و سیفلیس | بخشی از مراقبت جامع سلامت جنسی |
سونوگرافی طبیعی، PID را رد نمی‌کند
در PID بدون عارضه، سونوگرافی اغلب طبیعی است. ارزشش در یافتن آبسه، هیدروسالپنکس، یا تشخیص جایگزین است.
درمان
رژیم آنتی‌بیوتیکی
باید کلامیدیا، گنوره، و بی‌هوازی‌ها را پوشش دهد.
رژیم‌های استاندارد ترکیبی‌اند و طبق گایدلاین و الگوی مقاومت محلی انتخاب می‌شوند — به‌ویژه چون مقاومت گنوره در حال تغییر است.
مدت درمان معمولاً دو هفته.
چه کسی بستری می‌شود
اندیکاسیون‌های بستری
- بارداری
- بیماری شدید: تب بالا، استفراغ، ناتوانی از خوراکی، توکسیسیته
- شک به آبسهٔ لوله-تخمدانی
- عدم پاسخ به درمان خوراکی
- شک به اورژانس جراحی (آپاندیسیت، تورشن، بارداری نابه‌جا)
- ناتوانی در پیگیری
و بخشی که فراموش می‌شود
درمان شریک جنسی
بدون آن، عفونت مجدد قطعی است.
- ارجاع به خدمات سلامت جنسی برای بیمار و شریک (شرکا)
- پرهیز از نزدیکی تا پایان درمان هر دو
- غربالگری سایر عفونت‌های منتقله از راه جنسی
- و گفت‌وگو دربارهٔ پیشگیری
و این گفت‌وگو را با احترام و در خلوت انجام بده
بیمار ممکن است در حضور همراه نتواند صادق باشد. یک بار در خلوت بپرس — هم برای شرح حال جنسی و هم برای خشونت خانگی.
IUD
لزوماً برداشته نمی‌شود
در PID خفیف تا متوسط، نگه داشتن IUD با درمان مناسب، پیامد مشابهی دارد.
برداشتن را در نظر بگیر اگر: عدم بهبود پس از چند روز یا بیماری شدید.
و اگر برداشته شد، به خطر بارداری ناخواسته و نیاز به پیشگیری اضطراری توجه کن.
تصمیم با زنان.
عوارض
| عارضه | نکته |
|---|---|
| آبسهٔ لوله-تخمدانی (TOA) | تودهٔ آدنکس، تب بالا، توکسیسیته · بستری، آنتی‌بیوتیک وریدی، و اغلب تخلیه |
| پارگی TOA | پریتونیت و شوک سپتیک — اورژانس جراحی |
| سندرم Fitz-Hugh-Curtis | پری‌هپاتیت — درد ربع فوقانی راست که می‌تواند غالب باشد |
| ناباروری و درد مزمن لگن | پیامد بلندمدت تأخیر |
در زن جوان با درد ربع فوقانی راست
اگر تشخیص کوله‌سیستیت یا پنومونی نمی‌خواند، درد لگن و سابقهٔ جنسی را بپرس — Fitz-Hugh-Curtis یک تشخیص از دست‌رفتهٔ کلاسیک است.
تورشن تخمدان
چرا دیر تشخیص داده می‌شود
سه دام
۱. جریان داپلر طبیعی — که به اشتباه تشخیص را رد می‌کند
۲. درد متناوب — بیمار بین حملات کاملاً خوب است
۳. تابلوی گوارشی غالب — تهوع و استفراغ شدید که به گاستروانتریت نسبت داده می‌شود
تابلو
درد ناگهانی، شدید، یک‌طرفه
- شروع ناگهانی — اغلب پس از حرکت ناگهانی، ورزش، یا نزدیکی
- درد شدید یک‌طرفهٔ لگن، گاهی انتشار به پهلو یا ران
- تهوع و استفراغ شدید — بسیار شایع
- تودهٔ آدنکس در معاینه یا سونوگرافی
- تب معمولاً نیست (مگر نکروز)
- و حملات مشابه قبلی — تورشن متناوب
عوامل خطر
کیست یا تودهٔ تخمدان (شایع‌ترین زمینه) · تحریک تخمدان‌گذاری و IVF · بارداری · سندرم تخمدان پلی‌کیستیک · سابقهٔ تورشن · در کودک و نوجوان، گاهی بدون هیچ تودهٔ زمینه‌ای
تورشن می‌تواند در کودک و نوجوان هم رخ دهد
و در آن‌ها، رباط‌های بلندتر تخمدان می‌تواند تنها عامل باشد.
در دختر نوجوان با درد ناگهانی شکم و استفراغ، تورشن را در فهرست بگذار — نه فقط آپاندیسیت.
تصویربرداری
جریان داپلر طبیعی، تورشن را رد نمی‌کند
دو دلیل:
۱. خون‌رسانی دوگانه — تخمدان از شریان تخمدانی و شاخهٔ رحمی خون می‌گیرد
۲. تورشن اغلب ناقص یا متناوب است — و جریان وریدی زودتر از شریانی مختل می‌شود
یافته‌های مفیدتر از داپلر
- تخمدان بزرگ و ادماتو (در مقایسه با سمت مقابل)
- فولیکول‌های محیطی جابه‌جاشده (string of pearls)
- whirlpool sign — پیچ‌خوردگی پایهٔ عروقی
- جابه‌جایی تخمدان به خط وسط یا بالا
- مایع آزاد در لگن
و در شک بالینی قوی، لاپاروسکوپی
تشخیص قطعی، جراحی است — همان منطق تورشن بیضه.
یک لاپاروسکوپی منفی، بسیار کم‌هزینه‌تر از یک تخمدان از‌دست‌رفته است.
درمان
جراحی فوری — و حفظ تخمدان
- تماس فوری با زنان
- NPO، مسکن کافی، ضد تهوع، مایع
- لاپاروسکوپی — detorsion و حفظ تخمدان
تخمدان سیاه، لزوماً مرده نیست
رویکرد مدرن: detorsion و حفظ تخمدان، حتی اگر ظاهر ایسکمیک و تیره داشته باشد — بسیاری از تخمدان‌ها عملکرد خود را بازمی‌یابند.
برداشتن تخمدان (oophorectomy) برای موارد نکروز آشکار یا توده‌های مشکوک نگه داشته می‌شود.
این موضوع برای باروری آینده اهمیت زیادی دارد و باید با بیمار مطرح شود.
سایر علل درد حاد لگن
| تشخیص | سرنخ |
|---|---|
| پارگی کیست تخمدان | درد ناگهانی، اغلب میان‌سیکل · معمولاً خودمحدودشونده · در پارگی هموراژیک، می‌تواند خونریزی قابل‌توجه بدهد |
| اندومتریوز | درد چرخه‌ای، دیسمنوره شدید، دیسپارونی |
| میوم دژنره‌شده | به‌ویژه در بارداری |
| آپاندیسیت | مهاجرت درد، تب |
| کولیک کلیوی | درد پهلو به کشاله، هماچوری |
| UTI و پیلونفریت | علائم ادراری، تندرنس زاویهٔ دنده‌ای-مهره‌ای |
| IBD | اسهال، خونریزی، علائم سیستمیک |
و همیشه: خشونت خانگی و جنسی
درد مزمن یا مکرر لگن، مراجعات تکراری، و علائمی که با یافته‌ها نمی‌خوانند — می‌توانند نشانهٔ خشونت خانگی یا سابقهٔ آزار جنسی باشند.
در خلوت و بدون همراه بپرس، و مسیر ارجاع را بدان.
ترخیص
در PID
- دوره کامل آنتی‌بیوتیک را تمام کند
- پرهیز از نزدیکی تا پایان درمان هر دو طرف
- درمان شریک جنسی و ارجاع سلامت جنسی
- پیگیری ظرف چند روز برای ارزیابی پاسخ
- علائم بازگشت: تب، درد بدتر، استفراغ، ناتوانی از خوراکی
- و توضیح دربارهٔ خطر ناباروری — که انگیزهٔ تکمیل درمان را بالا می‌برد
در درد لگن با تشخیص نامشخص
- قرار پیگیری با تاریخ مشخص
- توصیهٔ مکتوب بازگشت فوری: درد شدید ناگهانی، سنکوپ، تب، استفراغ مداوم
- و صریح بگو که تشخیص قطعی نیست
منابع و گایدلاین‌ها ۳
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. چرا آستانهٔ شروع درمان در بیماری التهابی لگن پایین است؟
۲. جریان خون طبیعی در داپلر تخمدان، تورشن را رد می‌کند؟
۳. سندرم Fitz-Hugh-Curtis چیست؟
۴. در زن با IUD و تشخیص PID، آیا IUD باید فوراً برداشته شود؟
۵. در درد حاد لگن در زن، نخستین آزمایش کدام است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.