◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف ظرف یک ساعت — منتظر شمارش گلبول سفید نمان.
- کشت خون از محیط و از هر کاتتر دائمی، پیش از آنتی‌بیوتیک.
- تب در بیمار شیمی‌درمانی تا خلافش ثابت نشده، سپسیس نوتروپنیک است.
- بیمار می‌تواند بدون تب باشد — افت فشار یا بدحالی هم کافی است.
- کانون عفونت را بگرد: دهان، پوست، محل کاتتر، پرینه، ریه.
- معاینهٔ رکتال و شیاف ممنوع — خطر باکتریمی.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- افت فشار، تاکی‌کاردی، یا لاکتات بالا — شوک سپتیک.
- نوتروپنی عمیق (شمارش نوتروفیل زیر ۰٫۱ × ۱۰⁹/L).
- بیمار بدون تب ولی بدحال — پاسخ التهابی سرکوب‌شده است.
- موکوزیت شدید یا ضایعهٔ پرینه.
- علائم تنفسی یا هیپوکسی.
- عدم پاسخ پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت — قارچ، ویروس، یا کانون تخلیه‌نشده.
قاعدهٔ واحد
تب در بیمار شیمی‌درمانی = آنتی‌بیوتیک ظرف یک ساعت
منتظر شمارش گلبول سفید نمان. منتظر مشاورهٔ انکولوژی نمان. منتظر رادیوگرافی نمان.
کشت خون بگیر (چند دقیقه) و آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف وریدی را شروع کن. تأخیر در این یک ساعت، مستقیماً با مرگ‌ومیر مرتبط است.
تعریف
نوتروپنی: شمارش مطلق نوتروفیل (Absolute Neutrophil Count یا ANC) کمتر از ۰٫۵ × ۱۰⁹/L — یا کمتر از ۱٫۰ و در حال افت (نادیر هنوز نرسیده).
تب: معمولاً یک بار ≥ ۳۸٫۵ °C، یا دو بار ≥ ۳۸ °C با فاصلهٔ یک ساعت.
بیمار می‌تواند بدون تب باشد
نوتروپنی یعنی پاسخ التهابی سرکوب شده است. بیمار می‌تواند بدون تب و فقط با افت فشار، تاکی‌کاردی، گیجی، یا صرفاً «حالم خوب نیست» بیاید.
نبودِ تب، سپسیس نوتروپنیک را رد نمی‌کند. کورتیکواستروئید و پاراستامول هم تب را پنهان می‌کنند.
چه کسی در خطر است
- تحت شیمی‌درمانی سیتوتوکسیک — به‌ویژه روز ۷ تا ۱۴ پس از دوره (نادیر)
- پیوند مغز استخوان
- بدخیمی خونی (لوسمی، لنفوم)
- درمان با برخی داروهای هدفمند و ایمنی‌درمانی
- نوتروپنی دارویی (کلوزاپین، کاربیمازول، متوترکسات)
- نارسایی مغز استخوان
همیشه بپرس: آخرین دورهٔ شیمی‌درمانی کِی بود؟
ارزیابی سریع
کانون عفونت را بگرد — ولی درمان را عقب نینداز
| محل | چه ببین |
|---|---|
| دهان و حلق | موکوزیت، کاندیدا، زخم |
| پوست | سلولیت، ضایعه، بثورات |
| محل کاتتر دائمی | قرمزی، ترشح، درد در مسیر — کشت از کاتتر و محیط |
| ریه | سمع، رادیوگرافی (ممکن است در نوتروپنی طبیعی باشد) |
| شکم | انتروکولیت نوتروپنیک (typhlitis) |
| پرینه | فقط با چشم — آبسه، شقاق، سلولیت |
| ادرار | کشت (پیوری ممکن است نباشد) |
سه ممنوعیت در بیمار نوتروپنیک
معاینهٔ رکتال · شیاف · دماسنج رکتال — هر سه خطر آسیب مخاطی و باکتریمی دارند.
پرینه را با چشم معاینه کن؛ این کافی است و ایمن.
آزمایش‌ها
شمارش کامل و تفکیک · کشت خون (محیط و هر کاتتر) · لاکتات و گاز خون · عملکرد کلیه و کبد · CRP · کشت ادرار · رادیوگرافی قفسهٔ سینه · سواب از هر محل مشکوک.
درمان
| گام | اقدام |
|---|---|
| ۱ | کشت خون — چند دقیقه، نه بیشتر |
| ۲ | آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف وریدی طبق پروتکل محلی — ظرف یک ساعت |
| ۳ | احیا در صورت نشانهٔ سپسیس: مایع، وازوپرسور |
| ۴ | اطلاع به تیم انکولوژی یا هماتولوژی |
| ۵ | ایزولاسیون محافظتی طبق پروتکل مرکز |
انتخاب آنتی‌بیوتیک: پروتکل محلی
رژیم استاندارد معمولاً یک بتالاکتام ضد-سودومونایی است، ولی الگوی مقاومت مرکز تعیین‌کننده است.
افزودن پوشش گرم‌مثبت (مثلاً در شک به عفونت کاتتر، موکوزیت شدید، یا بی‌ثباتی همودینامیک) و پوشش ضدقارچ، تصمیم‌هایی هستند که با پروتکل و مشورت عفونی گرفته می‌شوند.
طبقه‌بندی خطر و درمان سرپایی
ابزارهایی مثل MASCC و CISNE بیماران کم‌خطر را شناسایی می‌کنند که ممکن است کاندید درمان خوراکی سرپایی باشند.
این تصمیم در اورژانس و به‌تنهایی گرفته نمی‌شود
شرایط لازم: بیمار پایدار · بدون بیماری همراه قابل توجه · نوتروپنی کوتاه‌مدت پیش‌بینی‌شده · دسترسی مطمئن و سریع به بیمارستان · حمایت خانوادگی · و توافق با تیم انکولوژی.
در تردید، بستری کن.
وقتی تب ادامه دارد
تب پایدار پس از ۴ تا ۷ روز آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف:
| احتمال | بررسی |
|---|---|
| عفونت قارچی تهاجمی (آسپرژیلوس، کاندیدا) | CT قفسهٔ سینه · نشانگرهای قارچی · افزودن ضدقارچ تجربی |
| کانون تخلیه‌نشده | آبسه، کاتتر عفونی، سینوزیت |
| ارگانیسم مقاوم | بازبینی کشت و طیف |
| ویروسی | CMV، هرپس، تنفسی |
| تب دارویی یا تب ناشی از خودِ بدخیمی | تشخیص رد کردنی |
مشاورهٔ عفونی و هماتولوژی در این مرحله ضروری است.
نکته‌های اضافه
انتروکولیت نوتروپنیک (typhlitis)
درد ربع تحتانی راست، تب و اسهال در بیمار نوتروپنیک. تشخیص با CT (ضخیم شدن دیوارهٔ سکوم).
درمان معمولاً محافظه‌کارانه است: ناشتا، آنتی‌بیوتیک وسیع، حمایت. جراحی فقط در پرفوراسیون یا خونریزی کنترل‌نشده — و تصمیمش با جراحی و انکولوژی.
فاکتور محرک کلنی گرانولوسیت (G-CSF)
در درمان تب نوتروپنیک روتین نیست. جایش عمدتاً در پیشگیری اولیه یا در موارد پرخطر منتخب است — تصمیم با انکولوژی.
در بیمار سرطانی، به اورژانس‌های دیگر هم فکر کن
فشار نخاع متاستاتیک (ضعف حاد اندام) · هیپرکلسمی بدخیمی · سندرم ورید اجوف فوقانی · سندرم لیز تومور · آمبولی ریه (خطر ترومبوز در سرطان بسیار بالاست).
بیمار سرطانی که به اورژانس می‌آید، اغلب بیش از یک مشکل دارد.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Neutropenic sepsis: prevention and management in people with cancer (CG151) — NICE (2012)
- ESMO Clinical Practice Guidelines: Management of febrile neutropenia — Annals of Oncology (2016)
- MASCC risk index for febrile neutropenia — Journal of Clinical Oncology (2000)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE CG151 — Neutropenic sepsis
- ESMO — Febrile neutropenia guideline
- MASCC risk index
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار تحت شیمی‌درمانی با تب ۳۸٫۵ مراجعه کرده. جواب شمارش هنوز نیامده. اقدام؟
۲. تعریف نوتروپنی در این زمینه چیست؟
۳. چرا معاینهٔ رکتال و تجویز شیاف در بیمار نوتروپنیک ممنوع است؟
۴. بیمار نوتروپنیک پس از ۹۶ ساعت آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف همچنان تب دارد و کشت‌ها منفی‌اند. به چه فکر می‌کنی؟
۵. کدام بیمار با تب نوتروپنیک ممکن است کاندید درمان سرپایی باشد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.