◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- محدودیت حرکت ستون فقرات — کالر سفت دیگر روتین نیست؛ بی‌حرکت‌سازی دستی و بلوک‌های سر.
- تخته (spinal board) وسیلهٔ انتقال است، نه بستر — در اولین فرصت بردارش.
- معاینهٔ عصبی کامل و ثبت‌شده: حرکتی، حسی، و رفلکس‌ها.
- تونوس اسفنکتر و حس پرینه — فراموش نکن.
- برادی‌کاردی با افت فشار و پوست گرم = شوک نوروژنیک.
- در بیمار بیهوش با سازوکار قابل‌توجه، تا رد نشده، فرض بر آسیب است.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- نقص عصبی — حتی گذرا و برطرف‌شده.
- درد خط وسط ستون فقرات با تندرنس.
- آسیب نخاعی گردنی بالا — خطر نارسایی تنفسی.
- احتباس یا بی‌اختیاری ادرار، بی‌حسی زینی — سندرم دم اسب.
- شوک با برادی‌کاردی و اندام گرم — نوروژنیک.
- بیمار بیهوش یا مست با سازوکار پرانرژی.
تغییر پارادایم: از بی‌حرکت‌سازی به محدودیت حرکت
تخته، وسیلهٔ انتقال است — نه بستر
سال‌ها بیمار ترومایی را روی تختهٔ سفت می‌بستند، با کالر سفت و بلوک و چسب.
امروز می‌دانیم:
- شواهد سود، ضعیف است
- زیان، مستند است: زخم فشاری ظرف ساعت‌ها، درد، کاهش ظرفیت تنفسی، افزایش ICP با کالر تنگ، دشواری مدیریت راه هوایی، تصویربرداری غیرضروری
رویکرد امروز: محدودیت حرکت ستون فقرات (spinal motion restriction) — بی‌حرکت‌سازی دستی، بلوک‌های سر، حرکت هماهنگ، و برداشتن تخته در اولین فرصت.
هدف: جلوگیری از حرکت مضر، نه بی‌حرکت کردن مطلق.
در بیمار آژیته، بی‌حرکت‌سازی اجباری خطرناک‌تر است
بیماری که تقلا می‌کند، با زور نگه داشتن بیشتر گردنش را حرکت می‌دهد.
به جایش: علت آژیتاسیون را درمان کن (هیپوکسی، درد، آسیب مغزی)، مسکن بده، و اگر لازم است راه هوایی قطعی با آرام‌سازی.
چه کسی را می‌توان بالینی رد کرد
قانون Canadian C-Spine
فقط برای بیمار هوشیار، پایدار، بالای ۱۶ سال
۱. آیا عامل پرخطری وجود دارد؟ سن ۶۵ سال یا بیشتر · سازوکار خطرناک (سقوط از بیش از ۱ متر یا ۵ پله، بار محوری روی سر، تصادف پرسرعت، موتورسیکلت، دوچرخه) · پارستزی در اندام‌ها
→ اگر بله = تصویربرداری.
۲. آیا عامل کم‌خطری هست که ارزیابی امن حرکت را ممکن کند؟ تصادف ساده از پشت · بیمار نشسته در اورژانس · بیمار در هر زمان راه رفته · شروع تأخیری درد گردن · بدون تندرنس خط وسط
→ اگر هیچ‌کدام نیست = تصویربرداری.
۳. آیا می‌تواند گردن را به هر طرف ۴۵ درجه بچرخاند؟
→ اگر نمی‌تواند = تصویربرداری. اگر می‌تواند = رد بالینی، بدون تصویربرداری.
چه کسی اصلاً وارد قانون نمی‌شود
GCS کمتر از ۱۵ · بیمار ناپایدار · زیر ۱۶ سال · مست یا تحت تأثیر مواد · آسیب منحرف‌کنندهٔ شدید · نقص عصبی موجود
در این بیماران، معاینه قابل اتکا نیست و تا رد قطعی با تصویربرداری، فرض بر وجود آسیب است.
تصویربرداری
| روش | جایگاه |
|---|---|
| CT | استاندارد در بزرگسال ترومایی که اندیکاسیون دارد |
| رادیوگرافی ساده | حساسیت پایین؛ در بزرگسال ترومایی جایی ندارد |
| MRI | آسیب نخاع، لیگامان، دیسک · نقص عصبی با CT طبیعی · سندرم دم اسب |
CT طبیعی، آسیب نخاع را رد نمی‌کند
SCIWORA (آسیب نخاع بدون ناهنجاری رادیولوژیک) — به‌ویژه در کودکان و در سالمند با کانال تنگ.
اگر نقص عصبی هست و CT طبیعی است، MRI لازم است.
معاینهٔ عصبی — کامل و ثبت‌شده
این معاینه، خط پایهٔ حقوقی و بالینی است
- قدرت حرکتی هر گروه عضلانی کلیدی، با مقیاس ۰–۵
- حس — لمس سبک و درد، به تفکیک درماتوم
- رفلکس‌ها — تاندونی، و پاسخ کف پایی
- تونوس اسفنکتر مقعد و حس پرینه (S2–S4)
- رفلکس بولبوکاورنوزوس
- پریاپیسم — نشانهٔ ضایعهٔ نخاعی کامل
و سطح ضایعه را بنویس — پایین‌ترین سطح با عملکرد طبیعی.
معاینه را تکرار و تغییرات را ثبت کن. بدتر شدن، یک اورژانس جراحی است.
سطوح کلیدی حرکتی
C5 خم کردن آرنج · C6 باز کردن مچ · C7 باز کردن آرنج · C8 خم کردن انگشتان · T1 دور کردن انگشتان · L2 خم کردن ران · L3 باز کردن زانو · L4 دورسی‌فلکشن مچ · L5 باز کردن شست · S1 پلانتارفلکشن
سندرم‌های نخاعی
| سندرم | سازوکار | تابلو |
|---|---|---|
| کامل | قطع کامل | فقدان کامل حرکت و حس زیر ضایعه |
| نخاع مرکزی (central cord) | هایپراکستنشن در سالمند با کانال تنگ | ضعف اندام فوقانی بیشتر از تحتانی · شایع‌ترین ناکامل |
| نخاع قدامی | آسیب شریان نخاعی قدامی | فلج + از دست رفتن درد و دما · حس وضعیت و لرزش حفظ |
| براون-سکار | آسیب نیمهٔ نخاع (نافذ) | فلج و از دست رفتن حس عمقی هم‌سمت · از دست رفتن درد و دما طرف مقابل |
| دم اسب | فشار زیر L1 | بی‌حسی زینی، احتباس ادرار، ضعف دوطرفه — اورژانس جراحی |
سندرم دم اسب، نباید تا صبح صبر کند
احتباس یا بی‌اختیاری ادرار و مدفوع · بی‌حسی زینی · ضعف دوطرفه اندام تحتانی · کمردرد شدید
حجم باقی‌مانده مثانه (bladder scan) را بسنج — یک آزمون سریع و مفید.
MRI اورژانس و تماس فوری با جراحی ستون فقرات. تأخیر = بی‌اختیاری و ناتوانی دائمی.
شوک نوروژنیک
برادی‌کاردی + افت فشار + پوست گرم
ضایعهٔ بالای T6 → از دست رفتن تون سمپاتیک → اتساع عروق و برادی‌کاردی (تون واگ بدون مخالف).
تفکیک از شوک هموراژیک:
| نوروژنیک | هموراژیک | |
|---|---|---|
| ضربان | برادی | تاکی |
| پوست | گرم، خشک، صورتی | سرد، رنگ‌پریده، خیس |
| فشار نبض | پهن | باریک |
| پاسخ به مایع | محدود | خوب (موقتاً) |
اما ابتدا خونریزی را رد کن
نسبت دادن افت فشار به شوک نوروژنیک، پیش از رد خونریزی، یک خطای کشنده است. هر دو می‌توانند هم‌زمان باشند.
درمان:
- مایع محتاطانه (بیمار هیپوولمیک نیست؛ ظرف گشاد شده)
- وازوپرسور — نورآدرنالین، برای تون عروقی
- آتروپین یا پیس‌میکر برای برادی‌کاردی علامت‌دار
- هدف فشار متوسط شریانی (MAP) حدود ۸۵–۹۰ برای چند روز، جهت حفظ پرفیوژن نخاع (با ICU و جراحی ستون فقرات)
راه هوایی و تنفس
ضایعهٔ گردنی بالا = نارسایی تنفسی
- بالای C3 → فلج دیافراگم → آپنه
- C3–C5 → دیافراگم ضعیف، ظرفیت حیاتی کم
- زیر آن → از دست رفتن عضلات بین‌دنده‌ای و شکمی، سرفهٔ ناکارآمد
ظرفیت حیاتی (vital capacity) را سریال بسنج. بیمار می‌تواند چند ساعت پس از آسیب، به‌تدریج خسته شود و نارسایی تنفسی بدهد.
و در لوله‌گذاری، بی‌حرکت‌سازی دستی خط وسط و ترجیحاً ویدئولارنگوسکوپ. لوله‌گذاری در بیمار بدحال.
مراقبت ادامه‌دار
| مشکل | اقدام |
|---|---|
| مثانه | سوند — احتباس ادراری در فلج نخاعی قطعی است |
| معده | ایلئوس شایع است؛ NG در صورت اتساع |
| پوست | تخته و کالر را بردار · چرخش منظم · زخم فشاری ظرف ساعت‌ها |
| دما | پویکیلوترمی — بیمار دمای محیط را می‌گیرد؛ گرمش کن |
| ترومبوز | خطر بسیار بالا — پروفیلاکسی به‌محض ایمن شدن |
| تماس | جراحی ستون فقرات و مرکز نخاع، زود |
استروئید در آسیب حاد نخاع
متیل‌پردنیزولون دوز بالا دیگر توصیهٔ استاندارد نیست — سود بالینی ناچیز و عوارض (عفونت، خونریزی گوارشی، هیپرگلیسمی) قابل‌توجه.
اگر مطرح شد، تصمیم با جراح ستون فقرات است، نه اورژانس.
مرتبط: ارزیابی اولیهٔ تروما · ترومای سر
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Spinal injury: assessment and initial management (NG41) — NICE (2016)
- The Canadian C-Spine Rule for radiography in alert and stable trauma patients — JAMA (2001)
- Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries — AANS/CNS (2013)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- NICE NG41 — Spinal injury
- Canadian C-Spine Rule
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار ترومایی با فشار ۸۰/۵۰، ضربان ۵۰، و اندام‌های گرم و خشک. تشخیص محتمل؟
۲. تفاوت «شوک نوروژنیک» و «شوک نخاعی» چیست؟
۳. چرا بی‌حرکت‌سازی کامل روی تختهٔ سفت دیگر توصیه نمی‌شود؟
۴. در قانون Canadian C-Spine، کدام بیمار اصلاً وارد قانون نمی‌شود؟
۵. بیمار با کمردرد، احتباس ادرار و بی‌حسی زینی. اقدام؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.