◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- زمان آخرین لحظهٔ سلامت را دقیق بپرس — نه زمان کشف علائم.
- قند خون انگشتی پیش از هر چیز — هیپوگلیسمی تقلیدکنندهٔ کلاسیک است.
- مسیر سکته را فوراً فعال کن؛ CT بدون کنتراست اولویت دارد.
- NIHSS را ثبت کن — هم برای تصمیم و هم برای پایش.
- فشار خون را فقط بر پایهٔ واجد شرایط بودن ترومبولیز درمان کن.
- ناشتا نگه دار تا غربالگری بلع انجام شود.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- کاهش سطح هوشیاری یا استفراغ — خونریزی یا سکتهٔ وسیع.
- سردرد ناگهانی و شدید همراه — خونریزی ساب‌آراکنوئید.
- NIHSS بالا با انسداد عروق بزرگ — نامزد ترومبکتومی.
- تب در ۲۴ ساعت اول — عفونت یا آسپیراسیون.
- بدتر شدن پس از ترومبولیز — خونریزی داخل مغزی.
اولویت صفر: تقلیدکننده‌ها را رد کن
قند خون، پیش از هر چیز
هیپوگلیسمی می‌تواند نقص کانونی، اختلال گفتار و کاهش هوشیاری بدهد — تصویری که از سکته قابل تفکیک نیست. با یک قطره خون تشخیص داده و با گلوکز درمان می‌شود.
| تقلیدکننده | سرنخ |
|---|---|
| هیپوگلیسمی | قند انگشتی |
| تشنج و فلج تاد | شرح حال تشنج؛ بهبود تدریجی |
| میگرن با اورا | سابقه؛ گسترش تدریجی علائم؛ سردرد |
| سپسیس یا عفونت | بازگشت نقص قدیمی در زمینهٔ عفونت |
| دلیریوم | اختلال توجه، نوسان |
| اختلال عملکردی | الگوی غیرآناتومیک، نشانه‌های ناسازگار |
| توده یا خونریزی مغزی | تصویربرداری |
و برعکس: نقص عصبی حاد را تا رد نشده، سکته فرض کن. تقلیدکنندهٔ سکته گرفتن یک سکتهٔ واقعی، هزینه‌اش بسیار بیشتر است.
ساعت، و آنچه جایش را گرفته
«زمان آخرین لحظهٔ سلامت»، نه «زمان کشف علائم»
بیماری که صبح با نقص بیدار شده، زمان شروعش آخرین لحظه‌ای است که سالم دیده شده — یعنی شب قبل.
اما: در همین بیمار با «سکتهٔ بیداری»، تصویربرداری پیشرفته می‌تواند نشان دهد بافت هنوز قابل نجات است. پس «از پنجره گذشته» دیگر پایان بحث نیست — با مرکز سکته تماس بگیر.
| مداخله | پنجرهٔ معمول | با تصویربرداری منتخب |
|---|---|---|
| ترومبولیز وریدی | تا ۴٫۵ ساعت | در موارد منتخب، فراتر — طبق پروتکل مرکز |
| ترومبکتومی مکانیکی | تا ۶ ساعت | تا ۲۴ ساعت در ناهم‌خوانی مطلوب |
منطق «بافت، نه ساعت»
در انسداد عروق بزرگ، بخشی از مغز بلافاصله می‌میرد (هسته) و بخشی با جریان جانبی زنده می‌ماند (پنومبرا).
نسبت این دو بین بیماران بسیار متفاوت است: بیماری با جریان جانبی خوب می‌تواند پس از ۱۲ ساعت هم پنومبرای بزرگ داشته باشد.
تصویربرداری پرفیوژن یا MRI این نسبت را نشان می‌دهد و تصمیم را از ساعت به زیست‌شناسی منتقل می‌کند.
ارزیابی و تصویربرداری
- NIHSS را ثبت کن: هم معیار تصمیم است و هم مبنای پایش. NIHSS بالا (معمولاً ۶ یا بیشتر) به نفع انسداد عروق بزرگ است.
- CT بدون کنتراست فوری — هدف اصلی رد خونریزی است.
- CT آنژیوگرافی برای شناسایی انسداد عروق بزرگ — در هر کاندید احتمالی ترومبکتومی.
- CT پرفیوژن یا MRI در پنجرهٔ گسترده یا زمان نامعلوم.
- ECG (دنبال AF)، قند، شمارش، انعقاد، الکترولیت.
ترومبولیز وریدی
منع مصرف — فهرست را فعالانه مرور کن
مطلق: خونریزی داخل مغزی در تصویربرداری · سابقهٔ خونریزی داخل مغزی · سکتهٔ ایسکمیک یا ضربهٔ شدید سر طی ۳ ماه · جراحی بزرگ اخیر · خونریزی فعال · اختلال انعقادی شدید یا ضدانعقاد مؤثر · فشار کنترل‌نشدهٔ بالای ۱۸۵/۱۱۰ · قند بسیار پایین یا بسیار بالا · شک به خونریزی ساب‌آراکنوئید یا دیسکسیون آئورت.
نسبی: علائم خفیف یا به‌سرعت در حال بهبود · تشنج در شروع · بارداری · سکتهٔ وسیع در تصویربرداری.
فشار خون: پیش از تجویز به زیر ۱۸۵/۱۱۰ برسان و پس از آن کنترل‌شده نگه دار.
پس از تجویز: پایش عصبی و فشار طبق پروتکل · بدتر شدن ناگهانی، سردرد، استفراغ یا افزایش فشار یعنی خونریزی — انفوزیون را قطع کن، CT فوری بگیر، و پروتکل معکوس‌سازی را فعال کن.
ترومبکتومی مکانیکی
برای انسداد عروق بزرگ گردش قدامی (و در موارد منتخب، خلفی).
- ترومبولیز وریدی، در بیمار واجد شرایط، مانع ترومبکتومی نیست — هر دو انجام می‌شوند.
- تماس زودهنگام با مرکز ترومبکتومی، حتی پیش از آماده شدن تمام تصاویر. انتقال زمان می‌برد.
- بیمار باید در طول مسیر پایدار و پایش‌شده بماند.
مراقبت در ۲۴ ساعت اول
| حوزه | هدف |
|---|---|
| بلع | ناشتا تا غربالگری بلع؛ آسپیراسیون شایع‌ترین عارضهٔ قابل پیشگیری است |
| فشار خون | بدون ترومبولیز: درمان فقط بالای ۲۲۰/۱۲۰ · با ترومبولیز: کنترل‌شده |
| قند | هدف نرمال؛ از هیپوگلیسمی و هیپرگلیسمی شدید پرهیز |
| دما | تب را فعالانه درمان کن — با پیامد بدتر همراه است |
| اکسیژن | فقط در هیپوکسی؛ هایپراکسی مضر است |
| ضدپلاکت | آسپیرین، معمولاً ۲۴ ساعت پس از ترومبولیز یا فوری در غیر آن |
| بسیج و پیشگیری | وضعیت‌دهی، پیشگیری از ترومبوز و زخم فشاری |
سکتهٔ مخچه‌ای و وسیع
خطر ادم و فتق در روزهای ۲ تا ۵. علائم: کاهش هوشیاری، استفراغ، سردرد. مشاورهٔ زودهنگام جراحی اعصاب — در موارد منتخب، کرانیکتومی یا تخلیه نجات‌بخش است.
خونریزی داخل مغزی
اگر CT خونریزی نشان داد، مسیر کاملاً عوض می‌شود:
- ترومبولیز ممنوع.
- معکوس‌سازی فوری ضدانعقاد — این مهم‌ترین مداخلهٔ قابل انجام در اورژانس است.
- کاهش فشار: هدف سیستولیک حدود ۱۳۰ تا ۱۴۰ در موارد مناسب.
- مشاورهٔ جراحی اعصاب — به‌ویژه در خونریزی مخچه، هیدروسفالی، یا ضایعهٔ ساختاری.
- کنترل تشنج در صورت بروز؛ پروفیلاکسی روتین توصیه نمی‌شود.
پیش از پایان مراقبت حاد
- علت را بگرد: AF، تنگی کاروتید، دیسکسیون شریانی (به‌ویژه در جوان)، فورامن اوال باز، واسکولیت.
- پیشگیری ثانویه: ضدپلاکت یا ضدانعقاد، استاتین، کنترل فشار و قند.
- توان‌بخشی زودهنگام — شواهدش قوی است.
- گفت‌وگوی صادقانه با خانواده دربارهٔ پیش‌آگهی، و در سکتهٔ وسیع، سقف درمان.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management (NG128) — NICE (2022)
- European Stroke Organisation guidelines on intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy — European Stroke Journal (2023)
- Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch (DAWN), NEJM — NEJM (2018)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE NG128 — Stroke and TIA
- DAWN and DEFUSE-3 trials, NEJM
- European Stroke Organisation guidelines
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. نخستین آزمایش کنار تختی که در هر بیمار با نقص عصبی حاد باید انجام شود چیست؟
۲. در بیمار کاندید ترومبولیز وریدی، آستانهٔ فشار خون چیست؟
۳. بیمار با انسداد عروق بزرگ که ۱۰ ساعت از شروع علائمش گذشته. آیا مداخله‌ای ممکن است؟
۴. در بیمار با علائم سکتهٔ حاد، کدام تشخیص‌های مشابه (stroke mimic) باید رد شوند؟
۵. در بیمار با سکتهٔ حاد و اختلال بلع، چه اقدامی ضروری است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.