اهداف یادگیری
- پنج گام تفسیر گاز خون را به‌ترتیب و بدون جا انداختن اجرا کنی.
- اختلال اولیه را از جبران تشخیص دهی و بدانی جبرانِ کافی چه عددی است.
- آنیون گپ را برای آلبومین اصلاح کنی و با نسبت دلتا اختلال پنهان را پیدا کنی.
- بدانی کجا گاز وریدی کافی است و کجا حتماً باید شریانی بگیری.
- سه نمونهٔ بالینی را کامل تفسیر کنی.
◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- ترتیب ثابت را رعایت کن: اکسیژناسیون → pH → PaCO₂ و بی‌کربنات → جبران → آنیون گپ → نسبت دلتا.
- آنیون گپ را برای آلبومین اصلاح کن — وگرنه اسیدوز پنهان می‌ماند.
- جبرانِ ناکافی یا بیش از حد، یعنی اختلال دوم.
- لاکتات و قند را هم‌زمان ببین.
- عدد را کنار بالین بگذار، نه به‌جای آن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- اسیدوز متابولیک شدید با آنیون گپ بالا و علت نامشخص — به مسمومیت فکر کن.
- PaCO₂ طبیعی یا بالا در بیمار با دیسترس تنفسی — نارسایی قریب‌الوقوع.
- لاکتات بالا و رو به افزایش با وجود احیا.
- اختلاف شدید بین اشباع اندازه‌گیری‌شده و محاسبه‌شده — مت‌هموگلوبین یا کربوکسی‌هموگلوبین.
- اسیدوز مقاوم پس از احیای کافی.
۰. پیش از شروع: واحدها
در بریتانیا و بیشتر اروپا فشار گازها بر حسب کیلوپاسکال گزارش می‌شود؛ در آمریکا و بسیاری از مراکز ایران بر حسب میلی‌متر جیوه.
۱ کیلوپاسکال ≈ ۷٫۵ میلی‌متر جیوه
| پارامتر | بازهٔ طبیعی (kPa) | بازهٔ طبیعی (mmHg) |
|---|---|---|
| pH | ۷٫۳۵ تا ۷٫۴۵ | همان |
| PaCO₂ | ۴٫۷ تا ۶٫۰ | ۳۵ تا ۴۵ |
| PaO₂ (هوای اتاق) | ۱۱ تا ۱۳ | ۸۳ تا ۱۰۰ |
| بی‌کربنات | ۲۲ تا ۲۶ mmol/L | همان |
| بیس اکسس | −۲ تا +۲ | همان |
| لاکتات | < ۲ mmol/L | همان |
پیش از تفسیر، به بیمار نگاه کن
گاز خون بدون بافت بالینی، یک ستون عدد است. سه چیز را همیشه بدان: اکسیژن دریافتی بیمار، زمان نمونه‌گیری، و وضعیت تنفسی بیمار در آن لحظه. گاز خونِ بیمارِ روی ۱۵ لیتر اکسیژن با گاز خونِ همان بیمار روی هوای اتاق، دو داستان کاملاً متفاوت‌اند.
۱. گام اول — pH: اسیدمی یا آلکالمی؟
| pH | وضعیت |
|---|---|
| < ۷٫۳۵ | اسیدمی |
| ۷٫۳۵ تا ۷٫۴۵ | نرمال (ممکن است دو اختلال خنثی‌کننده پنهان باشند) |
| > ۷٫۴۵ | آلکالمی |
جبران هرگز pH را کاملاً به نرمال برنمی‌گرداند و از آن رد نمی‌شود. اگر pH کاملاً نرمال است ولی CO₂ و بی‌کربنات هر دو غیرطبیعی‌اند، به اختلال مختلط فکر کن.
۲. گام دوم — اختلال اولیه کدام است؟
نگاه کن کدام پارامتر pH را در همان جهت توضیح می‌دهد:
| pH | PaCO₂ | بی‌کربنات | اختلال اولیه |
|---|---|---|---|
| ↓ | ↑ | — | اسیدوز تنفسی |
| ↓ | — | ↓ | اسیدوز متابولیک |
| ↑ | ↓ | — | آلکالوز تنفسی |
| ↑ | — | ↑ | آلکالوز متابولیک |
۳. گام سوم — جبران کافی است؟
اینجا جایی است که اختلال‌های مختلط لو می‌روند.
| اختلال اولیه | جبران مورد انتظار |
|---|---|
| اسیدوز متابولیک | وینترز: PaCO₂ = (۱٫۵ × بی‌کربنات) + ۸ ± ۲ (mmHg) |
| آلکالوز متابولیک | PaCO₂ به‌ازای هر ۱ افزایش بی‌کربنات، حدود ۰٫۷ mmHg بالا می‌رود |
| اسیدوز تنفسی حاد | بی‌کربنات به‌ازای هر ۱۰ mmHg افزایش CO₂، ۱ بالا می‌رود |
| اسیدوز تنفسی مزمن | بی‌کربنات به‌ازای هر ۱۰ mmHg افزایش CO₂، ۳٫۵ بالا می‌رود |
| آلکالوز تنفسی حاد | بی‌کربنات به‌ازای هر ۱۰ mmHg کاهش CO₂، ۲ پایین می‌رود |
| آلکالوز تنفسی مزمن | بی‌کربنات به‌ازای هر ۱۰ mmHg کاهش CO₂، ۵ پایین می‌رود |
ترفند سریع برای فرمول وینترز
برای اسیدوز متابولیک، دو رقم اول pH باید تقریباً برابر PaCO₂ بر حسب mmHg باشد. مثلاً اگر pH برابر ۷٫۲۵ است، PaCO₂ مورد انتظار حدود ۲۵ است. اگر PaCO₂ واقعی ۳۵ بود، بیمار آن‌طور که باید هایپرونتیله نمی‌کند — اسیدوز تنفسی همراه دارد و این هشدار خستگی تنفسی است.
جبران ناکافی = اختلال دوم
بیمار با اسیدوز متابولیک شدید که PaCO₂ نرمال دارد، «جبران کرده» نیست — در حال از پا درآمدن است. این یافته را به‌عنوان زنگ خطر پیش از ایست تنفسی بخوان.
۴. گام چهارم — آنیون گپ
آنیون گپ = سدیم − (کلر + بی‌کربنات) · طبیعی: ۸ تا ۱۲
اصلاح برای آلبومین — گامی که اغلب جا می‌افتد
آنیون گپ اصلاح‌شده = آنیون گپ + ۲٫۵ × (۴۰ − آلبومین) ÷ ۱۰
بیمار بدحالِ هیپوآلبومینمیک آنیون گپ پایه‌اش پایین است؛ بدون این اصلاح، اسیدوز با آنیون گپ بالا را به‌راحتی از دست می‌دهی.
علل اسیدوز با آنیون گپ بالا
| گروه | نمونه‌ها |
|---|---|
| لاکتات | شوک، ایسکمی مزانتر، تشنج، متفورمین، سالبوتامول دوز بالا |
| کتون | کتواسیدوز دیابتی، الکلی، گرسنگی |
| اورمی | نارسایی پیشرفتهٔ کلیه |
| سموم | متانول، اتیلن گلیکول، سالیسیلات، پاراستامول (پیروگلوتامیک اسید) |
علل اسیدوز با آنیون گپ نرمال (هیپرکلرمیک)
اسهال · اسیدوز توبولی کلیوی · فیستول یا درناژ پانکراس و صفرا · استازولامید · تجویز حجم زیاد نرمال سالین · نارسایی زودرس کلیه.
نسبت دلتا — پیدا کردن اختلال پنهان
نسبت دلتا = (آنیون گپ − ۱۲) ÷ (۲۴ − بی‌کربنات)
| مقدار | تفسیر |
|---|---|
| < ۰٫۴ | اسیدوز با آنیون گپ نرمال هم‌زمان |
| ۰٫۴ تا ۰٫۸ | ترکیب هر دو نوع اسیدوز متابولیک |
| ۱ تا ۲ | اسیدوز با آنیون گپ بالای خالص |
| > ۲ | آلکالوز متابولیک هم‌زمان، یا اسیدوز تنفسی مزمن از پیش موجود |
۵. گام پنجم — اکسیژناسیون
گرادیان A-a = PAO₂ − PaO₂، که در آن PAO₂ ≈ (FiO₂ × (فشار اتمسفر − فشار بخار آب)) − (PaCO₂ ÷ ۰٫۸)
در هوای اتاق و سطح دریا: PAO₂ ≈ ۲۰ − (PaCO₂ × ۱٫۲۵) بر حسب کیلوپاسکال
گرادیان طبیعی تقریباً (سن ÷ ۴) + ۴ میلی‌متر جیوه است.
| گرادیان | تفسیر |
|---|---|
| طبیعی با هیپوکسی | هیپوونتیلاسیون یا ارتفاع — مشکل از ریه نیست |
| بالا با هیپوکسی | عدم تطابق تهویه-پرفیوژن، شانت، اختلال انتشار — مشکل از ریه است |
۶. گاز وریدی: کِی کافی است؟
| پارامتر | وریدی در برابر شریانی |
|---|---|
| pH | حدود ۰٫۰۳ تا ۰٫۰۵ پایین‌تر — بالینی قابل اتکا |
| بی‌کربنات | تقریباً یکسان — قابل اتکا |
| لاکتات | همبستگی خوب — قابل اتکا |
| پتاسیم، سدیم، گلوکز | قابل اتکا |
| CO₂ | حدود ۰٫۵ تا ۰٫۸ کیلوپاسکال بالاتر؛ برای رد کردن هیپرکاپنی خوب است، برای اندازه‌گیری دقیق نه |
| PO₂ | بی‌فایده — هیچ اطلاعاتی دربارهٔ اکسیژناسیون نمی‌دهد |
قاعدهٔ عملی
در DKA، سپسیس، نارسایی کلیه و بیشتر موقعیت‌های روزمره، گاز وریدی کافی است. نمونهٔ شریانی را برای ارزیابی اکسیژناسیون، هیپرکاپنی مهم (مثل تصمیم دربارهٔ NIV)، و بیمار بی‌ثباتِ تحت تهویهٔ مکانیکی نگه دار.
۷. سه نمونهٔ تمرینی
نمونهٔ ۱ — مرد ۲۲ ساله، تهوع و تنفس عمیق
pH ۷٫۱۰ · PaCO₂ ۲٫۵ kPa (۱۹ mmHg) · بی‌کربنات ۶ · سدیم ۱۳۴ · کلر ۹۵ · گلوکز ۲۸ · لاکتات ۱٫۸
گام ۱: اسیدمی شدید. گام ۲: بی‌کربنات بسیار پایین → اسیدوز متابولیک اولیه. گام ۳: وینترز: (۱٫۵ × ۶) + ۸ = ۱۷ ± ۲ mmHg. واقعی ۱۹ → جبران تنفسی کافی. گام ۴: آنیون گپ = ۱۳۴ − (۹۵ + ۶) = ۳۳ → بالا. لاکتات نرمال است، پس کتون. نتیجه: کتواسیدوز دیابتی با جبران تنفسی مناسب.
نمونهٔ ۲ — زن ۷۰ ساله با COPD، خواب‌آلود
pH ۷٫۲۶ · PaCO₂ ۹٫۵ kPa (۷۱ mmHg) · بی‌کربنات ۳۲ · PaO₂ ۷٫۲ kPa روی ۲۸٪ اکسیژن
گام ۱: اسیدمی. گام ۲: CO₂ بالا → اسیدوز تنفسی اولیه. گام ۳: CO₂ حدود ۲۶ mmHg بالاتر از نرمال است. در حالت مزمن انتظار داریم بی‌کربنات حدود ۹ واحد بالا برود (۲۴ + ۹ ≈ ۳۳) — مشاهده‌شده ۳۲. یعنی زمینهٔ مزمن وجود دارد، اما pH پایین نشان می‌دهد تشدید حاد روی مزمن است. نتیجه: نارسایی تنفسی تیپ ۲، حاد بر زمینهٔ مزمن. نامزد NIV.
نمونهٔ ۳ — مرد ۶۰ ساله، درد شکم، شوک
pH ۷٫۲۰ · PaCO₂ ۳٫۳ kPa (۲۵ mmHg) · بی‌کربنات ۱۰ · سدیم ۱۴۰ · کلر ۱۰۵ · آلبومین ۲۰ · لاکتات ۸
گام ۴: آنیون گپ = ۱۴۰ − (۱۰۵ + ۱۰) = ۲۵. اصلاح برای آلبومین: ۲۵ + ۲٫۵ × (۴۰ − ۲۰) ÷ ۱۰ = ۳۰. نسبت دلتا = (۳۰ − ۱۲) ÷ (۲۴ − ۱۰) = ۱۸ ÷ ۱۴ = ۱٫۳ → اسیدوز با آنیون گپ بالای خالص. نتیجه: اسیدوز لاکتیک شدید. با این تصویر بالینی، ایسکمی مزانتر تا خلافش ثابت نشده — جراح و CT آنژیوگرافی، همین حالا.
۸. پنج خطای شایع
- نخواندن اکسیژن دریافتی بیمار در بالای برگهٔ گاز خون.
- جا انداختن اصلاح آلبومین و از دست دادن اسیدوز با آنیون گپ بالا.
- خواندن PaCO₂ نرمال به‌عنوان خبر خوب در بیمار دیسترس‌دار.
- محاسبه نکردن نسبت دلتا و ندیدن اختلال دوم.
- گرفتن گاز شریانی دردناک جایی که وریدی به‌خوبی جواب می‌داد.
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در اسیدوز متابولیک، جبران تنفسی مورد انتظار را با کدام رابطه تخمین می‌زنی؟
۲. بیمار با آلبومین ۲۰ گرم بر لیتر و آنیون گپ محاسبه‌شدهٔ ۱۱. تفسیر درست کدام است؟
۳. در کدام موقعیت گاز وریدی جایگزین قابل قبولی برای شریانی نیست؟
۴. نسبت دلتا برابر ۰٫۴ در بیمار با اسیدوز با آنیون گپ بالا، به چه معناست؟
۵. در تفسیر گاز خون، ترتیب منظم بررسی چیست؟
منابع و گایدلاین‌ها ۲
- Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders — Rose & Post (2023)
- Oxford Handbook of Critical Care — Oxford University Press (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Physiological Approach to Assessment of Acid-Base Disturbances, NEJM 2014 (Berend et al)
- Marino's The ICU Book, 4th ed — Acid-Base Interpretations
- Life in the Fast Lane — Acid-Base Disorders