◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- راه هوایی، اکسیژن، پالس‌اکسیمتری، مانیتور — بیمار را به پهلو بچرخان.
- قند خون انگشتی همین حالا. اگر پایین است، گلوکز وریدی بده.
- راه وریدی بگیر؛ اگر نشد، میدازولام عضلانی یا باکال را عقب نینداز.
- لورازپام ۴ میلی‌گرم وریدی آهسته — دوز کامل، نه نصفه.
- در الکلی یا سوءتغذیه: تیامین وریدی پیش از گلوکز یا هم‌زمان با آن.
- ساعت را نگاه کن و زمان شروع تشنج را بنویس. همهٔ تصمیم‌های بعدی به این عدد وصل است.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- تشنج بیش از پنج دقیقه، یا دو تشنج بدون بازگشت هوشیاری بین آن‌ها.
- عدم بیداری ظرف ۲۰ تا ۳۰ دقیقه پس از قطع تشنج — به وضعیت صرعی غیرتشنجی شک کن.
- تب و اختلال هوشیاری: مننژیت یا انسفالیت تا خلافش ثابت نشده.
- بارداری یا دورهٔ پس از زایمان: اکلامپسی تا خلافش ثابت نشده.
- علائم نورولوژیک کانونی تازه، یا سابقهٔ تروما یا ضدانعقاد.
۱. ساعت را روشن کن
وضعیت صرعی تشنجی یعنی تشنج ژنرالیزه‌ای که بیش از پنج دقیقه ادامه دارد، یا دو تشنج پشت سر هم بدون بازگشت کامل هوشیاری بین آن‌ها.
چرا پنج دقیقه؟
بیشتر تشنج‌های ژنرالیزه ظرف دو تا سه دقیقه خودبه‌خود تمام می‌شوند. اگر از پنج دقیقه گذشت، احتمال توقف خودبه‌خودی سقوط می‌کند و هر دقیقه تأخیر، اثربخشی بنزودیازپین را کم می‌کند — گیرنده‌های GABA از سطح غشا جمع می‌شوند و دارو کم‌اثرتر می‌شود. درمان دیرهنگام، درمان ضعیف‌تر است.
۲. جدول چهار مرحله‌ای
مرحلهٔ ۱ — دقیقهٔ ۰ تا ۵: پایدارسازی
- راه هوایی، اکسیژن، ساکشن؛ بیمار را به پهلو بچرخان.
- مانیتور قلبی، پالس‌اکسیمتری، فشار خون.
- قند خون انگشتی — هیپوگلیسمی یک علت کاملاً برگشت‌پذیر است.
- راه وریدی و نمونه‌گیری: الکترولیت‌ها (به‌ویژه سدیم و کلسیم)، منیزیم، عملکرد کبد و کلیه، شمارش خونی، سطح داروهای ضدتشنج، سم‌شناسی، تست بارداری.
- تیامین وریدی در بیمار الکلی یا دچار سوءتغذیه.
- دما را بگیر و تشنج را از ساعت شروع یادداشت کن.
مرحلهٔ ۲ — دقیقهٔ ۵ تا ۲۰: بنزودیازپین
| دارو | دوز بزرگسال | مسیر |
|---|---|---|
| لورازپام | 4 mg (≈ 0.1 mg/kg) | وریدی آهسته |
| میدازولام | 10 mg | عضلانی یا باکال، وقتی راه وریدی نیست |
| دیازپام | 10–20 mg | رکتال، وقتی راه دیگری نیست |
- در صورت ادامهٔ تشنج، پس از ۱۰ دقیقه یک بار تکرار کن.
- حداکثر دو دوز بنزودیازپین در مجموع — دوزهای پیش‌بیمارستانی را هم حساب کن.
شایع‌ترین خطا: دوز ناکافی
بزرگ‌ترین علت شکست درمان، کم دادن بنزودیازپین از ترس دپرسیون تنفسی است. دوز ناکافی هم تشنج را قطع نمی‌کند و هم بیمار را به مرحلهٔ بعد می‌برد. دوز کامل را بده و برای حمایت تنفسی آماده باش.
مرحلهٔ ۳ — دقیقهٔ ۲۰ تا ۴۰: داروی خط دوم وریدی
| دارو | دوز بارگذاری | سرعت | نکته |
|---|---|---|---|
| لوتیراستام | 60 mg/kg (حداکثر ۴۵۰۰ میلی‌گرم) | طی ۱۰ دقیقه | کمترین تداخل و عارضه؛ اغلب انتخاب نخست |
| فنی‌توئین | 20 mg/kg (حداکثر ۲ گرم) | حداکثر 50 mg/min | پایش ECG و فشار الزامی؛ افت فشار و برادی‌آریتمی |
| فسفنی‌توئین | 20 mg PE/kg | تا 100–150 mg PE/min | سریع‌تر و کم‌آزارتر برای ورید |
| والپروات سدیم | 40 mg/kg (حداکثر ۳۰۰۰ میلی‌گرم) | طی ۱۰ دقیقه | در زنان در سنین باروری ممنوع |
کدام‌یک بهتر است؟
کارآزمایی ESETT هر سه دارو را مقایسه کرد و تفاوت معناداری نیافت: حدود ۴۵ تا ۵۰ درصد در هر گروه تشنجشان قطع شد. بنابراین انتخاب را بر پایهٔ دسترسی، سرعت آماده‌سازی، تداخل دارویی، بارداری و وضعیت قلبی بیمار بگیر — نه بر پایهٔ برتری فرضی یکی بر دیگری.
در عمل، لوتیراستام به‌دلیل سرعت تجویز و نبودِ نیاز به پایش قلبی، در بسیاری از مراکز انتخاب نخست شده است.
مرحلهٔ ۴ — پس از دقیقهٔ ۴۰: وضعیت صرعی مقاوم
این یعنی لوله‌گذاری و بیهوشی عمومی در ICU.
- پروپوفول، انفوزیون میدازولام، یا تیوپنتال — با انتخاب تیم مراقبت ویژه.
- EEG پیوسته الزامی است؛ هدف معمولاً سرکوب تشنج یا الگوی burst suppression.
- پس از ۲۴ ساعت کنترل، به‌تدریج داروی بیهوشی را کم کن در حالی که ضدتشنج نگهدارنده برقرار است.
- بیش از ۲۴ ساعت مقاومت با وجود بیهوشی = وضعیت صرعی فوق‌مقاوم؛ نیاز به مشاورهٔ نورولوژی و راهبردهای ثانویه.
۳. علت را هم‌زمان جست‌وجو کن
درمان تشنج و یافتن علت، دو کار موازی‌اند، نه پشت سر هم.
| دسته | نمونه‌ها |
|---|---|
| متابولیک | هیپوگلیسمی، هیپوناترمی، هیپوکلسمی، هیپومنیزیمی، اورمی |
| دارویی | قطع ناگهانی ضدتشنج، ترک الکل یا بنزودیازپین، مسمومیت با TCA، تئوفیلین، کوکائین، ایزونیازید |
| عفونی | مننژیت، انسفالیت (به‌ویژه هرپس)، آبسهٔ مغزی، مالاریا مغزی |
| ساختاری | سکته، خونریزی، تومور، تروما، ترومبوز سینوس وریدی |
| ویژه | اکلامپسی، PRES، آنسفالیت اتوایمیون |
دو علتی که درمان اختصاصی دارند
اکلامپسی → سولفات منیزیم ۴ گرم طی ۵ تا ۱۰ دقیقه، سپس انفوزیون 1 g/h. ضدتشنج معمول، درمان اول نیست.
مسمومیت با ایزونیازید → پیریدوکسین (ویتامین B6) وریدی، گرم‌به‌گرم معادل دوز ایزونیازید خورده‌شده. بدون آن، تشنج به هیچ ضدتشنجی پاسخ نمی‌دهد.
۴. تلهٔ بزرگ: وضعیت صرعی غیرتشنجی
اگر بیمار ظرف ۲۰ تا ۳۰ دقیقه پس از قطع حرکات تشنجی بیدار نمی‌شود، فرض کن هنوز تشنج می‌کند.
- قطع حرکات، به‌معنای قطع فعالیت الکتریکی مغز نیست — به‌ویژه پس از تجویز شل‌کنندهٔ عضلانی.
- تنها راه تشخیص EEG است.
- در هر بیمار بدحال با اختلال هوشیاری بدون توضیح، این تشخیص را در فهرست نگه دار.
دو تشخیص افتراقی که درمان را عوض می‌کنند
تشنج غیرصرعی عملکردی — چشم‌های بسته با مقاومت در برابر باز کردن، حرکات لگنی، حرکات نامتقارن و نامنظم، حفظ آگاهی، نبودِ اسیدوز پس از حمله. تشخیص قطعی با EEG است؛ تا آن زمان، درمان اضافه ندادن هم بخشی از مراقبت است.
سنکوپ تشنجی — چند حرکت میوکلونیک کوتاه پس از افت فشار؛ بیمار سریع و کامل برمی‌گردد.
۵. پس از کنترل
- ضدتشنج نگهدارنده را پیش از قطع داروی بیهوشی شروع کن.
- تصویربرداری مغز در هر وضعیت صرعیِ تازه، و پانکچر کمری اگر تب یا شک به عفونت هست.
- علت زمینه‌ای را در پرونده مستند کن؛ «وضعیت صرعی» خودش تشخیص نهایی نیست.
- پیش از ترخیص: بازبینی داروها و پایبندی بیمار، ارجاع به نورولوژی، و مشاورهٔ رانندگی و ایمنی شغلی — که اغلب فراموش می‌شود و پیامد قانونی دارد.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Epilepsies in children, young people and adults (NG217) — NICE (2022)
- A definition and classification of status epilepticus — ILAE (2015)
- Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus (ESETT) — New England Journal of Medicine (2019)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Epilepsies in children, young people and adults (NICE NG217)
- Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus (ESETT), NEJM 2019
- Neurocritical Care Society — Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. تعریف عملیاتی وضعیت صرعی تشنجی که زمان شروع درمان را تعیین می‌کند، کدام است؟
۲. بیمار پس از دو دوز کامل لورازپام هنوز تشنج می‌کند. گام بعدی چیست؟
۳. بیمار پس از ۴۵ دقیقه تشنج، لوله‌گذاری و بیهوشی شد و حرکات تشنجی قطع شد، اما دو ساعت بعد هنوز بیدار نمی‌شود. مهم‌ترین اقدام تشخیصی چیست؟
۴. زن باردار در هفتهٔ ۳۴ با تشنج ژنرالیزه و فشار ۱۷۰/۱۱۰. داروی انتخابی کدام است؟
۵. در بیمار با وضعیت صرعی که تشنج ظاهری قطع شده ولی هوشیاری برنگشته، به چه چیزی باید فکر کرد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.