◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- حجم جاری را بر پایهٔ وزن ایده‌آل (predicted body weight) حساب کن — نه وزن واقعی.
- plateau pressure را بسنج — با یک مکث دمی کوتاه.
- driving pressure = plateau منهای PEEP — قوی‌ترین شاخص آسیب.
- در بیمار با افت فشار ناگهانی روی ونتیلاتور: DOPES.
- auto-PEEP را بگرد — به‌ویژه در آسم و COPD.
- همیشه به بیمار نگاه کن، نه فقط به مانیتور.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- افت ناگهانی فشار یا SpO₂ روی ونتیلاتور — جدا کن و با دست تهویه کن.
- plateau pressure بالا — خطر باروتروما.
- منحنی جریان بازدمی که به صفر نمی‌رسد — auto-PEEP.
- ناهماهنگی بیمار با ونتیلاتور (dyssynchrony) — علت را بگرد، آرام‌بخش را زیاد نکن.
- هیپرونتیلاسیون در اسیدوز متابولیک شدید — تهویه را کم نکن.
- افزایش ناگهانی فشار اوج با plateau طبیعی — انسداد لوله یا ترشح.
اصل حاکم
ونتیلاتور، درمان نیست — یک پل است
ونتیلاتور ریه را خوب نمی‌کند. فقط اکسیژناسیون و تهویه را حفظ می‌کند تا بیماری زمینه‌ای درمان شود.
و در این مدت، خودش می‌تواند آسیب بزند:
- آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور (VILI) — از کشش بیش از حد و باز و بسته شدن مکرر آلوئول
- کاهش برون‌ده قلبی — از فشار مثبت داخل قفسهٔ سینه
- پنومونی وابسته به ونتیلاتور
- ضعف دیافراگم از بی‌کاری
پس هدف: کمترین حمایت لازم، برای کوتاه‌ترین زمان ممکن.
چهار عددی که باید بشناسی
۱. حجم جاری (tidal volume)
بر پایهٔ وزن ایده‌آل، نه وزن واقعی
اندازهٔ ریه با قد تعیین می‌شود، نه وزن.
بیمار چاق با قد ۱۶۰ سانتی‌متر، همان حجم ریه را دارد که فرد لاغر با همان قد.
قد را اندازه بگیر (نه حدس بزن) و وزن ایده‌آل (predicted body weight) را با فرمول استاندارد حساب کن.
هدف در اکثر بیماران: ۶ تا ۸ میلی‌لیتر بر کیلوگرم وزن ایده‌آل — و در ARDS، ۴ تا ۶.
شایع‌ترین خطای تنظیم ونتیلاتور
استفاده از وزن واقعی در بیمار چاق → حجم جاری بسیار زیاد → VILI.
۲. Plateau pressure
فشاری که آلوئول واقعاً می‌بیند
با مکث دمی کوتاه (inspiratory hold) اندازه‌گیری می‌شود — وقتی جریان صفر است.
هدف: کمتر از ۳۰ سانتی‌متر آب.
فشار اوج در برابر plateau
فشار اوج بالا با plateau طبیعی → مشکل در مقاومت راه هوایی: ترشح، کینک لوله، برونکواسپاسم، گاز گرفتن لوله
هر دو بالا → مشکل در کمپلیانس: ARDS، ادم ریوی، پنوموتوراکس، شکم متسع، چاقی
این تفکیک، تشخیصی است.
۳. Driving pressure
ΔP = Pplat − PEEP
در واقع حجم جاری تقسیم بر کمپلیانس — یعنی چقدر ریهٔ باقی‌مانده کشیده می‌شود.
قوی‌ترین متغیر مرتبط با بقا در ARDS — قوی‌تر از حجم جاری یا plateau به‌تنهایی.
هدف رایج: کمتر از ۱۵ سانتی‌متر آب.
۴. PEEP
آلوئول را باز نگه می‌دارد
فواید: جلوگیری از کلاپس آلوئول · بهبود اکسیژناسیون · کاهش شانت · کاهش آسیب از باز و بسته شدن مکرر (atelectrauma)
هزینه‌ها: کاهش بازگشت وریدی و برون‌ده قلبی · بیش‌اتساع آلوئول سالم · افزایش فشار داخل جمجمه
تنظیم PEEP، یک تعادل است — و در ARDS روش‌های اختصاصی دارد.
حالت‌های تهویه
دو خانوادهٔ اصلی
کنترل حجم (volume control)
- حجم جاری ثابت است → فشار متغیر
- مزیت: تهویهٔ دقیقه‌ای تضمین‌شده
- خطر: اگر کمپلیانس بد شود، فشار بالا می‌رود
کنترل فشار (pressure control)
- فشار ثابت است → حجم متغیر
- مزیت: کنترل فشار اوج
- خطر: اگر کمپلیانس بد شود، حجم جاری افت می‌کند و تهویه کم می‌شود
کدام بهتر است؟
شواهد قوی به نفع هیچ‌کدام وجود ندارد.
آنچه اهمیت دارد، اهداف است: حجم جاری پایین، plateau و driving pressure کنترل‌شده.
با حالتی کار کن که تیمت با آن راحت است — و اعداد را بپا.
حالت‌های کمکی
| حالت | توضیح |
|---|---|
| A/C (assist-control) | هر تنفس بیمار، یک تنفس کامل دستگاه می‌گیرد · حمایت کامل |
| SIMV | ترکیب تنفس اجباری و خودبه‌خودی · امروز کمتر استفاده می‌شود |
| PSV (pressure support) | بیمار خودش نفس می‌کشد، دستگاه کمک می‌کند · برای weaning |
| CPAP | فقط PEEP، بدون حمایت دمی |
تنظیم اولیه — یک نقطهٔ شروع معقول
در بیمار بزرگسال معمول
| متغیر | تنظیم اولیه |
|---|---|
| حجم جاری | ۶–۸ mL/kg وزن ایده‌آل |
| تعداد تنفس | ۱۲–۱۶ (و بر پایهٔ pH تنظیم کن) |
| PEEP | ۵ سانتی‌متر آب (و بالاتر در ARDS) |
| FiO₂ | ۱٫۰ در ابتدا، سپس سریع پایین بیاور |
| I:E | ۱:۲ (و طولانی‌تر در انسداد) |
و ۱۵ دقیقه بعد: گاز خون و تنظیم مجدد.
FiO₂ را سریع پایین بیاور
هیپراکسی طولانی زیان‌آور است.
هدف SpO₂: معمولاً ۹۴–۹۸٪ — و در COPD با احتباس CO₂، ۸۸–۹۲٪.
تنظیم بر پایهٔ گاز خون
دو مسئلهٔ جدا
اکسیژناسیون (PaO₂ و SpO₂) را با: FiO₂ و PEEP
تهویه (PaCO₂ و pH) را با: حجم جاری و تعداد تنفس
hypercapnia مجاز (permissive hypercapnia)
در ARDS و آسم شدید، پذیرش CO₂ بالا و pH پایین‌تر بهتر از آسیب رساندن به ریه با حجم و فشار بالاست.
محدودیت: pH حدود ۷٫۲ (و در افزایش فشار داخل جمجمه، ممنوع).
auto-PEEP (هوای به دام افتاده)
مشکل خاموش و خطرناک
وقتی بیمار فرصت کافی برای بازدم کامل ندارد، هوا به دام می‌افتد:
→ فشار داخل قفسهٔ سینه بالا می‌رود → بازگشت وریدی و برون‌ده قلبی افت می‌کند → خطر باروتروما → و بیمار نمی‌تواند تریگر کند
پرخطرترین بیماران: آسم شدید، COPD، و هر بیمار با تعداد تنفس بالا.
تشخیص
منحنی جریان بازدمی که پیش از دم بعدی به صفر نمی‌رسد.
یا با مکث بازدمی (expiratory hold) — اندازه‌گیری مستقیم.
درمان
- کاهش تعداد تنفس
- کوتاه کردن زمان دم (I:E طولانی‌تر، مثلاً ۱:۳ یا ۱:۴)
- کاهش حجم جاری
- برونکودیلاتور و درمان انسداد
- ساکشن ترشحات
و در بی‌ثباتی حاد: بیمار را از ونتیلاتور جدا کن — قفسهٔ سینه تخلیه می‌شود و فشار برمی‌گردد.
بیمار ناپایدار روی ونتیلاتور: DOPES
اول: جدا کن و با دست تهویه کن
این کار هم auto-PEEP را رفع می‌کند و هم به تو می‌گوید مشکل از بیمار است یا از دستگاه.
سپس:
| حرف | علت | بررسی |
|---|---|---|
| D | Displacement — لوله جابه‌جا یا خارج شده | کاپنوگرافی · صداهای تنفسی · عمق لوله |
| O | Obstruction — ترشح، کینک، گاز گرفتن | ساکشن · کاتتر عبور می‌کند؟ |
| P | Pneumothorax | صداهای یک‌طرفه · سونوگرافی · توراکوستومی فوری در فشارنده |
| E | Equipment — مدار، منبع گاز، دستگاه | با بگ دستی تهویه کن |
| S | Stacked breaths — auto-PEEP | جدا کردن · منحنی جریان |
و MOVE
یادیار جایگزین: Malposition · Obstruction · Ventilator problem · Everything else (پنوموتوراکس، آمبولی، برونکواسپاسم)
ناهماهنگی با ونتیلاتور (dyssynchrony)
علت را بگرد — آرام‌بخش را اول زیاد نکن
انواع:
- تریگر ناموفق — اغلب از auto-PEEP
- double triggering — زمان دم کوتاه‌تر از نیاز بیمار
- flow starvation — جریان دمی ناکافی برای بیمار گرسنهٔ هوا
- تریگر معکوس (reverse triggering)
علل قابل‌اصلاح
درد · اضطراب · دلیریوم · تب · ترشح · برونکواسپاسم · auto-PEEP · تنظیمات نامناسب · پنوموتوراکس · اسیدوز متابولیک
آرام‌سازی عمیق، آخرین گزینه است — نه اولین. آرام‌سازی و دلیریوم در ICU.
موقعیت‌های خاص
اسیدوز متابولیک شدید
بیمار با تهویهٔ دقیقه‌ای بسیار بالا (سالیسیلات، DKA، اسیدوز لاکتیک شدید) خودش را زنده نگه داشته.
تنظیمات معمول، pH را سقوط می‌دهد و می‌تواند ایست قلبی بدهد.
همان تهویهٔ دقیقه‌ای را بازتولید کن — و گاز خون بلافاصله پس از لوله‌گذاری.
آسم شدید
حجم جاری پایین · تعداد تنفس پایین · زمان بازدم طولانی · PEEP پایین · hypercapnia مجاز
و auto-PEEP را مداوم بپا.
افزایش فشار داخل جمجمه
- نورموکاپنی — نه هیپرونتیلاسیون روتین
- PEEP را با احتیاط بالا ببر (تخلیهٔ وریدی مغز)
- سر ۳۰ درجه بالا
نارسایی بطن راست و آمبولی ریه
فشار مثبت و PEEP بالا، پس‌بار بطن راست را بیشتر می‌کند و می‌تواند کلاپس بدهد.
حجم و PEEP محتاطانه، و پرهیز از hypercapnia (که مقاومت عروق ریوی را بالا می‌برد).
مراقبت پایه — که پیامد را عوض می‌کند
بستهٔ مراقبت ونتیلاتور
- سر تخت ۳۰ تا ۴۵ درجه بالا
- بهداشت دهان منظم
- فشار کاف را بپا
- پیشگیری از زخم استرسی و ترومبوپروفیلاکسی
- ارزیابی روزانهٔ آمادگی برای weaning
- کاهش آرام‌بخش و بیدار کردن روزانه
- تحرک زودهنگام
- تغذیهٔ انترال زودهنگام
و همیشه
به بیمار نگاه کن، نه فقط به مانیتور.
قفسهٔ سینه چطور بالا می‌آید؟ بیمار راحت است؟ صداهای تنفسی؟ رنگ؟
عددها ابزارند، نه بیمار.
مرتبط: ARDS و تهویهٔ محافظ ریه · جداسازی از ونتیلاتور · NIV
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. حجم جاری بر پایهٔ کدام وزن محاسبه می‌شود؟
۲. «driving pressure» چیست و چرا مهم است؟
۳. در بیمار روی ونتیلاتور با افت ناگهانی فشار و SpO₂، نخستین اقدام چیست؟
۴. «auto-PEEP» چیست و چگونه تشخیص داده می‌شود؟
۵. در بیمار با اسیدوز متابولیک شدید (مثلاً سالیسیلات یا DKA) که لوله‌گذاری می‌شود، چه خطری وجود دارد؟
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Ventilation of the critically ill patient — Intensive Care Society guidance — Intensive Care Society (2023)
- An Official American Thoracic Society/ESICM/SCCM Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with ARDS — ATS / ESICM / SCCM (2017)
- Amato MBP et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome — New England Journal of Medicine (2015)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- Intensive Care Society — Clinical guidelines
- Driving pressure and survival in ARDS (NEJM 2015)