◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- تماس زودهنگام با مرکز ECMO — مشورت، تعهد نیست.
- پیش از ECMO، اصول را بهینه کن: تهویه، prone، مایع، علت.
- بپرس: پل به کجا؟ — بهبود، پیوند، یا دستگاه دائمی.
- در بیمار روی ECMO: خونریزی و ترومبوز، دو عارضهٔ اصلی.
- افت ناگهانی جریان — کانول، حجم، یا تامپوناد.
- اندام‌ها را بپا — ایسکمی اندام تحتانی در VA-ECMO.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- تأخیر در ارجاع تا زمانی که بیمار بی‌ثبات و ریه آسیب‌دیده شده.
- خونریزی داخل جمجمه در بیمار ضدانعقادی روی ECMO.
- ایسکمی اندام تحتانی در VA-ECMO فمورال.
- سندرم هارلکین (هیپوکسی نیمهٔ فوقانی بدن) در VA-ECMO.
- افت ناگهانی جریان مدار.
- عفونت مرتبط با کانول.
ECMO چیست
یک ریه یا قلب مصنوعی موقت
خون از بدن خارج می‌شود، از یک اکسیژناتور غشایی می‌گذرد (اکسیژن می‌گیرد و CO₂ از دست می‌دهد)، و به بدن برمی‌گردد.
هدف: استراحت دادن به ریه یا قلب تا بیماری زمینه‌ای بهبود یابد.
ECMO درمان نیست — یک پل است
و پیش از شروع، باید بدانی پل به کجا:
- بهبود (bridge to recovery) — رایج‌ترین
- پیوند (bridge to transplant)
- دستگاه حمایتی دائمی (bridge to device)
- و گاهی پل به تصمیم (bridge to decision)
اگر هیچ‌کدام محتمل نیست، ECMO به «پل به هیچ‌جا» تبدیل می‌شود: رنج طولانی، منابع عظیم، و پیامد اجتناب‌ناپذیر.
دو نوع اصلی
| VV-ECMO | VA-ECMO | |
|---|---|---|
| مسیر | ورید → ورید | ورید → شریان |
| چه می‌دهد | اکسیژناسیون و حذف CO₂ | اکسیژناسیون + حمایت گردش خون |
| نیازمند | قلب سالم | — |
| اندیکاسیون | نارسایی تنفسی خالص | شوک کاردیوژنیک، ایست قلبی |
| کانول | معمولاً فمورال-ژوگولار یا دو مجرایی | فمورال وریدی-شریانی (یا مرکزی) |
VA-ECMO، پس‌بار بطن چپ را بالا می‌برد
جریان برگشتی به آئورت، پس‌بار بطن چپ را افزایش می‌دهد → اتساع بطن چپ و ادم ریوی.
راه‌حل‌ها: تخلیه (venting) بطن چپ، یا اضافه کردن دستگاه حمایتی بطن چپ — که با تیم ECMO تصمیم‌گیری می‌شود.
اندیکاسیون‌ها
VV-ECMO — نارسایی تنفسی
پس از بهینه‌سازی همه‌چیز
- هیپوکسی شدید و مقاوم با وجود تهویهٔ محافظ و prone positioning
- هیپرکاپنی شدید با اسیدوز مقاوم
- فشارهای راه هوایی غیرقابل‌قبول
مطالعهٔ EOLIA و متاآنالیزهای بعدی، سود در بیماران منتخب را نشان دادند.
معیارهای دقیق، در هر شبکه متفاوت است — و بهترین کار، تماس زودهنگام است.
VA-ECMO — نارسایی قلبی
- شوک کاردیوژنیک مقاوم — انفارکتوس، میوکاردیت، کاردیومیوپاتی
- ناتوانی در جدا شدن از بای‌پس پس از جراحی قلب
- مسمومیت با کاردیوتوکسیک شدید — بتابلوکر و بلوکر کلسیم، TCA
- آمبولی ریهٔ ماسیو با شوک
- هیپوترمی عمیق با ایست — هیپوترمی
- ECPR (پایین‌تر)
ECPR — ECMO در ایست قلبی
انتخاب بیمار، همه‌چیز است
معیارهای رایج:
- سن مناسب و بدون بیماری پایانی
- ایست با شاهد و CPR فوری و باکیفیت
- ریتم اولیهٔ قابل شوک (در اغلب پروتکل‌ها)
- ETCO₂ قابل‌قبول حین CPR — نشانهٔ پرفیوژن
- علت احتمالاً برگشت‌پذیر: انفارکتوس، مسمومیت، هیپوترمی، آمبولی ریه
- و زمان کوتاه تا کانولاسیون
و در بیمار نامناسب
ECPR منابع عظیم مصرف می‌کند بدون تغییر پیامد — و رنج را طولانی می‌کند.
پس پروتکل روشن و تصمیم‌گیری سریع لازم است، نه تصمیم موردی در لحظه.
ارجاع
زود تماس بگیر — تماس، تعهد نیست
تأخیر در ارجاع با پیامد بدتر همراه است:
- بیمار بی‌ثبات‌تر
- ریه آسیب‌دیده‌تر از تهویهٔ پرفشار
- نارسایی چنداندامی مستقر شده
- و انتقال خطرناک‌تر
و مرکز ECMO می‌تواند بدون ECMO هم کمک کند
مشاورهٔ تلفنی اغلب شامل راهنمایی برای بهینه‌سازی تهویه، prone، و مدیریت همودینامیک است.
تماس بگیر، حتی اگر فکر می‌کنی کاندید نیست.
اطلاعاتی که باید آماده داشته باشی
سن، وزن، قد · تشخیص و مدت بیماری · تنظیمات ونتیلاتور و گازهای خون سریال · prone انجام شده؟ · وازوپرسور و دوز · عملکرد سایر ارگان‌ها · بیماری‌های زمینه‌ای و وضعیت عملکردی پایه · ضدانعقاد و خونریزی
منع‌ها
نسبی — و اغلب موضوع بحث تیمی
- بیماری زمینه‌ای برگشت‌ناپذیر بدون مسیر پیوند
- آسیب مغزی شدید یا خونریزی داخل جمجمه
- خونریزی فعال کنترل‌نشده
- نارسایی چنداندامی پیشرفته
- تهویهٔ مکانیکی طولانی با فشار بالا (ریه احتمالاً غیرقابل‌بازگشت)
- سن بسیار بالا با شکنندگی
- منع ضدانعقاد
هیچ‌کدام مطلق نیستند — و تصمیم با تیم ECMO و زمینهٔ بالینی است.
مدیریت بیمار روی ECMO
تهویه
استراحت ریه (lung rest)
وقتی ECMO کار اکسیژناسیون را انجام می‌دهد، ونتیلاتور می‌تواند به حداقل برسد:
- حجم جاری بسیار پایین
- فشار پایین
- تعداد تنفس کم
- PEEP متوسط برای جلوگیری از کلاپس کامل
هدف: توقف آسیب بیشتر به ریه تا بهبود یابد.
ضدانعقاد
تعادل بین خونریزی و ترومبوز
تماس خون با سطح مصنوعی انعقاد را فعال می‌کند → نیاز به ضدانعقاد (معمولاً هپارین غیرکسری).
ولی همین سطح، پلاکت و فاکتورها را مصرف می‌کند و فون‌ویلبراند را تجزیه → اختلال خونریزی اکتسابی.
نتیجه: بیمار هم‌زمان در خطر خونریزی و ترومبوز است.
پایش دقیق (ACT، anti-Xa، APTT، پلاکت، فیبرینوژن) و تنظیم مکرر لازم است.
عوارض
| عارضه | نکته |
|---|---|
| خونریزی | داخل جمجمه (بدترین) · محل کانول · گوارشی · ریوی |
| ترومبوز | مدار · سکتهٔ مغزی · ایسکمی اندام |
| ایسکمی اندام تحتانی | در VA-ECMO فمورال — کانول پرفیوژن دیستال پیشگیری می‌کند |
| عفونت | مرتبط با کانول و بستری طولانی |
| همولیز | از جریان بالا یا ترومبوز مدار |
| سندرم هارلکین | در VA-ECMO — پایین‌تر |
| اتساع بطن چپ | در VA-ECMO — نیاز به venting |
| ضعف و PICS | پس از بستری طولانی |
سندرم هارلکین (north-south syndrome)
در VA-ECMO فمورال، وقتی قلب بهبود می‌یابد ولی ریه بیمار است:
قلب، خون ضعیف‌اکسیژن را به آئورت صعودی و عروق مغز و کرونر می‌فرستد — در حالی که خون اکسیژنهٔ ECMO از پایین می‌آید و فقط به نیمهٔ تحتانی می‌رسد.
یعنی مغز و قلب هیپوکسیک‌اند، در حالی که SpO₂ پا طبیعی است.
تشخیص: پایش SpO₂ روی دست راست (پیش‌داکتال) و گاز خون از شریان رادیال راست.
راه‌حل: بهبود تهویه و اکسیژناسیون ریوی · یا تبدیل به VAV-ECMO.
ایسکمی اندام تحتانی
کانول شریانی فمورال، جریان دیستال را مسدود می‌کند.
پیشگیری: کانول پرفیوژن دیستال
پایش: نبض، رنگ، دما، NIRS، و معاینهٔ مکرر — و در شک، فوراً تیم ECMO و جراحی عروق.
افت ناگهانی جریان
علل
- هیپوولمی — شایع‌ترین · مدار «می‌لرزد» (chatter)
- تامپوناد یا پنوموتوراکس فشارنده
- کینک یا جابه‌جایی کانول
- ترومبوز مدار
- افزایش فشار داخل شکمی
اقدام فوری: تماس با تیم ECMO · بررسی کانول و مدار · سونوگرافی · مایع در صورت هیپوولمی
مراقبت کلی
بیمار روی ECMO، یک بیمار ICU است
همهٔ اصول همچنان برقرارند:
- آرام‌سازی سبک و تحرک زودهنگام — برخی بیماران روی ECMO بیدار و حتی متحرکاند (ضعف اکتسابی ICU)
- تغذیهٔ انترال زودهنگام (تغذیه در بیمار بدحال)
- پیشگیری از عفونت (عفونت‌های بیمارستانی)
- پایش عصبی — سکته در ECMO شایع است (پایش عصبی و ICP)
- درمان جایگزین کلیه در صورت نیاز — که می‌تواند به مدار ECMO وصل شود (RRT در ICU)
و تنظیم دارو
مدار ECMO داروها را جذب می‌کند — به‌ویژه داروهای چربی‌دوست: آرام‌بخش، اوپیوئید، و برخی آنتی‌بیوتیک‌ها.
دوزهای بالاتری اغلب لازم است — با مشورت داروساز بالینی و پایش سطح.
خروج از ECMO
weaning
VV: کاهش تدریجی جریان گاز (sweep) — و ارزیابی اینکه آیا ریه خودش کار می‌کند
VA: کاهش تدریجی جریان خون — با پایش اکو و همودینامیک
و در هر دو: آزمون با قطع موقت، سپس خارج کردن کانول (که خودش یک پروسیجر جراحی است).
و گفت‌وگوی دشوار
وقتی پل به جایی نمی‌رسد
گاهی پس از هفته‌ها، روشن می‌شود که بهبودی رخ نخواهد داد و بیمار کاندید پیوند یا دستگاه دائمی نیست.
ادامهٔ ECMO در این حالت، درمان نیست.
این گفت‌وگو — با خانواده و تیم — یکی از سخت‌ترین در مراقبت ویژه است، و باید:
- زود شروع شود، نه در لحظهٔ بحران
- با صداقت دربارهٔ آنچه می‌دانیم و نمی‌دانیم
- با مشارکت تیم چندتخصصی
- و با حمایت از خانواده و کادر درمان
و یک اصل
تصمیم دربارهٔ شروع ECMO باید شامل تصمیم دربارهٔ پایان آن هم باشد — و این را پیش از کانولاسیون با خانواده مطرح کن.
مرتبط: ARDS و تهویهٔ محافظ ریه · وضعیت دمر و درمان‌های نجات · هیپوترمی
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. تفاوت اصلی VV-ECMO و VA-ECMO چیست؟
۲. مهم‌ترین سؤال پیش از شروع ECMO چیست؟
۳. سندرم هارلکین (Harlequin / north-south syndrome) چیست؟
۴. دو عارضهٔ اصلی ECMO کدام‌اند؟
۵. ECPR (ECMO در ایست قلبی) در چه بیمارانی مطرح است؟
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- ELSO General Guidelines for All ECLS Cases — Extracorporeal Life Support Organization (2024)
- Combes A et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome (EOLIA) — New England Journal of Medicine (2018)
- ERC Guidelines 2025 — Extracorporeal CPR — European Resuscitation Council (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- ELSO Guidelines
- EOLIA trial