◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- هیدروکورتیزون ۱۰۰ میلی‌گرم IV همین حالا — منتظر هیچ آزمایشی نمان.
- پیش از تزریق، یک لولهٔ خون برای کورتیزول و ACTH بگیر (اگر چند ثانیه بیشتر طول نمی‌کشد).
- نرمال سالین ۱ لیتر سریع، سپس بر پایهٔ پاسخ.
- قند — هیپوگلیسمی شایع است، به‌ویژه در کودکان.
- سدیم، پتاسیم، کلسیم، گاز خون، کشت‌ها.
- محرک را بگرد: عفونت، قطع استروئید، جراحی، انفارکتوس، خونریزی آدرنال.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- شوک مقاوم به مایع و وازوپرسور.
- هیپوناترمی + هیپرکالمی + هیپوگلیسمی با هم.
- بیماری که استروئید مزمن می‌گیرد و حالا بیمار یا بی‌اشتهاست.
- رنگدانهٔ پوستی تیره در چین‌های کف دست، لثه و اسکار.
- درد شکم یا پهلو با شوک — خونریزی آدرنال.
- تب و پورپورای برق‌آسا — سندرم واترهاوس-فریدریکسن.
چرا از دست می‌رود
شوکی که به وازوپرسور پاسخ نمی‌دهد
بیمار با شوک آمده. مایع داده‌ای، نورآدرنالین شروع کرده‌ای، و فشار بالا نمی‌آید. سپسیس را درمان کرده‌ای.
در این لحظه به آدرنال فکر کن.
بدون کورتیزول، گیرنده‌های آدرنرژیک به کاتکولامین پاسخ نمی‌دهند. یک ویال هیدروکورتیزون می‌تواند بیمار را ظرف یک ساعت برگرداند.
علل
| نوع | مکانیسم | علل |
|---|---|---|
| ثانویه (شایع‌ترین) | سرکوب محور HPA | قطع کورتیکواستروئید برون‌زاد · بیماری هیپوفیز · سندرم شیهان · آپوپلکسی هیپوفیز |
| اولیه (آدیسون) | خود غدهٔ آدرنال | خودایمنی · سل · متاستاز · HIV، قارچ · آدرنولکودیستروفی |
| حاد ناگهانی | تخریب سریع | خونریزی آدرنال (ضدانعقاد، سپسیس، تروما) · سندرم واترهاوس-فریدریکسن در مننگوکوکسمی |
| دارویی | مهار سنتز | کتوکونازول · اتومیدیت (یک دوز هم کافی است) · مهارکننده‌های چک‌پوینت ایمنی |
شرح حال استروئید را درست بگیر
بیمار نمی‌گوید «کورتون می‌خورم». باید بپرسی:
- پردنیزولون، دگزامتازون، هیدروکورتیزون — خوراکی
- اسپری استنشاقی دوز بالا در آسم و COPD
- پماد قوی روی سطح وسیع بدن
- تزریق داخل مفصلی یا اپیدورال
- کورتون‌های گیاهی و ترکیبات غیرمجاز — در ایران بسیار شایع
بیش از سه هفته پردنیزولون ۵ میلی‌گرم یا معادلش = محور سرکوب‌شده، و این سرکوب می‌تواند ماه‌ها پس از قطع ادامه داشته باشد.
تابلوی بالینی
حاد — بحران
- شوک مقاوم به مایع و وازوپرسور
- هیپوگلیسمی (به‌ویژه در کودکان و در نارسایی ثانویه)
- تهوع، استفراغ، درد شکم (گاهی شبیه شکم حاد جراحی)
- تب
- گیجی، کاهش هوشیاری
- درد پهلو یا کمر در خونریزی آدرنال
مزمن — که به بحران می‌انجامد
خستگی مزمن · کاهش وزن · بی‌اشتهایی · هوس نمک · سرگیجهٔ وضعیتی · درد عضلانی و مفصلی · افسردگی
رنگدانه، فقط در نارسایی اولیه
در آدیسون، ACTH بالا رنگدانه‌سازی را تحریک می‌کند: تیره شدن چین‌های کف دست، لثه و مخاط دهان، نوک پستان، اسکارهای تازه، و نواحی تحت فشار.
در نارسایی ثانویه (ACTH پایین) این یافته وجود ندارد — پوست حتی ممکن است رنگ‌پریده باشد.
آزمایش‌ها
| یافته | اولیه | ثانویه |
|---|---|---|
| سدیم | پایین | پایین |
| پتاسیم | بالا | طبیعی |
| قند | پایین | پایین |
| کلسیم | گاهی بالا | طبیعی |
| ACTH | بالا | پایین یا طبیعی |
| رنین | بالا | طبیعی |
| ائوزینوفیلی | شایع | شایع |
نمونه را بگیر، ولی منتظر جوابش نمان
کورتیزول و ACTH را پیش از اولین دوز استروئید بگیر — اگر چند ثانیه بیشتر طول نمی‌کشد.
کورتیزول تصادفی زیر ۱۰۰ nmol/L در بیمار بدحال، به‌شدت مطرح‌کننده است. بالای ۵۰۰ تقریباً رد می‌کند. بین این دو، تست تحریک با Short Synacthen لازم است — پس از تثبیت بیمار، نه حالا.
درمان
فوری
هیدروکورتیزون، مایع، گلوکز
۱. هیدروکورتیزون ۱۰۰ میلی‌گرم IV بولوس — فوراً.
سپس ۲۰۰ میلی‌گرم در ۲۴ ساعت به‌صورت انفوزیون مداوم، یا ۵۰ میلی‌گرم هر ۶ ساعت IV/IM.
۲. نرمال سالین ۱ لیتر سریع، سپس بر پایهٔ پاسخ و وضعیت قلبی.
۳. گلوکز اگر هیپوگلیسمی دارد (و قند را مکرر بسنج). هیپوگلیسمی.
۴. محرک را درمان کن — معمولاً عفونت.
فلودروکورتیزون حالا لازم نیست
در دوز بالای هیدروکورتیزون، فعالیت مینرالوکورتیکوئیدی کافی است. فلودروکورتیزون را برای مرحلهٔ نگهدارنده در نارسایی اولیه نگه دار.
هیدروکورتیزون یا دگزامتازون؟
| هیدروکورتیزون | دگزامتازون | |
|---|---|---|
| اثر مینرالوکورتیکوئیدی | بله | خیر |
| مخدوش کردن تست Synacthen | بله | خیر |
| انتخاب در بحران | اول | جایگزین موقت |
اگر تشخیص مسلم است → هیدروکورتیزون. اگر تشخیص مشکوک است و تست بلافاصله انجام می‌شود → دگزامتازون ۴ میلی‌گرم IV به‌عنوان پل.
در هیچ حالتی درمان را عقب نینداز.
اصلاح الکترولیت
سدیم را خودت بالا نبر
هیپوناترمی با هیدروکورتیزون و نرمال سالین خودبه‌خود اصلاح می‌شود — و گاهی سریع‌تر از آنچه ایمن است.
خطر سندرم دمیلیناسیون اسمزی واقعی است. سدیم را هر ۴–۶ ساعت بسنج و اگر سرعت اصلاح از ۸–۱۰ mmol/L در ۲۴ ساعت گذشت، مداخله کن. هیپوناترمی.
هیپرکالمی هم معمولاً با درمان برطرف می‌شود؛ درمان اختصاصی فقط در تغییرات ECG. هیپرکالمی.
پیشگیری — بخشی که اورژانس فراموش می‌کند
دوز استرس (stress dosing)
هر بیمار با نارسایی آدرنال یا تحت استروئید مزمن، در استرس دوز بیشتری لازم دارد:
| موقعیت | دوز |
|---|---|
| تب یا عفونت خفیف | دوز خوراکی معمول را دو برابر کن |
| استفراغ یا اسهال | هیدروکورتیزون ۱۰۰ mg IM در خانه + مراجعهٔ فوری |
| جراحی کوچک، زایمان | هیدروکورتیزون ۱۰۰ mg IV در شروع |
| جراحی بزرگ، بیماری بحرانی | ۱۰۰ mg IV سپس ۲۰۰ mg/۲۴ ساعت |
| کولونوسکوپی و آماده‌سازی روده | پوشش وریدی — بیمار نمی‌تواند خوراکی بگیرد |
خطای رایج بستری: نگه داشتن استروئید
بیمار NPO می‌شود و استروئیدش «تا بعد از عمل» قطع می‌شود. این بیمار در ریکاوری دچار بحران می‌شود.
در هر بیمار NPO تحت استروئید مزمن، معادل وریدی را جایگزین کن — هیچ‌وقت صرفاً قطع نکن. بیمار با سرکوب ایمنی.
آنچه بیمار باید داشته باشد
- کارت یا دستبند هشدار استروئید (steroid emergency card)
- کیت تزریق هیدروکورتیزون در خانه و آموزش خانواده
- دانستن قوانین روزهای بیماری
- شمارهٔ تماس تیم غدد
در هر ترخیص پس از بحران، این چهار مورد را مکتوب به بیمار بده و تیم غدد را درگیر کن.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline — Endocrine Society (2016)
- Society for Endocrinology Emergency Guidance: Acute adrenal insufficiency in adults — Society for Endocrinology (UK) (2023)
- Guidance for the prevention and emergency management of adult patients with adrenal insufficiency — Clinical Medicine (RCP London) (2020)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- Society for Endocrinology — Emergency Endocrine Guidance
- Endocrine Society — Primary Adrenal Insufficiency
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار با شوک که به ۳ لیتر مایع و نورآدرنالین پاسخ نداده. سدیم ۱۲۶، پتاسیم ۵٫۸، قند ۳٫۱. اقدام فوری؟
۲. شایع‌ترین علت نارسایی آدرنال در کشورهای صنعتی چیست؟
۳. در نارسایی ثانویه (منشأ هیپوفیز)، کدام یافته انتظار نمی‌رود؟
۴. چرا در بحران حاد، هیدروکورتیزون بر دگزامتازون ترجیح داده می‌شود؟
۵. بیمار شناخته‌شده با آدیسون، امروز تب ۳۸٫۵ و عفونت ادراری دارد ولی پایدار است. چه توصیه‌ای؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.