◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- اندام گزیده را بی‌حرکت و در سطح قلب نگه دار؛ تورنیکه، برش و مکش ممنوع.
- محیط اندام را علامت‌گذاری و هر ساعت اندازه بگیر.
- تست انعقاد ۲۰ دقیقه‌ای کنار تخت (20WBCT) — و تکرار هر ۶ ساعت.
- شمارش کامل، INR، فیبرینوژن، CK، کراتینین، الکترولیت، ادرار.
- در عقرب‌زدگی: کنترل درد محور است؛ در گزش همیسکورپیوس، پایش همولیز و کلیه.
- با مرکز سموم تماس بگیر — نوع پادزهر و دوز، منطقه‌ای است.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- خونریزی از لثه، محل سوزن، یا ادرار — اختلال انعقاد سیستمیک.
- پتوز، دوبینی، یا ضعف تنفسی — نوروتوکسیسیتی.
- ادرار قرمز یا قهوه‌ای — همولیز یا رابدومیولیز.
- درد نامتناسب با کشش غیرفعال — سندرم کمپارتمان.
- ادم سریع‌پیشرونده به سمت تنه.
- کودک با گزش عقرب و بی‌قراری، تعریق و ترشح بزاق — نوروتوکسیسیتی.
گزش مار
پیش‌بیمارستانی — چه بکنیم، چه نکنیم
پنج کار درست
-
بیمار را آرام و بی‌حرکت نگه دار — فعالیت عضلانی، جذب زهر را تسریع می‌کند
-
اندام گزیده را بی‌حرکت کن (آتل نرم) و در سطح قلب نگه دار
-
انگشتر، ساعت، النگو و لباس تنگ را فوراً دربیاور — پیش از تورم
-
زخم را فقط با آب و صابون بشوی
-
انتقال سریع به مرکزی که پادزهر دارد
شش کار ممنوع
تورنیکه — زهر را متمرکز می‌کند؛ باز شدنش بار ناگهانی زهر می‌دهد؛ ایسکمی و سندرم کمپارتمان
برش محل گزش · مکیدن زهر · داغ کردن یا یخ
برق‌دادن · داروهای سنتی و گیاهی روی زخم
و تعقیب مار برای گرفتنش — تعداد قابل‌توجهی از گزش‌های دوم همین‌طور رخ می‌دهد. یک عکس از فاصلهٔ امن کافی و کمک‌کننده است.
طبقه‌بندی اثر زهر
| اثر | تابلو | گونه‌های مرتبط در منطقه |
|---|---|---|
| سیتوتوکسیک | درد، تورم، تاول، نکروز موضعی | افعی‌ها (Viperidae) |
| همولیتیک و انعقادی | خونریزی، DIC، همولیز | افعی جعفری (Echis carinatus) · افعی شاخدار · افعی لِوانت |
| نوروتوکسیک | پتوز، دوبینی، فلج پیشرونده، نارسایی تنفسی | کبرای آسیای مرکزی (Naja oxiana) |
| میوتوکسیک | رابدومیولیز، درد عضلانی، ادرار تیره | برخی گونه‌ها |
| نفروتوکسیک | نارسایی حاد کلیه | ثانویه به همولیز، رابدومیولیز، یا مستقیم |
در ایران، اکثریت گزش‌ها از خانوادهٔ افعی (Viperidae) است
یعنی تابلوی غالب: موضعی شدید + اختلال انعقاد و خونریزی.
کبرا (نوروتوکسیک) در شمال شرق کشور گزارش می‌شود و تابلوی کاملاً متفاوتی دارد — فلج پیشرونده و نارسایی تنفسی، گاهی با درد موضعی ناچیز.
ارزیابی
موضعی
- محیط اندام را در چند نقطه علامت‌گذاری و هر ساعت اندازه بگیر — این بهترین شاخص پیشرفت مسمومیت است
- دامنهٔ تورم، تاول، نکروز، لنفادنوپاتی دردناک
- نبض، پر شدن مویرگی، حس، و درد با کشش غیرفعال — سندرم کمپارتمان
سیستمیک
| دستگاه | علامت |
|---|---|
| انعقادی | خونریزی لثه، بینی، محل سوزن، ادرار، مدفوع · کبودی گسترده |
| عصبی | پتوز (زودترین نشانه) · دوبینی · دیسفاژی · ضعف تنفسی |
| عضلانی | درد عضلانی منتشر · ادرار تیره |
| کلیوی | الیگوری |
| قلبی-عروقی | افت فشار · آریتمی |
پتوز را بگرد
در گزش نوروتوکسیک، افتادگی پلک و فلج عضلات خارجی چشم معمولاً زودترین نشانه‌اند — پیش از ضعف تنفسی.
از بیمار بخواه به بالا نگاه کند و دهانش را باز کند. و ظرفیت حیاتی را سریال بسنج.
آزمایش
تست انعقاد ۲۰ دقیقه‌ای کنار تخت (20WBCT)
چند میلی‌لیتر خون وریدی در یک لولهٔ شیشه‌ای تمیز، خشک، و بدون ضدانعقاد.
۲۰ دقیقه بدون تکان دادن بگذار.
سپس یک بار آرام بچرخان:
- لخته‌ای سفت تشکیل شده → طبیعی
- لخته نشده، یا لخته با چرخاندن می‌شکند → اختلال انعقاد سیستمیک = اندیکاسیون پادزهر
هر ۶ ساعت تکرار کن تا ۲۴ ساعت، و پس از هر دوز پادزهر.
نکتهٔ حیاتی: لولهٔ پلاستیکی کار نمی‌کند — انعقاد تماسی رخ نمی‌دهد.
به‌علاوه: شمارش کامل · PT/INR و aPTT · فیبرینوژن · D-dimer · CK · کراتینین و الکترولیت · آنالیز ادرار (خون و میوگلوبین) · گروه و کراس‌مچ · ECG
پادزهر
اندیکاسیون: مسمومیت، نه گزش
تا نیمی از گزش‌ها خشک (dry bite) هستند.
پادزهر بده اگر:
مسمومیت سیستمیک - 20WBCT غیرطبیعی، یا هر اختلال انعقادی آزمایشگاهی - هر خونریزی خودبه‌خودی - نوروتوکسیسیتی (پتوز، فلج، ضعف تنفسی) - همولیز یا رابدومیولیز - نارسایی حاد کلیه - افت فشار یا شوک
مسمومیت موضعی شدید - تورم سریع‌پیشرونده که بیش از نیمی از اندام را درگیر کرده - تورم پیشرونده پس از گزش انگشت - لنفادنوپاتی دردناک سریع
نحوهٔ تجویز
- وریدی — انفوزیون در سالین، طی حدود ۱ ساعت (تزریق موضعی دور زخم بی‌فایده است)
- دوز در کودک و بزرگسال یکسان است — مقدار زهر یکسانی تزریق شده
- آدرنالین، اکسیژن و تجهیزات احیا کنار تخت پیش از شروع
- پایش مستقیم در ۳۰ دقیقهٔ اول
- تکرار دوز اگر علائم انعقادی پس از ۶ ساعت ادامه داشت، یا علائم عصبی و موضعی پیشرفت کرد
واکنش به پادزهر، شایع است
زودرس (آنافیلاکتوئید): کهیر، خس‌خس، افت فشار — معمولاً ظرف دقایق تا یک ساعت.
اقدام: توقف موقت · آدرنالین ۰٫۵ mg IM · مایع · آنافیلاکسی · سپس در صورت نیاز حیاتی، از سرگیری آهسته.
تأخیری (بیماری سرم): ۵–۱۴ روز بعد — تب، راش، درد مفاصل، لنفادنوپاتی. درمان: آنتی‌هیستامین و کورتیکواستروئید. بیمار را از آن مطلع کن.
تأخیر در پادزهر، کشنده است
در بیمار با مسمومیت سیستمیک ثابت‌شده، هیچ درمان جایگزینی وجود ندارد. پلاسما و فرآوردهٔ خونی، بدون پادزهر مؤثر نیستند — زهر همچنان فعال است و فاکتورهای تازه را مصرف می‌کند.
با مرکز سموم تماس بگیر — نوع پادزهر موجود و دوز، منطقه‌ای است. در ایران، پادزهر پلی‌والان مؤسسهٔ رازی مرجع است.
مراقبت حمایتی
| مشکل | اقدام |
|---|---|
| درد | مسکن — پاراستامول و اوپیوئید؛ NSAID را بپرهیز (خطر خونریزی) |
| اندام | بالا نگه داشتن پس از شروع پادزهر · محیط را سریال اندازه بگیر |
| سندرم کمپارتمان | ابتدا پادزهر و اصلاح انعقاد؛ فاشیوتومی فقط با فشار اندازه‌گیری‌شده و تصمیم جراح |
| کزاز | پس از اصلاح انعقاد (تزریق عضلانی در اختلال انعقاد ممنوع) |
| آنتی‌بیوتیک | روتین نیست — فقط در عفونت ثابت‌شده یا نکروز |
| کلیه | مایع · پایش کراتینین و پتاسیم · گاهی دیالیز |
| تنفس | در نوروتوکسیسیتی، آستانهٔ پایین برای لوله‌گذاری؛ فلج برگشت‌پذیر است |
فاشیوتومی زودرس، خطاست
تورم شدید در گزش افعی اغلب سندرم کمپارتمان واقعی نیست. فاشیوتومی در بیمار با اختلال انعقاد، خونریزی فاجعه‌بار می‌دهد.
اول پادزهر و اصلاح انعقاد. سپس اگر هنوز شک هست، فشار کمپارتمان را اندازه بگیر و با جراح تصمیم بگیر.
تزریق عضلانی ممنوع
تا زمان اصلاح انعقاد، هیچ تزریق عضلانی (از جمله کزاز و مسکن) انجام نده — هماتوم عضلانی بزرگ می‌دهد.
پایش و ترخیص
حداقل ۲۴ ساعت
علائم می‌توانند تأخیری باشند. حتی گزشی که در ابتدا خشک به‌نظر می‌رسد، باید حداقل ۲۴ ساعت پایش شود با:
- 20WBCT هر ۶ ساعت
- معاینهٔ عصبی سریال
- اندازه‌گیری محیط اندام
ترخیص فقط با: بدون علامت سیستمیک، 20WBCT طبیعی، تورم غیرپیشرونده، و توصیهٔ مکتوب بازگشت.
عقرب‌زدگی
دو الگوی متفاوت
| نوروتوکسیک (اکثر گونه‌ها) | سیتوتوکسیک-همولیتیک | |
|---|---|---|
| گونه | آندروکتونوس کراسیکودا (عقرب سیاه) · مزوبوتوس · اودونتوبوتوس | همیسکورپیوس لپتوروس (گادیم) |
| درد اولیه | بسیار شدید و فوری | خفیف یا بدون درد |
| موضعی | قرمزی مختصر، بدون نکروز | نکروز پیشرونده و وسیع پوست |
| سیستمیک | طوفان اتونوم: تعریق، ترشح بزاق، تاکی‌کاردی، فشار بالا، آژیتاسیون، پریاپیسم · در کودکان ادم ریوی و شوک | همولیز داخل عروقی، ادرار قرمز، زردی، نارسایی حاد کلیه، DIC |
| شروع | دقایق تا ساعت‌ها | ساعت‌ها تا روزها — فریبنده |
| منطقه در ایران | سراسر کشور، به‌ویژه مرکز و جنوب | جنوب و جنوب غرب (خوزستان و همسایگان) |
همیسکورپیوس (گادیم) — خطرناک‌ترین، و بی‌دردترین
بیمار — اغلب کودک — با گزشی که درد چندانی نداشته مراجعه می‌کند، یا اصلاً گزش را به‌یاد نمی‌آورد.
ساعت‌ها بعد: زخم نکروتیک پیشرونده، ادرار قرمز یا قهوه‌ای، زردی، افت Hb، و نارسایی حاد کلیه.
هر کودک از مناطق آندمیک با همولیز غیرقابل‌توضیح، تا خلاف آن ثابت نشود، گزش همیسکورپیوس دارد.
درمان
نوروتوکسیک
درد، محور درمان است
- مسکن قوی — اوپیوئید وریدی؛ دوز را کم نگیر
- بی‌حسی موضعی اطراف محل گزش، گزینهٔ مؤثری است
- بنزودیازپین برای آژیتاسیون و اسپاسم عضلانی
- پایش قلبی — به‌ویژه در کودکان
- پادزهر عقرب در مسمومیت متوسط تا شدید، به‌ویژه در کودکان — طبق پروتکل محلی و با مشورت مرکز سموم
- درمان ادم ریوی و شوک در کودکان
- کمپرس سرد موضعی · تورنیکه ممنوع
همیسکورپیوس
پایش همولیز و کلیه، برای روزها
- پادزهر اختصاصی هرچه زودتر (مؤسسهٔ رازی پادزهر اختصاصی همیسکورپیوس تولید می‌کند) — با مرکز سموم تماس بگیر
- پایش سریال: Hb، رتیکولوسیت، LDH، بیلی‌روبین، کراتینین، پتاسیم، و رنگ ادرار
- مایع تهاجمی برای محافظت کلیه
- تزریق خون در همولیز شدید
- دیالیز در نارسایی کلیه
- مراقبت زخم و ارجاع جراحی برای نکروز
- بستری و پایش چندروزه — این بیماری تدریجی بدتر می‌شود
کورتیکواستروئید
نقش اثبات‌شده‌ای در عقرب‌زدگی ندارد و نباید جایگزین پادزهر و مراقبت حمایتی شود.
در هر دو
با مرکز سموم تماس بگیر
گونه‌ها، پادزهرهای موجود، و پروتکل‌ها منطقه‌ایاند.
یک تماس تلفنی، بیش از هر متن نوشتاری کمک می‌کند — و شمارهٔ مرکز اطلاع‌رسانی داروها و سموم باید روی دیوار اورژانس باشد.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- WHO Guidelines for the Management of Snakebites, 2nd edition — World Health Organization (2016)
- WHO Guideline for the clinical management of snakebite envenoming — World Health Organization / EMRO (2023)
- Snake and scorpion envenomation in Iran — Razi Vaccine and Serum Research Institute antivenom guidance — Razi Institute (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در گزش مار، کدام اقدام پیش‌بیمارستانی ممنوع است؟
۲. تست انعقاد ۲۰ دقیقه‌ای کنار تخت (20WBCT) چگونه انجام و تفسیر می‌شود؟
۳. در ایران، کدام عقرب بیشترین مرگ‌ومیر را دارد و چرا متفاوت است؟
۴. اندیکاسیون اصلی تجویز پادزهر مار چیست؟
۵. حین انفوزیون پادزهر، بیمار دچار کهیر، خس‌خس و افت فشار شد. اقدام؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.