◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- حجم و سرعت خونریزی را تخمین بزن — این تصمیم‌ساز است.
- اگر سمت خونریزی را می‌دانی، بیمار را روی همان پهلو بخوابان.
- اکسیژن، دو راه وریدی بزرگ، گروه و کراس‌مچ.
- شمارش، انعقاد، عملکرد کلیه، گاز خون.
- ضدانعقاد و ضدپلاکت را قطع و در صورت نیاز معکوس کن.
- در هموپتیزی ماسیو: تماس فوری با رادیولوژی مداخله‌ای و جراحی قفسهٔ سینه.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- بیش از ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی‌لیتر در ۲۴ ساعت، یا هر حجمی که تبادل گاز را مختل کند.
- هیپوکسی، دیسترس تنفسی، یا ناتوانی در پاک کردن راه هوایی.
- بی‌ثباتی همودینامیک.
- بیمار تحت ضدانعقاد یا با اختلال انعقادی.
- هموپتیزی همراه با هماچوری و نارسایی کلیه — سندرم ریوی-کلیوی.
- سابقهٔ سل، برونشکتازی، آسپرژیلوما یا بدخیمی.
اول: واقعاً از ریه است؟
| هموپتیزی | هماتمز | خونریزی راه هوایی فوقانی | |
|---|---|---|---|
| رنگ | قرمز روشن، کف‌آلود | تیره، دانه‌قهوه‌ای | متغیر |
| pH | قلیایی | اسیدی | — |
| همراه | سرفه، خلط | تهوع، استفراغ، ملنا | خونریزی بینی، درد گلو |
| سابقه | بیماری ریوی | بیماری کبد یا زخم | تروما، جراحی اخیر |
معاینهٔ بینی و حلق را جا نینداز — خونریزی خلفی بینی به‌راحتی با هموپتیزی اشتباه می‌شود.
طبقه‌بندی شدت
تعریف ماسیو، عددی نیست — عملکردی است
تعریف‌های عددی متفاوت‌اند (از ۱۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌لیتر در ۲۴ ساعت). تعریف عملی بهتر: هر حجمی از خونریزی که تبادل گاز یا همودینامیک را مختل کند.
بیمار با ۵۰ میلی‌لیتر خون در راه هوایی باریک و ذخیرهٔ تنفسی کم، می‌تواند بدتر از بیمار با ۳۰۰ میلی‌لیتر و ریهٔ سالم باشد.
چرا بیماران می‌میرند
علت مرگ، خفگی است نه کاهش حجم
فضای راه هوایی تنها حدود ۱۵۰ میلی‌لیتر است. خون قبل از آنکه بیمار را از نظر حجمی بی‌ثبات کند، راه هوایی را پر و تبادل گاز را متوقف می‌کند.
پیامد عملی: اولویت با راه هوایی و وضعیت بدن است، نه با تزریق خون.
اقدامات فوری در هموپتیزی ماسیو
-
بیمار را روی پهلوی سمت خونریزی بخوابان — جاذبه مانع سرریز خون به ریهٔ سالم می‌شود. اگر سمت را نمی‌دانی، سمتی که در سمع یا رادیوگرافی غیرطبیعی‌تر است.
-
اکسیژن و ساکشن مداوم.
-
دو راه وریدی بزرگ، گروه و کراس‌مچ، فعال‌سازی پروتکل خونریزی در صورت نیاز.
-
اصلاح انعقاد: قطع ضدانعقاد و ضدپلاکت؛ معکوس‌سازی در صورت لزوم؛ اصلاح پلاکت و فیبرینوژن؛ ترانگزامیک اسید در نظر گرفته می‌شود.
-
محافظت از راه هوایی در صورت نیاز: لولهٔ تراشهٔ با قطر بزرگ (برای امکان ساکشن و برونکوسکوپی). در موارد شدید، لوله‌گذاری انتخابی ریهٔ سالم یا لولهٔ دوحفره‌ای، با کمک بیهوشی.
-
تماس فوری و هم‌زمان با: رادیولوژی مداخله‌ای · برونکوسکوپیست · جراحی قفسهٔ سینه · مراقبت ویژه.
درمان قطعی: آمبولیزاسیون شریان برونشیال
حدود ۹۰ درصد خونریزی‌های ماسیو از شریان‌های برونشیال است که از آئورت منشأ می‌گیرند و فشار سیستمیک دارند.
CT آنژیوگرافی منبع را مشخص می‌کند و نقشهٔ راه آمبولیزاسیون است. در بیمار نسبتاً پایدار، CT پیش از برونکوسکوپی ارزش بیشتری دارد.
آمبولیزاسیون در بیشتر موارد خونریزی را متوقف می‌کند؛ جراحی برای موارد شکست یا علل موضعی خاص (آسپرژیلوما، تروما) می‌ماند.
علت را پیدا کن
| دسته | نمونه‌ها |
|---|---|
| عفونی | برونشیت · پنومونی · سل · آبسهٔ ریه · آسپرژیلوما |
| ساختاری | برونشکتازی (شایع‌ترین علت ماسیو) · فیبروز سیستیک |
| بدخیمی | سرطان برونش · متاستاز |
| عروقی | آمبولی ریه با انفارکتوس · مالفورماسیون شریانی-وریدی · نارسایی قلب · تنگی میترال |
| خودایمنی | واسکولیت مرتبط با ANCA · بیماری ضدغشای پایه (گودپاسچر) · لوپوس |
| انعقادی | ضدانعقاد · ترومبوسیتوپنی · DIC |
| سایر | تروما · جسم خارجی · استنشاق مواد · ایاتروژنیک (بیوپسی، کاتتر ریوی) |
سندرم ریوی-کلیوی را از دست نده
هموپتیزی + هماچوری + کراتینین رو به افزایش = خونریزی آلوئولی منتشر همراه با گلومرولونفریت.
بررسی: تجزیهٔ ادرار با میکروسکوپی (کست گلبول قرمز) · ANCA · آنتی-GBM · ANA · کمپلمان.
اقدام: مشاورهٔ فوری نفرولوژی و روماتولوژی. سرکوب ایمنی زودهنگام (و گاهی پلاسمافرز) پیامد کلیه و ریه را تعیین می‌کند. تأخیر چند روزه می‌تواند به دیالیز دائم ختم شود.
سل را در ذهن داشته باش
در مناطق با شیوع بالا، سل علت مهم هموپتیزی است — هم به‌صورت فعال و هم از راه برونشکتازی یا آسپرژیلومای پس از سل.
اگر شک داری: ایزولاسیون تنفسی را زود شروع کن، سه نمونهٔ خلط برای اسمیر و کشت و تست مولکولی بفرست، و به تیم عفونی اطلاع بده.
هموپتیزی خفیف — مسیر سرپایی
بیمار پایدار با مقدار کم خون در خلط:
- رادیوگرافی قفسهٔ سینه، شمارش، انعقاد، عملکرد کلیه.
- بررسی داروها و اصلاح انعقاد در صورت نیاز.
- ارجاع برای CT و برونکوسکوپی در بیماران پرخطر برای بدخیمی: سن بالا، سیگاری، کاهش وزن، هموپتیزی پایدار یا تکرارشونده.
- رادیوگرافی طبیعی، بدخیمی را رد نمی‌کند.
- شبکهٔ ایمنی مکتوب: با چه حجمی و چه علائمی فوراً برگردد.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- BTS Guideline for the investigation and management of haemoptysis — British Thoracic Society (2023)
- Massive haemoptysis: an update on the role of bronchoscopy and bronchial artery embolisation — European Respiratory Review (2020)
- Suspected cancer: recognition and referral (NG12) — NICE (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- BTS — Investigation and management of haemoptysis
- Bronchial artery embolisation for massive haemoptysis, European Respiratory Review
- Tintinalli's Emergency Medicine, 10th ed — Hemoptysis
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در هموپتیزی ماسیو با سمت خونریزی مشخص، بیمار را چطور بخوابانیم؟
۲. منبع خونریزی در بیشتر موارد هموپتیزی ماسیو کدام است؟
۳. بیمار با هموپتیزی، هماچوری و کراتینین بالا. به چه گروهی از بیماری‌ها فکر می‌کنی؟
۴. در هموپتیزی ماسیو، درمان قطعی معمولاً چیست؟
۵. در بیمار با هموپتیزی و تصویر ریوی غیرطبیعی در منطقه، کدام تشخیص را نباید از قلم انداخت؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.