| توکسیدروم | اختصاصی نیست؛ در ۲۴ ساعت اول بیمار اغلب بدون علامت یا با تهوع و استفراغ است. |
|---|---|
| شروع علائم | مرحلهٔ ۱ (۰ تا ۲۴ ساعت): بی‌علامت یا تهوع · مرحلهٔ ۲ (۲۴ تا ۷۲ ساعت): درد ربع فوقانی راست و افزایش ترانس‌آمینازها · مرحلهٔ ۳ (۷۲ تا ۹۶ ساعت): اوج آسیب کبدی · مرحلهٔ ۴: بهبود یا نارسایی کبد |
| دوز سمی / کشنده | بیش از ۱۵۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم یا ۱۲ گرم (هر کدام کمتر است) در ۲۴ ساعت؛ در بیماران پرخطر آستانه پایین‌تر است. |
| آنتی‌دوت | استیل‌سیستئین (NAC) وریدی |
| گندزدایی | زغال فعال ۵۰ گرم خوراکی اگر ظرف ۱ ساعت از بلع مراجعه کرده و راه هوایی محفوظ است. |
| افزایش دفع | همودیالیز فقط در مسمومیت عظیم با سطح بسیار بالا، اسیدوز و کمای زودرس. |
| معیار ICU | اسیدوز متابولیک، انسفالوپاتی، INR رو به افزایش، هیپوگلیسمی، نارسایی کلیه — یا هر معیار پیوند. |
◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- زمان دقیق بلع و اینکه تک‌نوبتی بوده یا در طول چند ساعت (staggered) را مشخص کن.
- سطح پاراستامول را در ساعت ۴ پس از بلع بگیر — پیش از آن قابل تفسیر نیست.
- هم‌زمان: ALT، INR، کراتینین، بی‌کربنات، گلوکز، گاز وریدی و تست بارداری.
- اگر زمان بلع نامعلوم یا بیش از ۸ ساعت گذشته است، NAC را شروع کن و منتظر جواب نمان.
مهم‌ترین جملهٔ این صفحه
بیمارِ بدونِ علامت در ساعت ششم، همان بیماری است که ممکن است روز سوم نارسایی کبد پیدا کند. نبودِ علامت، اطمینان‌بخش نیست. تصمیم با عدد و زمان گرفته می‌شود، نه با ظاهر بیمار.
۱. سه سناریو — و هر کدام مسیر خودش را دارد
الف) بلع تک‌نوبتی با زمان مشخص
- سطح پاراستامول را در ساعت ۴ یا بعد از آن بگیر.
- روی نوموگرام با خط درمان واحد ۱۰۰ میلی‌گرم بر لیتر در ساعت ۴ قرار بده.
- بالای خط → NAC. زیر خط و بدون نگرانی دیگر → نیازی به NAC نیست.
ب) بلع پلکانی یا زمان نامشخص (staggered / unknown time)
- نوموگرام اعتبار ندارد.
- اگر دوز تجمعی بیش از آستانهٔ سمی است یا شک داری: NAC را شروع کن، سپس آزمایش‌ها را بررسی کن.
ج) مراجعهٔ دیرهنگام (بیش از ۲۴ ساعت)
- NAC را شروع کن اگر ALT بالا است، یا سطح پاراستامول قابل اندازه‌گیری است، یا شرح حال مشکوک است.
- حتی در مرحلهٔ آسیب کبدی برقرار، NAC سودمند است.
چه کسانی پرخطرترند؟
سوءمصرف مزمن الکل، سوءتغذیه و بی‌اشتهایی، نارسایی کبد، HIV، فیبروز سیستیک، و مصرف القاکننده‌های آنزیمی (کاربامازپین، فنی‌توئین، ریفامپین، سنت‌جانزورت). در رویکرد بریتانیا از سال ۲۰۱۲ خط درمان واحد برای همه استفاده می‌شود و خط جداگانهٔ پرخطر حذف شده است؛ اما در قضاوت بالینی و در موارد مرزی همچنان این عوامل را لحاظ کن.
۲. آنتی‌دوت: استیل‌سیستئین
NAC پیش‌ساز گلوتاتیون را تأمین می‌کند تا متابولیت سمی NAPQI خنثی شود. اثربخشی آن نزدیک به ۱۰۰٪ است اگر ظرف ۸ ساعت از بلع شروع شود — پس هر دقیقه تأخیر، هزینه دارد.
| رژیم | ساختار | نکته |
|---|---|---|
| SNAP (۱۲ ساعته، دوکیسه‌ای) | 100 mg/kg طی ۲ ساعت، سپس 200 mg/kg طی ۱۰ ساعت | واکنش آنافیلاکتوئید و استفراغ به‌مراتب کمتر؛ در بسیاری از مراکز بریتانیا استاندارد شده است |
| کلاسیک (۲۱ ساعته، سه‌کیسه‌ای) | 150 mg/kg طی ۱ ساعت، سپس 50 mg/kg طی ۴ ساعت، سپس 100 mg/kg طی ۱۶ ساعت | رژیم قدیمی‌تر؛ هنوز در بسیاری از کشورها رایج است |
واکنش آنافیلاکتوئید به NAC
هیستامینی است، نه آلرژیک واقعی. معمولاً در ساعت اول و با دوز بالا رخ می‌دهد. انفوزیون را موقتاً قطع کن، آنتی‌هیستامین بده، و پس از فروکش با سرعت کمتر از سر بگیر. قطع دائمی NAC تقریباً هیچ‌وقت درست نیست — ریسکِ نداشتن آنتی‌دوت از ریسکِ واکنش بیشتر است. در برونکواسپاسم شدید، سالبوتامول بده و با احتیاط ادامه بده.
۳. پایان درمان یا ادامه؟
در پایان دورهٔ NAC دوباره بررسی کن:
| یافته | تصمیم |
|---|---|
| ALT نرمال · INR زیر ۱٫۳ · پاراستامول غیرقابل اندازه‌گیری · بیمار بدون علامت | توقف NAC |
| هر یک از موارد بالا غیرطبیعی | ادامهٔ NAC با 150 mg/kg/24h و ارزیابی هر ۱۲ ساعت |
۴. معیارهای کینگز کالج — چه زمانی با مرکز پیوند تماس بگیریم
تماس را زود بگیر؛ معیارها برای انتقال است، نه برای منتظر ماندن تا جمع شدنشان.
pH زیر ۷٫۳ پس از احیای کافی با مایع
یا هر سهٔ زیر با هم:
- INR بالای ۶٫۵ (یا PT بیش از ۱۰۰ ثانیه)
- کراتینین بالای ۳۰۰ میکرومول بر لیتر
- انسفالوپاتی درجهٔ ۳ یا ۴
معیارهای هشدار زودهنگام
لاکتات بالای ۳٫۵ پس از احیای اولیه، یا بالای ۳ پس از احیای کامل، و فسفات بالا در روز سوم، همگی پیش‌بین بد بودن سیر هستند. وقتی این‌ها را دیدی، پیش از رسیدن به معیارهای کامل کینگز، با مرکز هپاتولوژی تماس بگیر.
۵. پیش از ترخیص
- ارزیابی سلامت روان در تمام موارد بلع عمدی — بدون استثنا.
- آموزش دربارهٔ وجود پاراستامول در داروهای ترکیبی سرماخوردگی.
- اگر بیمار بدون مشکل آزمایشگاهی ترخیص می‌شود، علائم هشدار و زمان مراجعهٔ مجدد را مکتوب بده.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Paracetamol overdose: new guidance on treatment with intravenous acetylcysteine — MHRA Drug Safety Update (2023)
- TOXBASE — Paracetamol — National Poisons Information Service (UK) (2025)
- Management of Paracetamol Poisoning (SNAP regimen evidence) — Royal College of Emergency Medicine (2024)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Reduction of adverse effects from intravenous acetylcysteine (SNAP trial), Lancet 2014
- Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11th ed — Acetaminophen
- TOXBASE
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در مراجعهٔ زودهنگام پس از بلع حاد استامینوفن، زمان‌بندی اندازه‌گیری سطح دارو چگونه است؟
۲. در بیمار با مراجعهٔ دیرهنگام (بیش از ۸ ساعت) و دوز بالقوه سمی، اقدام درست چیست؟
۳. کدام گروه در برابر سمیت کبدی استامینوفن آسیب‌پذیرترند؟
۴. در واکنش آنافیلاکتوئید به NAC وریدی (گرگرفتگی، کهیر، برونکواسپاسم)، اقدام درست چیست؟
۵. کدام یافته‌ها در مسمومیت با استامینوفن، نشانهٔ نارسایی شدید کبد و نیاز به تماس با مرکز پیوند است؟
هشدار
در هر مسمومیت جدی با مرکز اطلاع‌رسانی داروها و سموم تماس بگیر. این صفحه جایگزین مشورت با توکسیکولوژیست نیست. این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.