◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- فشار را در هر دو بازو و با کاف اندازهٔ درست بگیر؛ پس از ۵ دقیقه تکرار کن.
- پرسش کلیدی: آیا آسیب ارگان هدف وجود دارد؟ اگر نه، این اورژانس نیست.
- ECG، تروپونین، کراتینین، تجزیهٔ ادرار، و فوندوسکوپی.
- در زن در سنین باروری: تست بارداری.
- هدف را بر پایهٔ ارگان درگیر تعیین کن، نه بر پایهٔ عدد فشار.
- داروی وریدی قابل تیتراسیون، نه داروی خوراکی سریع‌الاثر.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- سردرد شدید، تشنج، اختلال هوشیاری یا اختلال بینایی — انسفالوپاتی فشار خون.
- درد پاره‌کننده با انتشار به پشت — دیسکسیون آئورت.
- تنگی نفس حاد و کراکل منتشر — ادم ریوی.
- ادم پاپی یا خونریزی و اگزودای تازهٔ شبکیه.
- بارداری بالای ۲۰ هفته با فشار بالا و پروتئینوری.
- کراتینین رو به افزایش یا هماچوری.
نخستین و تنها پرسش ساختاری
عدد فشار، اورژانس نمی‌سازد
اورژانس فشار خون = فشار بسیار بالا به‌علاوهٔ آسیب حاد ارگان هدف. نیاز به کاهش کنترل‌شده با داروی وریدی و پایش نزدیک دارد.
فوریت فشار خون = فشار بسیار بالا بدون آسیب ارگان هدف. نیاز به تنظیم درمان خوراکی و پیگیری سرپایی دارد — نه بستری، نه داروی وریدی.
تفاوت این دو، از روی عدد قابل تشخیص نیست. از روی بیمار و آزمایش‌هاست.
آسیب ارگان هدف را چطور بگردی
| ارگان | چه بسنج |
|---|---|
| مغز | سطح هوشیاری، سردرد، تشنج، نقص کانونی، اختلال بینایی |
| چشم | فوندوسکوپی: خونریزی، اگزودا، ادم پاپی |
| قلب | درد قفسهٔ سینه، ECG، تروپونین |
| ریه | تنگی نفس، کراکل، هیپوکسی، خطوط B در سونوگرافی |
| کلیه | کراتینین، برون‌ده ادراری، تجزیهٔ ادرار (پروتئین، هماچوری) |
| عروق | اختلاف فشار دو بازو، نبض‌های محیطی |
| بارداری | فشار + پروتئینوری پس از هفتهٔ ۲۰ |
اصل حاکم بر سرعت کاهش
چرا کاهش سریع خطرناک است
در فشار خون مزمن، منحنی خودتنظیمی مغزی به راست جابه‌جا شده است: مغز به فشار بالا عادت کرده و با فشاری که برای فرد سالم طبیعی است، دچار ایسکمی می‌شود.
به همین دلیل، در بیشتر سندرم‌ها هدف کاهش ۲۰ تا ۲۵ درصدی فشار متوسط شریانی در ساعت اول است، نه رساندن به عدد نرمال.
و به همین دلیل نیفدیپین زیرزبانی سال‌هاست کنار گذاشته شده: افت غیرقابل‌پیش‌بینی و سریع، با سکته و انفارکتوس همراه بوده است.
هدف‌ها، بر پایهٔ ارگان درگیر
| سندرم | هدف | داروی ترجیحی |
|---|---|---|
| دیسکسیون آئورت | سیستولیک ۱۰۰ تا ۱۲۰، ضربان زیر ۶۰ — ظرف دقایق | ابتدا اسمولول یا لابتالول، سپس وازودیلاتور |
| انسفالوپاتی فشار خون | کاهش ۲۰ تا ۲۵٪ MAP در ساعت اول | لابتالول یا نیکاردیپین |
| ادم ریوی حاد | کاهش سریع پس‌بار | نیترات با دوز بالا + دیورتیک + NIV |
| سندرم کرونری حاد | کنترل علائم و ایسکمی | نیترات + بتابلوکر |
| سکتهٔ ایسکمیک، بدون ترومبولیز | فقط اگر بالای ۲۲۰/۱۲۰ | لابتالول، با احتیاط |
| سکتهٔ ایسکمیک، کاندید ترومبولیز | زیر ۱۸۵/۱۱۰ پیش از تجویز | لابتالول |
| خونریزی داخل مغزی | سیستولیک حدود ۱۳۰ تا ۱۴۰ | لابتالول یا نیکاردیپین |
| پره‌اکلامپسی و اکلامپسی | زیر ۱۵۰/۱۰۰ | لابتالول · نیفدیپین خوراکی · هیدرالازین · به‌علاوهٔ سولفات منیزیم |
| فئوکروموسیتوم یا سمپاتومیمتیک | کنترل علائم | فنتولامین یا بنزودیازپین |
| آسیب حاد کلیه | کاهش تدریجی | نیکاردیپین یا لابتالول |
سه ممنوعیت
بتابلوکر به‌تنهایی در مسمومیت با کوکائین، آمفتامین یا فئوکروموسیتوم — تحریک آلفای بی‌مهار، فشار را بدتر می‌کند. اول بنزودیازپین و فنتولامین.
وازودیلاتور به‌تنهایی در دیسکسیون — تاکی‌کاردی رفلکسی و افزایش نیروی برشی.
کاهش تهاجمی در سکتهٔ ایسکمیک — پرفیوژن ناحیهٔ پنومبرا را از بین می‌برد.
داروهای وریدی رایج
| دارو | ویژگی |
|---|---|
| لابتالول | آلفا و بتا؛ قابل تیتراسیون؛ در بارداری ایمن؛ در آسم و نارسایی حاد قلب احتیاط |
| اسمولول | بتابلوکر فوق‌کوتاه‌اثر؛ بهترین گزینه وقتی می‌خواهی سریع برگردی — در دیسکسیون |
| نیکاردیپین | بلوکر کانال کلسیم وریدی؛ تیتراسیون آسان؛ مناسب سندرم‌های عصبی |
| تری‌نیتروگلیسرین | وریددیلاتور غالب؛ انتخاب اول در ادم ریوی و ایسکمی |
| هیدرالازین | در بارداری؛ اثر غیرقابل‌پیش‌بینی و طولانی — کمتر ترجیح دارد |
| فنتولامین | آلفابلاکر؛ در فئوکروموسیتوم و سمیت سمپاتومیمتیک |
فوریت فشار خون — آنچه نباید بکنی
بیمارِ بدون علامت با فشار ۲۰۰/۱۲۰ که تصادفی کشف شده:
- فشار را با کاف درست و پس از ۵ دقیقه استراحت، دوباره بگیر.
- درد، اضطراب، احتباس ادرار و ترک دارو را درمان یا رفع کن — اغلب همین کافی است.
- آسیب ارگان هدف را با معاینه و چند آزمایش پایه رد کن.
- در صورت نیاز، درمان خوراکی را شروع یا تنظیم کن.
- پیگیری طی چند روز، نه چند ساعت.
کاهش سریع فشار در این بیمار، درمان نیست — آسیب است
هدف در فوریت فشار خون، رساندن فشار به محدودهٔ هدف طی روزها تا هفته‌ها است. بستری کردن و تزریق دارو برای «پایین آوردن عدد»، نه سودی نشان داده و نه بی‌خطر است.
نکته‌های جانبی که تشخیص را عوض می‌کنند
علل ثانویه را در این موارد جست‌وجو کن
سن زیر ۴۰ · شروع ناگهانی · مقاوم به سه دارو · هیپوکالمی خودبه‌خودی · سوفل شکمی · حملات تعریق و تپش قلب و سردرد (فئوکروموسیتوم) · خروپف و خواب‌آلودگی روزانه (آپنهٔ خواب) · اختلاف فشار اندام فوقانی و تحتانی (کوآرکتاسیون).
بارداری
در هر زن در سنین باروری با فشار بالا، تست بارداری بگیر. پس از هفتهٔ ۲۰، فشار بالا + پروتئینوری = پره‌اکلامپسی تا خلافش ثابت شود، و تشنج در این زمینه = اکلامپسی، که درمانش سولفات منیزیم است نه ضدتشنج معمول. مهارکنندهٔ آنزیم مبدل و ARB در بارداری ممنوع‌اند.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension — European Society of Cardiology (2024)
- Hypertension in adults: diagnosis and management (NG136) — NICE (2023)
- Hypertension in pregnancy: diagnosis and management (NG133) — NICE (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- ESC 2024 — Elevated blood pressure and hypertension
- Hypertensive Crises, NEJM
- Tintinalli's Emergency Medicine, 10th ed — Systemic Hypertension
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار بدون علامت با فشار ۲۱۰/۱۲۰، بدون شواهد آسیب ارگان هدف. رویکرد درست چیست؟
۲. در سکتهٔ مغزی ایسکمیک حاد که کاندید ترومبولیز نیست، آستانهٔ درمان فشار چیست؟
۳. در دیسکسیون آئورت، هدف و ترتیب دارویی چیست؟
۴. در پره‌اکلامپسی شدید با فشار بسیار بالا، درمان خط اول چیست؟
۵. در آنسفالوپاتی هیپرتانسیو، سرعت کاهش فشار چگونه باید باشد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.