◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- pain out of proportion to examination — نشانهٔ کلیدی.
- CT آنژیوگرافی، فوری — فاز شریانی و وریدی.
- ECG — فیبریلاسیون دهلیزی منبع آمبولی است.
- لاکتات، گاز خون، شمارش کامل — ولی طبیعی بودنشان رد نمی‌کند.
- تماس فوری با جراحی و رادیولوژی مداخله‌ای — موازی، نه متوالی.
- مایع تهاجمی و آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف از همان ابتدا.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- درد شدید با شکم نرم و معاینهٔ فقیر.
- فیبریلاسیون دهلیزی یا منبع آمبولی شناخته‌شده.
- اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا و توضیح‌نیافته.
- درد شکم پس از غذا با کاهش وزن — ایسکمی مزمن که حاد شده.
- بیمار در شوک یا تحت وازوپرسور با درد شکم و اتساع — NOMI.
- پریتونیت — دیر است؛ روده نکروتیک شده.
چرا دیر تشخیص داده می‌شود
تابلوی اولیه، بی‌ضرر به‌نظر می‌رسد
بیمار سالمند با درد شدید شکم می‌آید، اما:
- شکم نرم است
- تب ندارد
- لکوسیتوز ممکن است خفیف باشد
- لاکتات طبیعی است
- رادیوگرافی طبیعی است
و بیمار با تشخیص «گاستروانتریت» یا «یبوست» ترخیص می‌شود — یا در اورژانس منتظر می‌ماند.
تا زمانی که پریتونیت پیدا شود، روده مرده است و مرگ‌ومیر به‌شدت بالا می‌رود.
نشانهٔ کلیدی: pain out of proportion
ناهماهنگی بین شدت درد و فقر یافته‌های معاینه.
بیمار از درد به خود می‌پیچد، و شکمش نرم است.
در زمینهٔ درست (سالمند، فیبریلاسیون دهلیزی، بیماری عروقی)، این کافی است تا CT آنژیوگرافی بگیری.
چهار مکانیسم
| مکانیسم | سهم | زمینه | شروع |
|---|---|---|---|
| آمبولی شریانی (SMA) | شایع‌ترین | فیبریلاسیون دهلیزی · ترومبوس دیواری پس از MI · بیماری دریچه‌ای · اندوکاردیت | بسیار ناگهانی |
| ترومبوز شریانی | دوم | آترواسکلروز منتشر · سابقهٔ آنژین شکمی و کاهش وزن | تدریجی‌تر، روی زمینهٔ مزمن |
| ترومبوز وریدی مزانتر | کمتر | حالت پروترومبوتیک، بدخیمی، سیروز، IBD، جراحی اخیر، قرص ضدبارداری | تدریجی — روزها |
| NOMI (غیرانسدادی) | در ICU | شوک، نارسایی قلب، دیالیز، وازوپرسور دوز بالا | تدریجی و پنهان |
آنژین شکمی — سرنخی که در شرح حال است
در ترومبوز شریانی روی آترواسکلروز، بیمار اغلب ماه‌ها درد شکم پس از غذا داشته و به همین دلیل کمتر غذا خورده و وزن کم کرده (food fear).
این شرح حال، تشخیص را تقریباً می‌سازد — ولی فقط اگر بپرسی.
ارزیابی
آزمایش — محدودیت‌ها را بدان
| آزمایش | نکته |
|---|---|
| لاکتات | نشانگر دیررس — طبیعی بودنش رد نمی‌کند |
| گاز خون | اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا |
| شمارش کامل | لکوسیتوز شایع ولی غیراختصاصی |
| D-dimer | حساس ولی بسیار غیراختصاصی · منفی بودنش کمک‌کننده است |
| آمیلاز، LDH، CK | ممکن است بالا باشند؛ غیراختصاصی |
| ECG | فیبریلاسیون دهلیزی — منبع آمبولی |
| کراتینین | برای CT — ولی دلیل نگرفتن CT نیست |
هیچ آزمایش خونی، ایسکمی مزانتر را رد نمی‌کند
تصمیم، بالینی است. اگر شک داری، CT آنژیوگرافی بگیر — نه اینکه منتظر بالا رفتن لاکتات بمانی.
CT آنژیوگرافی — روش انتخابی
با فاز شریانی و وریدی، بدون کنتراست خوراکی
یافته‌های عروقی: انسداد یا نقص پرشدگی در SMA یا ورید مزانتریک · کلسیفیکاسیون و تنگی اوستیوم
یافته‌های روده‌ای: عدم تقویت دیواره (مهم‌ترین) · ضخیم شدن دیواره · اتساع · pneumatosis intestinalis · گاز در ورید پورت · مایع آزاد
کنتراست خوراکی نده
تأخیر می‌اندازد، و تفسیر تقویت دیوارهٔ روده را مختل می‌کند — که مهم‌ترین نشانه است.
نارسایی کلیه، دلیل نگرفتن CT نیست
در بیمار با شک به ایسکمی مزانتر، خطر از دست دادن تشخیص بسیار بیشتر از خطر نفروپاتی کنتراست است.
این یک محاسبهٔ ساده است؛ آن را به تعویق نینداز.
درمان
پنج اقدام هم‌زمان
۱. تماس فوری با جراحی — و رادیولوژی مداخله‌ای، موازی نه متوالی
۲. احیا — مایع تهاجمی (این بیماران حجم زیادی به فضای سوم از دست می‌دهند) · اصلاح الکترولیت
۳. آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف — جابه‌جایی باکتری از رودهٔ ایسکمیک، زودرس است
۴. ضدانعقاد — هپارین، مگر منع داشته باشد (با جراح هماهنگ کن)
۵. مسکن کافی · NG در اتساع · NPO · ترومبوپروفیلاکسی پس از تثبیت
وازوپرسور را تا حد ممکن کم کن
وازوپرسورها — به‌ویژه آن‌هایی با اثر آلفای قوی — پرفیوژن مزانتر را بدتر می‌کنند.
اگر وازوپرسور لازم است، مایع را اول بهینه کن، و با ICU دربارهٔ انتخاب دارو مشورت کن.
درمان قطعی
| مکانیسم | گزینه‌ها |
|---|---|
| آمبولی SMA | امبولکتومی جراحی · ترومبولیز یا آسپیراسیون اندوواسکولار · ± رزکسیون روده |
| ترومبوز شریانی | استنت‌گذاری اندوواسکولار · بای‌پس · ± رزکسیون |
| ترومبوز وریدی | ضدانعقاد (غالباً درمان اصلی) · جراحی فقط در پریتونیت |
| NOMI | اصلاح علت زمینه‌ای · کاهش وازوپرسور · گاهی وازودیلاتور داخل شریانی |
second-look laparotomy
پس از رزکسیون، مرز بین رودهٔ زنده و مرده اغلب در لحظهٔ اول روشن نیست.
جراح ممکن است شکم را موقتاً ببندد و ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد دوباره باز کند تا رودهٔ باقی‌مانده را ارزیابی کند.
این یک تصمیم استاندارد است، نه نشانهٔ شکست — و خوب است بیمار و خانواده از پیش بدانند.
ایسکمی کولون — یک موجود متفاوت
با ایسکمی مزانتر حاد اشتباه نگیر
ایسکمی کولون (ischaemic colitis) بسیار شایع‌تر و معمولاً خوش‌خیم‌تر است.
| ایسکمی حاد مزانتر | ایسکمی کولون | |
|---|---|---|
| محل | رودهٔ باریک | کولون (به‌ویژه splenic flexure و سیگموئید) |
| درد | بسیار شدید، نامتناسب | متوسط، کرامپی |
| مدفوع | ممکن است طبیعی | اسهال خونی |
| مکانیسم | انسداد عروق بزرگ | هیپوپرفیوژن عروق کوچک |
| درمان | جراحی یا اندوواسکولار فوری | اغلب حمایتی |
| پیش‌آگهی | بد | معمولاً خوب |
زمینه‌های ایسکمی کولون: افت فشار، جراحی آئورت، دیالیز، داروها (کوکائین، پسودوافدرین، برخی ضدمیگرن)، و ورزش استقامتی.
خلاصهٔ تصمیم
چه زمانی CT آنژیوگرافی بگیر
- درد شدید شکم با معاینهٔ فقیر
- سالمند با فیبریلاسیون دهلیزی و درد شکم
- اسیدوز متابولیک توضیح‌نیافته با درد شکم
- درد شکم پس از غذا با کاهش وزن، که حاد شده
- بیمار ICU با اتساع شکم و اسیدوز بدتر شونده
- و هر بیمار با درد شکم که تشخیص دیگری توضیحش نمی‌دهد
آستانه را پایین بگیر. هزینهٔ یک CT، بسیار کمتر از هزینهٔ یک تشخیص از دست‌رفته است.
مرتبط: شکم حاد · آنوریسم آئورت شکمی · فیبریلاسیون دهلیزی
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Guidelines on the management of acute mesenteric ischaemia — World Society of Emergency Surgery (WSES) (2022)
- ESVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Mesenteric Ischaemia — European Society for Vascular Surgery (2023)
- Acute Mesenteric Ischemia — New England Journal of Medicine review — NEJM (2016)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- WSES — Acute mesenteric ischaemia guidelines
- ESVS — Mesenteric Ischaemia Guidelines
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. نشانهٔ بالینی کلیدی ایسکمی حاد مزانتر چیست؟
۲. لاکتات طبیعی در بیمار مشکوک، ایسکمی مزانتر را رد می‌کند؟
۳. در بیمار سالمند با فیبریلاسیون دهلیزی و درد ناگهانی شدید شکم، محتمل‌ترین مکانیسم؟
۴. روش تشخیصی انتخابی در شک به ایسکمی حاد مزانتر کدام است؟
۵. NOMI چیست و در چه بیمارانی رخ می‌دهد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.