◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- ECG دوازده‌لیدی در درد قفسهٔ سینه ظرف ۱۰ دقیقه از ورود.
- اگر علائم ادامه دارد و نوار اول طبیعی است، تکرار کن — هر ۱۵ تا ۳۰ دقیقه.
- در انفارکتوس تحتانی، لیدهای راست (V4R) و خلفی (V7-V9) را بگیر.
- نوار را با نوار قبلی بیمار مقایسه کن؛ تغییر، ارزش بیشتری از یافتهٔ ثابت دارد.
- به aVR نگاه کن — بیشترین اطلاعات را در کم‌ترین توجه می‌دهد.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- بالا رفتن ST طبق معیار، یا هر معادل STEMI.
- QRS بیش از ۱۲۰ میلی‌ثانیه که تازه است.
- QTc بیش از ۵۰۰ میلی‌ثانیه.
- موج T بلند و نوک‌تیز با قاعدهٔ باریک — هیپرکالمی.
- تاکی‌کاردی با کمپلکس پهن — تا خلافش ثابت نشده، بطنی است.
- بلوک درجهٔ دو تیپ ۲ یا بلوک کامل.
روش پنج‌گامی
هر بار، به همین ترتیب. نظم است که مانع از دست رفتن یافته‌ها می‌شود.
| گام | چه ببین |
|---|---|
| ۱. سرعت و ریتم | منظم یا نامنظم؟ موج P هست؟ نسبت P به QRS؟ |
| ۲. فواصل | PR · QRS · QTc |
| ۳. محور | انحراف راست یا چپ |
| ۴. قطعهٔ ST و موج T | بالا رفتن، فرورفتگی، معکوس شدن — و در کدام ناحیهٔ عروقی |
| ۵. امواج Q و ولتاژ | Q پاتولوژیک، ولتاژ پایین، هیپرتروفی |
سپس دو سؤال نهایی: آیا با نوار قبلی فرق دارد؟ و آیا با تصویر بالینی جور است؟
معیارهای STEMI
| لیدها | آستانهٔ بالا رفتن ST در نقطهٔ J |
|---|---|
| همهٔ لیدها جز V2–V3 | ≥ ۱ میلی‌متر در دو لید مجاور |
| V2–V3، مرد بالای ۴۰ سال | ≥ ۲ میلی‌متر |
| V2–V3، مرد زیر ۴۰ سال | ≥ ۲٫۵ میلی‌متر |
| V2–V3، زن | ≥ ۱٫۵ میلی‌متر |
| V7–V9 (خلفی) | ≥ ۰٫۵ میلی‌متر |
| V3R–V4R (بطن راست) | ≥ ۰٫۵ میلی‌متر |
نواحی عروقی
| لیدها | ناحیه | شریان |
|---|---|---|
| V1–V4 | قدامی | LAD |
| I, aVL, V5–V6 | جانبی | سیرکومفلکس یا دیاگونال |
| II, III, aVF | تحتانی | کرونری راست (۸۰٪) یا سیرکومفلکس |
| V7–V9 | خلفی | سیرکومفلکس یا RCA |
| V3R–V4R | بطن راست | RCA پروگزیمال |
در انفارکتوس تحتانی، همیشه V4R بگیر
تا یک‌سوم موارد، بطن راست هم درگیر است. آن بیمار به پیش‌بار وابسته است: نیترات و اوپیوئید می‌توانند فشارش را به‌شدت بیندازند. درمان افت فشار در او بولوس مایع است، نه وازوپرسور به‌تنهایی.
معادل‌های STEMI — جایی که نوار «طبیعی» به نظر می‌رسد
این‌ها اندیکاسیون آنژیوگرافی فوری دارند
نشناختنشان یعنی بیمار با انسداد کامل عروق کرونر به اتاق انتظار برمی‌گردد.
| الگو | چه می‌بینی | معنی |
|---|---|---|
| انفارکتوس خلفی | فرورفتگی ST در V1–V3 + موج R بلند + T مثبت | انسداد خلفی؛ V7–V9 بگیر |
| دی‌وینتر | فرورفتگی بالارونده ST در نقطهٔ J + T بلند و قرینه در پیش‌کوردیال | انسداد پروگزیمال LAD |
| موج T فوق‌حاد | T پهن، چاق و بلند — زودتر از بالا رفتن ST | دقایق اول انسداد |
| بلوک شاخهٔ چپ تازه یا پیس‌شده | معیارهای اسگاربوسا | انفارکتوس در زمینهٔ LBBB |
| بالا رفتن ST در aVR + فرورفتگی منتشر | ایسکمی چندرگی یا تنهٔ اصلی چپ | پرخطر؛ نه لزوماً کت‌لب فوری، ولی اورژانس |
| سندرم ولنز | T دوفازی (تیپ A) یا معکوس عمیق (تیپ B) در V2–V3، در دورهٔ بدون درد | تنگی شدید پروگزیمال LAD |
سندرم ولنز: چرا تست ورزش ممنوع است
بیمار بدون درد است، تروپونین ممکن است طبیعی یا کمی بالا باشد، و نوار در نگاه سطحی «فقط یک T معکوس» دارد. اما این الگو به‌شدت با تنگی بحرانی پروگزیمال LAD همبسته است.
تست ورزش در این بیمار می‌تواند انفارکتوس وسیع قدامی ایجاد کند. مسیر درست: بستری و آنژیوگرافی زودهنگام.
الگوهای غیرایسکمیک که باید بشناسی
| الگو | یافته | چرا مهم است |
|---|---|---|
| هیپرکالمی | T بلند، نوک‌تیز، قاعده‌باریک · P محو · QRS پهن | اورژانس فوری |
| بروگادا | بالا رفتن ST نوع کوو در V1–V2 + RBBB ناقص | خطر مرگ ناگهانی |
| QT طولانی | QTc > ۵۰۰ ms | خطر تورساد؛ داروها و الکترولیت‌ها را بررسی کن |
| WPW | PR کوتاه + موج دلتا | در AF همراه، بلوک‌کنندهٔ گرهٔ AV ممنوع |
| پریکاردیت | بالا رفتن ST منتشر و مقعر + فرورفتگی PR + علامت اسپودیک | با STEMI اشتباه می‌شود |
| آمبولی ریه | تاکی‌کاردی سینوسی (شایع‌ترین) · S1Q3T3 · T معکوس V1–V4 · RBBB | PE پرخطر |
| ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای | QRS پهن + R انتهایی در aVR | مسمومیت TCA |
| هیپوترمی | موج ازبورن (J) · برادی‌کاردی · QT طولانی |
تفکیک پریکاردیت از STEMI
| پریکاردیت | STEMI | |
|---|---|---|
| توزیع | منتشر، فراتر از یک ناحیهٔ عروقی | ناحیه‌ای |
| شکل ST | مقعر | محدب یا مسطح |
| فرورفتگی متقابل | ندارد (جز aVR و V1) | دارد |
| فرورفتگی PR | دارد | ندارد |
| علامت اسپودیک | شیب نزولی قطعهٔ TP | ندارد |
در موارد مرزی، به نفع STEMI تصمیم بگیر
تأخیر در بازخونرسانی، پرهزینه‌تر از یک آنژیوگرافی غیرضروری است. با قلب مشورت کن و اکوی کنار تخت بگیر — اختلال حرکت ناحیه‌ای دیوار، به نفع ایسکمی است.
چند قاعدهٔ عملی
پنج عادت خوب
-
نوار اول طبیعی، ACS را رد نمی‌کند. اگر درد ادامه دارد، تکرار کن.
-
همیشه با نوار قبلی مقایسه کن. تغییر، ارزش تشخیصی بسیار بیشتری از یافتهٔ ثابت دارد.
-
به aVR نگاه کن. بیشتر پزشکان از آن رد می‌شوند؛ در ایسکمی تنهٔ چپ و مسمومیت با کانال سدیم، کلیدی‌ترین لید است.
-
تفسیر خودکار دستگاه را باور نکن — به‌ویژه در ریتم‌های غیرعادی و در حضور پیس‌میکر.
-
نوار را با بیمار تفسیر کن. همان الگو در بیمار ۲۵ سالهٔ بدون عامل خطر و در بیمار ۷۰ سالهٔ دیابتی، دو معنای متفاوت دارد.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction — ESC / ACC / AHA / WHF (2018)
- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes — European Society of Cardiology (2023)
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram — Circulation (2009)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Life in the Fast Lane — ECG Library
- Marriott's Practical Electrocardiography, 13th ed
- The ECG in Acute MI: an evidence-based manual of reperfusion therapy (Smith et al)
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. مرد ۴۵ ساله با درد قفسهٔ سینه. در V1 تا V4 فرورفتگی بالارونده و نوک‌تیز ST با امواج T بلند و قرینه دیده می‌شود و ST بالا نرفته است. این الگو چیست؟
۲. در بیمار با درد قفسهٔ سینهٔ فروکش‌کرده و امواج T دوفازی یا معکوس عمیق در V2 و V3، تشخیص و اقدام چیست؟
۳. در بیمار با بالا رفتن ST در لیدهای تحتانی، چرا باید V4R گرفت؟
۴. کدام الگوی ECG در بیمار با سنکوپ، خطر مرگ ناگهانی را مطرح می‌کند؟
۵. در بیمار با QRS پهن و تاکی‌کاردی منظم، فرض پیش‌فرض چه باید باشد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.