◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- اکسیژن با ماسک رزروار؛ هدف SpO₂ ۹۴ تا ۹۸٪.
- سالبوتامول ۵ میلی‌گرم نبولایز با اکسیژن — پشت سر هم (back-to-back) تا پاسخ.
- ایپراتروپیوم ۰٫۵ میلی‌گرم به نبولایزر اضافه کن.
- استروئید: پردنیزولون ۴۰ تا ۵۰ میلی‌گرم خوراکی، یا هیدروکورتیزون ۱۰۰ میلی‌گرم وریدی.
- همان لحظه کمک بخواه: سنیور + تماس با ICU اگر معیار تهدیدکنندهٔ حیات دارد.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- قفسهٔ سینهٔ ساکت (silent chest)، سیانوز یا تلاش تنفسی ضعیف.
- PaCO₂ نرمال یا بالا در بیمارِ دیسترس‌دار — یعنی بیمار خسته شده است.
- اختلال هوشیاری، برادی‌کاردی، افت فشار یا آریتمی.
- SpO₂ کمتر از ۹۲٪ با وجود اکسیژن.
- PEF کمتر از ۳۳٪ بهترین مقدار فرد یا مقدار پیش‌بینی‌شده.
۱. شدت را در همان دقیقهٔ اول طبقه‌بندی کن
تمام تصمیم‌های بعدی به این طبقه‌بندی وابسته است. یک نگاه، یک پالس‌اکسیمتر و یک PEF کافی است.
| سطح | معیارها |
|---|---|
| متوسط Moderate | PEF ۵۰ تا ۷۵٪؛ بدون هیچ‌یک از معیارهای شدید |
| شدید Acute severe | PEF ۳۳ تا ۵۰٪ · RR ≥ ۲۵ · HR ≥ ۱۱۰ · ناتوان از کامل کردن جمله در یک نفس |
| تهدیدکنندهٔ حیات Life-threatening | PEF < ۳۳٪ · SpO₂ < ۹۲٪ · PaO₂ < ۸ kPa · PaCO₂ نرمال (۴٫۶–۶٫۰) · قفسهٔ سینهٔ ساکت · سیانوز · تلاش تنفسی ضعیف · آریتمی · افت فشار · خستگی یا اختلال هوشیاری |
| نزدیک به مرگ Near-fatal | PaCO₂ بالا و/یا نیاز به تهویهٔ مکانیکی با فشارهای بالا |
نکتهٔ کلیدی
وجود یک معیار از ستون «تهدیدکنندهٔ حیات» کافی است. منتظر جمع شدن چند معیار نمان.
چرا PaCO₂ نرمال بد است؟
بیمار آسمی در حملهٔ حاد باید هایپرونتیله کند، پس PaCO₂ باید پایین باشد. PaCO₂ نرمال یعنی تهویهٔ دقیقه‌ای در حال افت است — یا به‌دلیل خستگی عضلات تنفسی، یا به‌دلیل انسداد شدید راه هوایی. این یک یافتهٔ پیش‌از-ایست است، نه یک عدد نرمال.
۲. درمان پلکانی
پلهٔ اول — همه بیماران
- اکسیژن: هدف SpO₂ ۹۴ تا ۹۸٪. نبولایزر را با اکسیژن بزن، نه با هوا.
- سالبوتامول: ۵ میلی‌گرم نبولایز؛ در حملهٔ شدید back-to-back یا نبولایزر پیوسته.
- ایپراتروپیوم بروماید: ۰٫۵ میلی‌گرم نبولایز، هر ۴ تا ۶ ساعت — در حملهٔ شدید و تهدیدکنندهٔ حیات.
- کورتیکواستروئید: پردنیزولون ۴۰ تا ۵۰ میلی‌گرم خوراکی روزانه، یا هیدروکورتیزون ۱۰۰ میلی‌گرم وریدی هر ۶ ساعت اگر بیمار قادر به بلع نیست. حداقل ۵ روز ادامه.
پلهٔ دوم — پاسخ ناکافی یا معیار تهدیدکنندهٔ حیات
- سولفات منیزیم: ۱٫۲ تا ۲ گرم وریدی طی ۲۰ دقیقه، تک‌دوز.
- تماس با ICU — همین حالا، نه بعد از پلهٔ سوم.
پلهٔ سوم — فقط با تصمیم سنیور
| دارو | دوز | نکته |
|---|---|---|
| آمینوفیلین | بارگذاری 5 mg/kg طی ۲۰ دقیقه، سپس 0.5–0.7 mg/kg/h | اگر بیمار تئوفیلین خوراکی می‌خورد، دوز بارگذاری را حذف کن. پایش سطح سرمی. |
| سالبوتامول وریدی | 3–20 µg/min با تیتراسیون | پایش پتاسیم و لاکتات؛ لاکتات بالا شایع و معمولاً بی‌خطر است. |
| کتامین | 0.5–1 mg/kg بولوس | خاصیت برونکودیلاتوری؛ هم برای آرام‌سازی هم برای القا. |
هشدار دربارهٔ آزمایش‌ها
CXR را روتین نگیر. فقط اگر به پنوموتوراکس، کنسالیداسیون یا عدم پاسخ به درمان شک داری. ABG را وقتی بگیر که SpO₂ زیر ۹۲٪ است یا هر معیار تهدیدکنندهٔ حیات وجود دارد. پتاسیم را پایش کن — بتا-آگونیست دوز بالا هیپوکالمی می‌دهد.
۳. لوله‌گذاری: خطرناک‌ترین تصمیم شب
در آسم، intubation درمان نیست؛ عارضه است. تا جای ممکن با درمان دارویی تهاجمی از آن فرار کن.
چه زمانی ناگزیر است
- کاهش سطح هوشیاری یا خستگی آشکار
- ایست تنفسی یا قلبی
- هیپوکسی مقاوم به تمام اقدامات
- PaCO₂ رو به افزایش با اسیدوز پیشرونده و بیمار در حال از پا درآمدن
چطور انجامش بده
- پیش از القا، احیای حجمی کن. بیمار آسمی تقریباً همیشه هیپوولمیک است و فشار مثبت پیش‌بار را می‌خشکاند.
- وازوپرسور push-dose را در دست داشته باش (مثلاً متارامینول یا فنیل‌افرین رقیق).
- کتامین ۱٫۵ تا ۲ میلی‌گرم بر کیلوگرم برای القا؛ روکورونیوم ۱٫۲ میلی‌گرم بر کیلوگرم.
- لولهٔ با قطر بزرگ (۸ یا بیشتر در بزرگسال) برای کاهش مقاومت و امکان ساکشن.
تنظیمات ونتیلاتور — فلسفه: «بگذار بازدم کند»
| پارامتر | مقدار | چرا |
|---|---|---|
| حجم جاری | 6 mL/kg IBW | کاهش فشار و هایپرانفلاسیون |
| تعداد تنفس | 8–10 /min | زمان بازدم طولانی |
| نسبت دم به بازدم | 1:4 تا 1:5 | قلب مسئله، بازدم است نه دم |
| جریان دمی | بالا (80–100 L/min) | کوتاه کردن زمان دم |
| PEEP | صفر تا حداقل | PEEP بیرونی auto-PEEP را بدتر می‌کند |
| هدف | Pplat < 30 cmH₂O | معیار واقعی ایمنی، نه فشار پیک |
هایپرکاپنی مجاز (permissive hypercapnia) را بپذیر. تا وقتی pH بالای ۷٫۲ است و بیمار پرفیوژن دارد، PaCO₂ ۸ یا ۹ کیلوپاسکال قابل تحمل است. تعقیب PaCO₂ نرمال، بیمار را می‌کشد.
افت ناگهانی فشار بعد از لوله‌گذاری — الگوریتم
- بیمار را از ونتیلاتور جدا کن.
- با دو دست روی قفسهٔ سینه فشار بده تا بازدم کامل شود (۳۰ تا ۶۰ ثانیه).
- اگر فشار برگشت → علت هایپرانفلاسیون دینامیک بود؛ تنظیمات را اصلاح کن.
- اگر برنگشت → پنوموتوراکس فشارنده را فرض کن و سوزن/توراکوستومی انگشتی بگذار.
- چهارچوب DOPES را مرور کن: Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment, Stacking.
۴. تصمیم بستری و ترخیص
بستری کن اگر: هر معیار تهدیدکنندهٔ حیات، PEF زیر ۷۵٪ بعد از درمان اولیه، حملهٔ شبانه، سابقهٔ بستری در ICU، بارداری، یا نگرانی اجتماعی.
معیارهای ترخیص ایمن:
- PEF بالای ۷۵٪ بهترین مقدار فرد
- پایداری با داروهای خوراکی/استنشاقی به مدت ۱۲ تا ۲۴ ساعت
- تکنیک استنشاقی بررسی و اصلاح شده
- دورهٔ کامل استروئید خوراکی تجویز شده
- برنامهٔ مکتوب مدیریت آسم به بیمار داده شده
- پیگیری با پزشک خانواده ظرف ۲ روز کاری و درمانگاه ریه ظرف ۴ هفته
چرا این مهم است
بیشترِ مرگ‌های آسم در بیمارانی رخ می‌دهد که حملهٔ قبلی‌شان «خفیف» ارزیابی شده و بدون برنامهٔ مکتوب و بدون پیگیری ترخیص شده‌اند. ترخیص، خودش یک مداخلهٔ درمانی است.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (BTS/NICE/SIGN joint guideline, NG245) — NICE / BTS / SIGN (2024)
- Global Strategy for Asthma Management and Prevention — GINA (2025)
- Emergency oxygen use in adult patients (BTS guideline) — British Thoracic Society (2017)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA Report)
- Tintinalli's Emergency Medicine, 10th ed — Acute Asthma
- Intravenous or nebulised magnesium sulphate in acute severe asthma (3Mg trial), Lancet Respiratory Medicine 2013
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. خانم ۲۴ ساله با حملهٔ آسم؛ RR ۳۲، نمی‌تواند جمله را کامل کند، SpO₂ ۹۱٪ با اکسیژن، و در گاز شریانی PaCO₂ = ۵٫۴ کیلوپاسکال (نرمال) است. این یافته چه معنایی دارد؟
۲. در آسم شدیدی که به درمان اولیه پاسخ نداده، دوز صحیح سولفات منیزیم وریدی کدام است؟
۳. بیمار آسمی لوله‌گذاری‌شده ناگهان افت فشار شدید و افزایش فشار راه هوایی پیدا می‌کند. نخستین اقدام چیست؟
۴. در حملهٔ آسم، کدام یافته نشانهٔ خطر قریب‌الوقوع است؟
۵. در بیمار آسمی که ناچار به لوله‌گذاری شده‌ای، تنظیم ونتیلاتور چگونه باید باشد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.