◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- xABCDE (همان
ABCDE) — خونریزی فاجعه‌بار قابل‌مشاهده، پیش از همه. - تورنیکه، فشار مستقیم، لگن‌بند — ظرف ثانیه‌ها.
- ترانگزامیک اسید ۱ گرم IV ظرف ۳ ساعت از آسیب.
- خون، نه کریستالوئید. پروتکل خونریزی ماسیو را زود فعال کن.
- بیمار را گرم نگه دار از همان دقیقهٔ اول.
- مقصد را زود تعیین کن: اتاق عمل، CT، یا رادیولوژی مداخله‌ای.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- بیمار ناپایداری که به CT می‌رود — CT جای احیا نیست.
- فشار طبیعی در جوان — جبران تا لحظهٔ فروپاشی ادامه دارد.
- تنفس نامتقارن با افت فشار — پنوموتوراکس فشارنده.
- GCS کمتر از ۹ — راه هوایی قطعی لازم است.
- دمای زیر ۳۵ — انعقاد کار نمی‌کند.
- سازوکار پرانرژی با معاینهٔ طبیعی — دوباره معاینه کن.
اصل حاکم
بیمار ترومایی از خونریزی می‌میرد
وظیفهٔ اورژانس، درمان قطعی نیست — رساندن سریع بیمار به کسی است که منبع را می‌بندد: جراح، رادیولوژیست مداخله‌ای، یا مرکز تروما.
هر دقیقه‌ای که در اورژانس صرف کاری می‌شود که در اتاق عمل هم قابل انجام است، تلف شده.
«زمان خونریزی، زمان مرگ است.»
آماده‌سازی — پیش از رسیدن بیمار
بهترین احیای تروما، پیش از ورود بیمار شروع می‌شود
- هشدار پیش‌بیمارستانی را جدی بگیر و تیم تروما را فعال کن
- نقش‌ها را تقسیم کن: رهبر تیم (دست به کار نمی‌شود)، راه هوایی، دو نفر ارزیابی، دارو، ثبت، و رابط
- تجهیزات را چک کن: راه هوایی، درن سینه، تورنیکه، لگن‌بند، گرم‌کن مایع
- خون O منفی را سر تخت بیاور
- اتاق را گرم کن
- پیش‌بینی کن: با این سازوکار، چه چیزی محتمل است؟
xABCDE (یا ABCDE)
نام‌گذاری — هر دو یک چیزند
در سنت بریتانیایی و نظامی، سال‌هاست
ATLS نسخهٔ یازدهم (۲۰۲۵) همین اولویت را رسمی کرده و آن را xABCDE می‌نامد: x برای exsanguinating haemorrhage.
دلیل تغییر روشن است: در داده‌های امروزی تروما — به‌ویژه تروماهای نافذ — خونریزی در پنج دقیقهٔ نخست، از مرگ ناشی از راه هوایی جلو زده است.
هر دو نام، یک پیام دارند: خونریزی فاجعه‌بارِ قابل‌مشاهده، پیش از راه هوایی.
x / c — خونریزی فاجعه‌بار
ثانیه‌ها، نه دقیقه‌ها
| محل | اقدام |
|---|---|
| اندام | تورنیکه بالای زخم، محکم تا خونریزی بند بیاید · فشار مستقیم · بسته‌بندی هموستاتیک |
| محل اتصال (junctional) | بسته‌بندی عمیق · کلمپ · بالون |
| لگن | لگن‌بند روی تروکانترها (نه روی تاج ایلیاک) — فوری، پیش از رادیوگرافی |
| پوست سر | بخیهٔ سریع یا کلیپس — خونریزی پوست سر را دست‌کم نگیر |
تورنیکه درد دارد — مسکن بده، ولی شلش نکن. زمان بستن را روی خود تورنیکه بنویس.
A — راه هوایی با کنترل ستون فقرات گردنی
- صحبت می‌کند؟ → راه هوایی فعلاً باز است
- کنترل دستی خط وسط ستون گردن (manual in-line stabilisation)
- مانورهای ساده → وسایل کمکی → راه هوایی قطعی
اندیکاسیون لوله‌گذاری در تروما
- GCS کمتر از ۹
- راه هوایی ناپایدار یا در خطر (سوختگی صورت و استنشاقی، هماتوم گردن، خونریزی دهان)
- نارسایی تنفسی
- آژیتاسیون شدید که ارزیابی و درمان را ناممکن می‌کند
- پیش از انتقال طولانی در بیمار مرزی
و بدان: القا در بیمار هیپوولمیک، می‌تواند ایست قلبی بدهد. ابتدا خون بده، دوز القا را کم کن، و آمادهٔ افت فشار باش.
B — تنفس
برهنه کردن قفسهٔ سینه، نگاه، لمس، سمع، و سونوگرافی.
| تشخیص | یافته | اقدام فوری |
|---|---|---|
| پنوموتوراکس فشارنده | افت فشار، صدای یک‌طرفه، اتساع ورید گردن | توراکوستومی انگشتی (نه فقط سوزن) |
| پنوموتوراکس باز | زخم مکنده | پانسمان سه‌طرفه → درن |
| هموتوراکس ماسیو | کدر، صدای کاهش‌یافته، شوک | درن بزرگ + خون + تماس با جراح |
| فلیل چست | حرکت متناقض، کوفتگی ریه | اکسیژن · مسکن · گاهی تهویه |
سوزن‌گذاری در بزرگسال عضلانی اغلب کار نمی‌کند
آنژیوکت استاندارد ممکن است به فضای پلور نرسد. در بیمار ناپایدار با شک قوی، توراکوستومی انگشتی (finger thoracostomy) را انجام بده — سریع، قطعی، و قابل اتکا. سپس درن. پنوموتوراکس · درن قفسهٔ سینه.
C — گردش خون
فشار خون، شاخص دیررس است
جوان سالم تا ۳۰–۴۰٪ حجم خون را جبران می‌کند.
شاخص‌های زودرس شوک: تاکی‌کاردی · فشار نبض باریک · رنگ‌پریدگی · پوست سرد · پر شدن مویرگی کُند · لاکتات بالا · اضطراب و بی‌قراری
و در سالمند تحت بتابلوکر، حتی تاکی‌کاردی هم نیست.
اقدامات:
- دو دسترسی وریدی بزرگ (یا داخل استخوانی)
- خون، نه کریستالوئید — کریستالوئید را به حداقل برسان
- ترانگزامیک اسید ۱ گرم IV ظرف ۳ ساعت
- احیای هیپوتانسیو مجاز تا بستن منبع — مگر در آسیب مغزی
- پروتکل خونریزی ماسیو را زود فعال کن (انتقال خون ماسیو)
- کلسیم پس از هر ۴ واحد
پنج جایی که خون پنهان می‌شود
قفسهٔ سینه · شکم · لگن · استخوان‌های بلند · کف زمین
«کف زمین» یعنی خونی که در صحنه، آمبولانس یا راهرو ریخته — از تیم پیش‌بیمارستانی بپرس چقدر بود.
و در سالمند و کودک، هماتوم پوست سر هم می‌تواند قابل‌توجه باشد.
D — وضعیت عصبی
GCS · مردمک · قند خون · علائم جانبی‌سازی
هیپوکسی، هیپوتانسیون و هیپوگلیسمی GCS را پایین می‌آورند — پیش از نسبت دادن به آسیب مغزی، این سه را اصلاح کن.
ترومای سر · افزایش فشار داخل جمجمه.
E — برهنه کردن و محیط
- کامل برهنه کن — زخم پشت، زیر بغل، پرینه و پوست سر به‌راحتی از قلم می‌افتند
- لاگ‌رول برای معاینهٔ پشت، در زمان مناسب
- و بلافاصله بپوشان و گرم کن
گرم کردن، از دقیقهٔ اول
هیپوترمی ← کوآگولوپاتی ← خونریزی بیشتر ← سرمای بیشتر
لباس خیس را دربیاور · گرم‌کن مایع و خون · پتوی گرم‌کنندهٔ فعال · دمای اتاق را بالا ببر · دمای مرکزی را بسنج.
تصویربرداری — و تلهٔ CT
| بیمار | مسیر |
|---|---|
| ناپایدار با منبع شناخته‌شده | مستقیم به اتاق عمل |
| ناپایدار بدون منبع مشخص | FAST و رادیوگرافی سینه و لگن سر تخت → تصمیم |
| پاسخ‌دهندهٔ ناپایدار (transient responder) | تصمیم فردی · آستانهٔ پایین برای اتاق عمل |
| پایدار | CT سراسری (whole-body CT) |
CT جای احیا نیست
بیمار ناپایداری که به CT می‌رود، ممکن است در دستگاه دچار ایست قلبی شود.
سؤال درست این نیست «چه تصویری لازم دارم؟» بلکه «این بیمار کجا باید باشد؟» است.
FAST منفی، خونریزی شکمی را رد نمی‌کند
FAST مایع آزاد را می‌بیند، نه آسیب احشایی را. در بیمار پایدار با سازوکار قابل‌توجه، CT لازم است حتی با FAST منفی.
و FAST در لگن و رتروپریتوئن ضعیف است.
ارزیابی ثانویه
پس از تثبیت: از سر تا پا، جلو و پشت، به‌علاوهٔ شرح حال AMPLE (آلرژی، داروها، سابقهٔ پزشکی، آخرین وعدهٔ غذایی، رویداد و محیط).
ارزیابی سوم (tertiary survey)
تا ۱۰٪ آسیب‌ها در ارزیابی اولیه و ثانویه از قلم می‌افتند — به‌ویژه شکستگی‌های اندام، مچ، و آسیب‌های کوچک‌تر در بیماری که بی‌هوش بوده.
ارزیابی کامل تکراری ظرف ۲۴ ساعت پس از بستری، استاندارد است.
تله‌های شایع
| تله | واقعیت |
|---|---|
| «فشارش خوب است» | در جوان، فشار تا لحظهٔ فروپاشی طبیعی می‌ماند |
| «سالمند افتاده، ساده است» | سازوکار کم‌انرژی در سالمند ضدانعقادی = آسیب جدی |
| «الکل خورده، به همین خاطر گیج است» | هرگز کاهش هوشیاری را به الکل نسبت نده تا آسیب سر رد نشده |
| «کودک پایدار است» | کودکان بهتر جبران می‌کنند و سریع‌تر فرو می‌ریزند |
| «CT را بگیریم بعد تصمیم» | در بیمار ناپایدار، تصمیم پیش از CT گرفته می‌شود |
| سرما | هیچ‌کس در لیست مرگ تروما، «هیپوترمی» را به‌عنوان علت نمی‌نویسد — ولی هست |
و در پایان
- تحویل ساختاریافته به تیم بعدی — SBAR
- ترومبوپروفیلاکسی به‌محض ایمن شدن
- کزاز و مراقبت زخم
- دبریفینگ تیم — هم برای یادگیری، هم برای سلامت روان تیم
موضوعات مرتبط: توراکوتومی احیایی · تروما در بارداری · سوختگی شدید
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Major trauma: assessment and initial management (NG39) — NICE (2016)
- European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma, 6th edition — Critical Care (2023)
- Advanced Trauma Life Support (ATLS), 11th edition — American College of Surgeons (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. چرا در تروما حرف «c» کوچک پیش از ABCDE آمده است؟
۲. در شوک هموراژیک تروماتیک، مایع انتخابی کدام است؟
۳. جوان ۲۲ ساله پس از تصادف، فشار ۱۲۰/۸۰ ولی ضربان ۱۲۰ و رنگ‌پریده. تفسیر؟
۴. بیمار ترومایی ناپایدار با شکم مثبت در FAST. مقصد بعدی؟
۵. هدف دمای مرکزی در بیمار ترومایی چیست و چرا؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.