◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- قفسهٔ سینه را برهنه کن — نگاه، لمس، سمع، و سونوگرافی.
- پنوموتوراکس فشارنده، تشخیص بالینی است — منتظر رادیوگرافی نمان.
- در بزرگسال عضلانی، توراکوستومی انگشتی مطمئن‌تر از سوزن است.
- مسکن کافی — بیماری که از درد نفس نمی‌کشد، پنومونی می‌گیرد.
- سونوگرافی: پنوموتوراکس، هموتوراکس، تامپوناد، و حرکت دیافراگم.
- در خروج بیش از ۱۵۰۰ میلی‌لیتر خون از درن، جراح را خبر کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- افت فشار با صدای تنفسی یک‌طرفه — پنوموتوراکس فشارنده.
- اتساع ورید گردن با افت فشار و صداهای قلبی خفه — تامپوناد.
- خروج بیش از ۱۵۰۰ mL خون فوری، یا بیش از ۲۰۰ mL/h از درن.
- حرکت متناقض دیوارهٔ سینه — فلیل چست.
- شکستگی سه دنده یا بیشتر در سالمند — مرگ‌ومیر قابل‌توجه.
- آمفیزم زیرجلدی گسترده یا نشت هوای مداوم — آسیب راه هوایی بزرگ.
شش کُشندهٔ فوری
همه در ارزیابی اولیه پیدا و درمان می‌شوند
ATOM-FC:
- Airway obstruction — انسداد راه هوایی
- Tension pneumothorax — پنوموتوراکس فشارنده
- Open pneumothorax — پنوموتوراکس باز
- Massive haemothorax — هموتوراکس ماسیو
- Flail chest — فلیل چست با کوفتگی ریه
- Cardiac tamponade — تامپوناد قلبی
هیچ‌کدام منتظر CT نمی‌مانند. همه با دست، سوزن، درن و سونوگرافی در اتاق احیا تشخیص و درمان می‌شوند.
پنوموتوراکس فشارنده
تشخیص بالینی است
دیسترس تنفسی · افت فشار · صدای تنفسی کاهش‌یافتهٔ یک‌طرفه · هیپرازونانس
یافته‌های دیررس و غیرحساس: انحراف تراشه، اتساع ورید گردن. منتظرشان نمان.
در بیمار تحت تهویهٔ فشار مثبت، افت ناگهانی فشار با بالا رفتن فشار راه هوایی = تا خلاف آن ثابت نشود، پنوموتوراکس فشارنده.
درمان
در بزرگسال، توراکوستومی انگشتی
سوزن‌گذاری (فضای ۲ بین‌دنده‌ای خط میدکلاویکولار، یا فضای ۴–۵ در خط میداگزیلاری) اغلب در بزرگسال عضلانی کار نمی‌کند — آنژیوکت به پلور نمی‌رسد یا کینک می‌شود.
توراکوستومی انگشتی: برش در مثلث ایمن، باز کردن بلانت تا پلور، و ورود انگشت. سریع، قطعی، و قابل اتکا.
سپس درن قفسهٔ سینه. درن قفسهٔ سینه · پنوموتوراکس.
سونوگرافی سریع‌تر از رادیوگرافی است
فقدان لغزش پلور (lung sliding) و وجود نقطهٔ ریه (lung point) — حساسیت بالاتر از رادیوگرافی خوابیده، و ظرف ثانیه‌ها.
پنوموتوراکس باز
زخم مکنده‌ای که با هر دم، هوا وارد فضای پلور می‌کند.
درمان: پانسمان سه‌طرفه (یک طرف باز به‌عنوان دریچه) یا پانسمان تجاری دریچه‌دار → سپس درن از محل جداگانه، نه از خود زخم.
پانسمان کاملاً بسته، پنوموتوراکس فشارنده می‌دهد
اگر پس از پانسمان بیمار بدتر شد، فوراً پانسمان را بردار.
هموتوراکس ماسیو
کدری یک‌طرفه · صدای تنفسی کاهش‌یافته · شوک
ممکن است بیش از ۱٫۵ لیتر خون در یک همی‌توراکس جا شود.
درمان: درن بزرگ + خون + جراح
- درن بزرگ (۲۸–۳۲ فرنچ) — درن سلدینگر کوچک برای خون کافی نیست
- هم‌زمان خون بده — تخلیه بدون جایگزینی، شوک را بدتر می‌کند
- جراح را فوراً خبر کن
اندیکاسیون توراکوتومی: بیش از ۱۵۰۰ mL فوری · بیش از ۲۰۰ mL/h برای ۲–۴ ساعت · یا ناپایداری ادامه‌دار صرف‌نظر از حجم.
اگر سلول‌ساور (cell salvage) دارید
خون تخلیه‌شده از قفسهٔ سینه در تروما بسته، اغلب قابل بازگشت به بیمار است — به‌ویژه وقتی ذخیرهٔ خون محدود است یا بیمار آلوایمیون است.
فلیل چست و کوفتگی ریه
سه یا بیشتر دندهٔ مجاور، در دو نقطه شکسته → قطعه‌ای از دیوارهٔ سینه که متناقض حرکت می‌کند.
مشکل، ریه است نه دیواره
آنچه بیمار را بیمار می‌کند، کوفتگی ریهٔ زیرین است.
درمان:
- اکسیژن و پایش دقیق
- مسکن مؤثر — چندوجهی: پاراستامول، NSAID، اوپیوئید، و بلوک‌های منطقه‌ای (اپیدورال، پارااسپاینال، بلوک سراتوس) که بسیار مؤثرند
- فیزیوتراپی تنفسی و اسپیرومتری تشویقی
- مایع را کنترل کن — ریهٔ کوفته به بار مایع حساس است
- NIV یا تهویهٔ مکانیکی در نارسایی تنفسی
باند دور قفسهٔ سینه ممنوع — تهویه را بدتر می‌کند.
کوفتگی ریه ظرف ۲۴–۴۸ ساعت بدتر می‌شود
رادیوگرافی اولیه ممکن است طبیعی باشد. بیماری که در بدو ورود خوب است، می‌تواند روز بعد به تهویه نیاز پیدا کند.
تامپوناد قلبی
افت فشار · اتساع ورید گردن · صداهای قلبی خفه (سه‌گانهٔ Beck — که در عمل اغلب کامل نیست)
به‌علاوه: نبض پارادوکس، ولتاژ پایین و آلترنانس الکتریکی در ECG، و PEA در موارد پیشرفته.
سونوگرافی، تشخیص را در ثانیه‌ها می‌دهد
مایع پریکارد + کلاپس دیاستولی دهلیز و بطن راست + IVC متسع و بدون تغییر تنفسی.
درمان قطعی در تروما: توراکوتومی و باز کردن پریکارد.
پریکاردیوسنتز با سوزن در تروما اقدام موقت و اغلب ناکافی است (خون لخته شده) — فقط به‌عنوان پل.
آسیب‌های پنهان‌تر
| آسیب | سرنخ | اقدام |
|---|---|---|
| آسیب تراشه و برونش | نشت هوای مداوم · آمفیزم زیرجلدی گسترده · ریه‌ای که با درن باز نمی‌شود | برونکوسکوپی · جراح قفسهٔ سینه |
| پارگی آئورت تروماتیک | سازوکار کاهش شتاب سریع · مدیاستن پهن | CT آنژیو · دیسکسیون آئورت |
| کوفتگی قلبی | شکستگی جناغ · آریتمی تازه · ECG غیرطبیعی | ECG، تروپونین، پایش · اکو اگر ناپایدار |
| پارگی دیافراگم | معمولاً سمت چپ · روده در قفسهٔ سینه در رادیوگرافی | جراحی |
| آسیب مری | پنومومدیاستن · درد شدید · سازوکار نافذ | CT با کنتراست · جراحی فوری |
شکستگی دندهٔ اول و دوم، یا اسکاپولا
نیروی بسیار زیادی لازم است. به‌دنبال آسیب‌های همراه بگرد: عروق بزرگ، شبکهٔ بازویی، ریه، و نخاع.
شکستگی دنده در سالمند
یک آسیب به‌ظاهر ساده با مرگ‌ومیر واقعی
هر دندهٔ شکسته در سالمند، خطر پنومونی و مرگ را افزایش می‌دهد. با سه دنده یا بیشتر، مرگ‌ومیر قابل‌توجه می‌شود.
مکانیسم: درد → تنفس سطحی → آتلکتازی → پنومونی → مرگ.
پس:
- مسکن تهاجمی و چندوجهی — از جمله بلوک منطقه‌ای
- اسپیرومتری تشویقی و فیزیوتراپی تنفسی از ساعت اول
- آستانهٔ پایین برای بستری و پایش
- و در بیمار ضدانعقادی، به آسیب‌های دیگر هم فکر کن
تصویربرداری
| روش | نقش |
|---|---|
| سونوگرافی کنار تخت | اول — پنوموتوراکس، هموتوراکس، تامپوناد |
| رادیوگرافی خوابیده | سریع، ولی حساسیت پایین برای پنوموتوراکس |
| CT | استاندارد در بیمار پایدار؛ آسیب‌های پنهان |
| ECG و تروپونین | در شک به کوفتگی قلبی |
بیمار ناپایدار به CT نمی‌رود
در ترومای سینهٔ ناپایدار، تصمیم‌ها با دست، سونوگرافی و رادیوگرافی سر تخت گرفته می‌شوند. ارزیابی اولیهٔ تروما.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Major trauma: assessment and initial management (NG39) — NICE (2016)
- Advanced Trauma Life Support (ATLS), 11th edition — American College of Surgeons (2025)
- Eastern Association for the Surgery of Trauma — Blunt cardiac injury and rib fracture guidelines — EAST (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. پنوموتوراکس فشارنده چگونه تشخیص داده می‌شود؟
۲. در بزرگسال عضلانی با پنوموتوراکس فشارنده، چرا سوزن‌گذاری ممکن است کافی نباشد؟
۳. در هموتوراکس، چه مقدار خروج خون اندیکاسیون توراکوتومی است؟
۴. مهم‌ترین درمان فلیل چست چیست؟
۵. در سالمند با سه شکستگی دندهٔ ساده و بدون پنوموتوراکس، رویکرد درست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.