اندیکاسیون Indications
- ایست قلبی ناشی از ترومای نافذ قفسهٔ سینه، با علائم حیات ظرف ۱۰ دقیقهٔ اخیر
- ایست قریب‌الوقوع با تامپوناد قلبی ثابت‌شده در سونوگرافی
- ترومای نافذ شکم با ایست — برای کلمپ آئورت نزولی به‌عنوان پل تا اتاق عمل
- خونریزی داخل سینه‌ای ماسیو و کنترل‌نشده
- آمبولی هوای شریانی
منع مصرف Contraindications
- ایست قلبی ناشی از ترومای بسته با زمان بدون نبض بیش از ۱۰ دقیقه — بقا تقریباً صفر
- نبود علائم حیات در صحنه یا در مسیر
- آسیب غیرقابل بقا — از جمله آسیب شدید سر
- نبود تیم و تجهیزات برای درمان قطعی پس از باز کردن قفسهٔ سینه
- اپراتور آموزش‌ندیده، در جایی که انتقال سریع به جراح ممکن است
تجهیزات Equipment
- دستکش و گان — محافظت از خود در برابر تماس با خون، اولویت دارد
- بیستوری با تیغهٔ بزرگ (شمارهٔ ۲۰ یا ۲۲)
- قیچی توراکوتومی یا قیچی مایو سنگین
- رترکتور دنده‌ای (Finochietto) — دو عدد برای clamshell
- قیچی و پنس برای باز کردن پریکارد
- کلمپ عروقی برای آئورت و برای عروق ریوی
- فولی کاتتر شمارهٔ ۱۶ یا استپلر پوستی — برای بستن موقت زخم قلب
- نخ بخیهٔ غیرقابل جذب ۳-۰ با سوزن گرد، و پلجت
- ساکشن قوی و مقدار زیاد گاز
- خون، آماده و کنار تخت — بدون آن این کار بی‌معناست
چک‌لیست پیش از اقدام Pre-procedure checklist
علامت‌ها فقط در مرورگر خودت ذخیره می‌شوند.
گام‌به‌گام Step by step
-
تصمیم را در چند ثانیه بگیر و بلند اعلام کن
«توراکوتومی احیایی انجام می‌دهیم. هدف: تخلیهٔ تامپوناد.» تیم باید بداند چه اتفاقی می‌افتد.
★ این تصمیم باید پیش از رسیدن بیمار، به‌صورت اصولی گرفته شده باشد — نه در لحظه از صفر.
-
راه هوایی را ایمن کن و تهویه را به یک نفر بسپار
لولهٔ تراشه پیش از برش، اگر چند ثانیه بیشتر طول نمی‌کشد.
-
دست‌ها را بالای سر بیمار ببر و قفسهٔ سینه را سریع ضدعفونی کن
در این موقعیت، ضدعفونی یک پاشش است نه یک آیین. استریل کامل، هدف نیست.
-
برش: توراکوتومی قدامی-جانبی چپ در فضای بین‌دنده‌ای پنجم
از لبهٔ جناغ تا خط میداگزیلاری، درست بالای لبهٔ فوقانی دندهٔ ششم. در زن، پستان را به بالا کنار بزن.
★ بستهٔ عصبی-عروقی زیر لبهٔ تحتانی هر دنده است. از لبهٔ بالایی دندهٔ زیرین وارد شو.
-
لایه‌ها را با بیستوری و سپس قیچی باز کن تا پلور
در دم، ریه از دیواره فاصله می‌گیرد؛ اگر امکان دارد، از تیم بخواه تهویه را لحظه‌ای متوقف کند.
-
رترکتور را بگذار و باز کن — دسته به سمت پایین (زیر بغل)
دستهٔ رو به بالا، مسیر گسترش به clamshell را می‌بندد.
-
اگر دید کافی نیست یا آسیب دوطرفه محتمل است، به clamshell گسترش بده
برش را از سمت راست آینه‌وار ادامه بده و جناغ را با قیچی سنگین قطع کن. دید بسیار بهتر، و در دست غیرجراح آسان‌تر.
★ عروق مامری داخلی در دو طرف جناغ قطع می‌شوند. پس از ROSC، حتماً پیدا و لیگاتور کن — وگرنه بیمار از همین خونریزی می‌میرد.
-
پریکارد را پیدا کن و طولی و قدام به عصب فرنیک باز کن
پریکارد پر از خون، سفت و آبی-سیاه است. آن را با پنس بلند کن و با قیچی باز کن.
★ عصب فرنیک روی سطح جانبی پریکارد است. برش را قدام به آن بزن.
-
لخته‌ها را با دست تخلیه کن
تخلیهٔ تامپوناد، به‌تنهایی می‌تواند ROSC بدهد.
-
زخم قلب را پیدا کن و موقتاً ببند
فشار مستقیم با انگشت · فولی کاتتر و باد کردن بالون با کشش ملایم · استپلر پوستی · یا بخیهٔ ماترس با پلجت.
★ در بخیه زدن نزدیک عروق کرونر مراقب باش — بخیه را زیر عروق بگذار، نه رویشان.
-
در صورت نیاز، ماساژ قلبی داخلی با دو دست
کف دو دست، نه نوک انگشتان. ریتم حدود ۱۰۰ در دقیقه. از فشار با نوک انگشت که میوکارد را سوراخ می‌کند، بپرهیز.
-
اگر خونریزی زیر دیافراگم است، آئورت نزولی را کلمپ کن
ریهٔ چپ را به بالا کنار بزن؛ آئورت درست جلوی ستون فقرات و پشت مری است. مری را با NG لمس کن تا اشتباه نگیری.
★ زمان کلمپ را بنویس. بیش از ۳۰ دقیقه، ایسکمی نخاع و احشا می‌دهد.
-
دفیبریلاسیون داخلی در صورت VF
پدال‌های داخلی، ۱۰ تا ۲۰ ژول. اگر نداری، پدال خارجی روی قفسهٔ باز کار نمی‌کند — حتماً پدال داخلی بخواه.
-
اگر ROSC گرفتی، فوراً به اتاق عمل
اورژانس جای درمان قطعی نیست. تا اتاق عمل: کنترل خونریزی، گرم کردن، خون، و حفظ کلمپ.
پیش از هر چیز: انتخاب بیمار
این پروسیجر، معجزه نمی‌کند — انتخاب درست می‌کند
توراکوتومی احیایی در بیمار درست، بقای معناداری دارد. در بیمار نادرست، فقط یک جسد باز شده و یک تیم آسیب‌دیده به‌جا می‌گذارد.
| سناریو | بقای تقریبی |
|---|---|
| زخم نافذ قلب (چاقو) با تامپوناد و علائم حیات | بهترین — قابل‌توجه |
| زخم نافذ سینه، غیرقلبی | متوسط |
| زخم گلوله در سینه | پایین‌تر از چاقو |
| ترومای نافذ شکم | پایین |
| ترومای بسته | تقریباً صفر |
| بدون علائم حیات در هیچ نقطه | صفر |
دو سؤال که باید در چند ثانیه پاسخ بگیرند
۱. آیا سازوکار نافذ است؟
۲. آیا ظرف ۱۰ دقیقهٔ اخیر علائم حیات وجود داشته؟ (حرکت، تنفس، فعالیت الکتریکی قلب، واکنش مردمک، نبض)
اگر پاسخ هر دو بله است و تیم و خون آماده‌اند — انجام بده، و حالا.
اگر نه — انجام نده.
تصمیم باید از قبل گرفته شده باشد
در لحظهٔ ورود بیمار، وقتی برای مرور اندیکاسیون‌ها نیست.
هر اورژانسی که ممکن است با چنین بیماری روبه‌رو شود، باید پیش‌تر تصمیم گرفته باشد: چه کسی انجام می‌دهد، با چه ستی، و پس از ROSC بیمار کجا می‌رود.
علل برگشت‌پذیر ایست ترومایی
پیش از توراکوتومی، این‌ها را رد کن
در ایست قلبی ترومایی، تقدم با رفع علل مکانیکی است — نه با آدرنالین:
۱. هیپوکسی → راه هوایی و تهویه ۲. پنوموتوراکس فشارنده → توراکوستومی انگشتی دوطرفه ۳. تامپوناد → توراکوتومی ۴. هیپوولمی → خون، نه کریستالوئید
فشردن قفسهٔ سینه در ایست ترومایی ناشی از هیپوولمی، ارزش محدودی دارد — کنترل خونریزی و پر کردن مخزن اولویت دارند.
گزینهٔ جایگزین: REBOA
در مراکزی که در دسترس است، REBOA (بالون انسدادی آئورت از راه داخل عروقی) می‌تواند جایگزین کلمپ آئورت باشد — کم‌تهاجمی‌تر، ولی نیازمند دسترسی فمورال، تجهیزات و آموزش.
در خونریزی زیر دیافراگم، گزینهٔ خوبی است. در تامپوناد یا زخم قلب، جایگزین توراکوتومی نیست.
چرا clamshell؟
در دست غیرجراح، clamshell بهتر از توراکوتومی چپ است
- دید بسیار بهتر به هر دو همی‌توراکس، قلب، و عروق بزرگ
- دسترسی به آسیب دوطرفه
- آناتومی ساده‌تر — کمتر احتمال سردرگمی
- امکان ماساژ قلبی دوطرفه مؤثرتر
هزینه‌اش: قطع عروق مامری داخلی — که باید پس از ROSC حتماً لیگاتور شوند.
پس از پروسیجر
دو چیز را فراموش نکن
۱. مستندسازی دقیق — زمان ایست، زمان برش، یافته‌ها، اقدامات، زمان کلمپ، و تصمیم‌ها. این پرونده احتمالاً بررسی خواهد شد.
۲. دبریفینگ تیم — این پروسیجر، حتی وقتی موفق است، برای تیم سنگین است. و وقتی ناموفق است، سنگین‌تر.
دبریفینگ ساختاریافتهٔ کوتاه، همان روز: چه اتفاقی افتاد، چه خوب پیش رفت، چه چیزی را دفعهٔ بعد تغییر می‌دهیم، و حال همه چطور است.
مرتبط: ارزیابی اولیهٔ تروما · ترومای قفسهٔ سینه · انتقال خون ماسیو
عوارض Complications
- تماس تیم با خون و اجسام تیز — شایع‌ترین عارضهٔ واقعی این پروسیجر
- خونریزی از عروق مامری داخلی پس از clamshell — کشنده اگر فراموش شود
- آسیب عصب فرنیک حین باز کردن پریکارد
- آسیب قلب، ریه، یا عروق بزرگ حین برش
- سوراخ شدن میوکارد با ماساژ نادرست
- کلمپ اشتباه روی مری به‌جای آئورت
- ایسکمی نخاع و احشا با کلمپ طولانی آئورت
- آسیب اخلاقی و روانی تیم — دبریفینگ لازم است
مراقبت پس از اقدام Aftercare
- مستقیم به اتاق عمل — اورژانس جای ترمیم قطعی نیست
- خون، گرم کردن فعال، و اصلاح کلسیم و انعقاد
- عروق مامری داخلی را پیدا و لیگاتور کن
- زمان کلمپ آئورت را ثبت و در اولین فرصت ایمن، باز کن
- آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف و کزاز
- پیگیری تماس شغلی با خون برای هر عضو تیم که آسیب دیده
- دبریفینگ ساختاریافتهٔ تیم — این پروسیجر، تیم را درگیر می‌کند
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Resuscitative thoracotomy — Royal College of Surgeons / EAST practice management guideline — Eastern Association for the Surgery of Trauma (2015)
- ERC Guidelines 2025 — Cardiac arrest in special circumstances: Traumatic cardiac arrest — European Resuscitation Council (2025)
- Major trauma: assessment and initial management (NG39) — NICE (2016)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در کدام گروه، توراکوتومی احیایی بیشترین بقا را دارد؟
۲. پس از گسترش به برش clamshell، کدام منبع خونریزی نباید فراموش شود؟
۳. هنگام باز کردن پریکارد، برش باید نسبت به عصب فرنیک کجا باشد؟
۴. حداکثر زمان قابل‌قبول برای کلمپ آئورت نزولی چقدر است و چرا؟
۵. مهم‌ترین خطر برای تیم حین این پروسیجر چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.