◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- راه هوایی را همان‌جا ایمن کن؛ GCS برابر یا کمتر از ۸ یعنی راه هوایی در خطر.
- قند خون — نخستین و ارزان‌ترین تشخیص.
- مردمک‌ها: اندازه، تقارن، واکنش.
- دما — هم هیپوترمی و هم هایپرترمی هوشیاری را مختل می‌کنند.
- نالوکسان در شک به اوپیوئید؛ تیامین در شک به سوءتغذیه.
- بیمار را کامل برهنه کن: راش، محل تزریق، تروما، برچسب دارویی.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- مردمک نامتقارن یا بی‌واکنش — فتق مغزی تا خلافش ثابت نشده.
- رفلکس کوشینگ: فشار بالا، برادی‌کاردی، تنفس نامنظم.
- تب و سفتی گردن — مننژیت یا انسفالیت.
- پتشی یا پورپورای برق‌آسا — مننگوکوکسمی.
- نقص کانونی تازه.
- بیمار بیدار نمی‌شود با وجود رفع علل آشکار — به تشنج غیرتشنجی فکر کن.
اول: راه هوایی، نه تشخیص
GCS برابر یا کمتر از ۸ — راه هوایی در خطر
بیمار بی‌هوش می‌تواند از انسداد راه هوایی یا آسپیراسیون بمیرد، در حالی که تیم مشغول گرفتن CT است.
وضعیت بهبود، ساکشن، وسایل کمکی راه هوایی، و آستانهٔ پایین برای لوله‌گذاری — RSI در بیمار بدحال.
و پیش از آرام‌سازی، معاینهٔ عصبی پایه را ثبت کن؛ بعد از دارو، دیگر قابل ارزیابی نیست.
چهار علت برگشت‌پذیر که در دو دقیقه رد می‌شوند
| علت | آزمون | درمان |
|---|---|---|
| هیپوگلیسمی | قند انگشتی | گلوکز (+ تیامین در پرخطر) |
| اوپیوئید | مردمک سوزنی، تنفس کند | نالوکسان، تیتره تا تنفس کافی |
| هیپوکسی یا هایپرکاپنی | پالس‌اکسیمتری، گاز خون | اکسیژن، حمایت تنفسی |
| تشنج | مشاهده، شرح حال | بنزودیازپین |
این چهار را پیش از هر تصویربرداری انجام بده.
معاینه‌ای که محل ضایعه را می‌گوید
مردمک‌ها
| یافته | احتمال |
|---|---|
| سوزنی دوطرفه، واکنش‌دار | اوپیوئید · ضایعهٔ پل مغزی · کولینرژیک |
| گشاد دوطرفه، بی‌واکنش | آنتی‌کولینرژیک · سمپاتومیمتیک · هیپوکسی شدید · مرگ مغزی |
| یک‌طرفه گشاد و بی‌واکنش | فشار بر عصب سوم — فتق آنکال |
| قرینه و واکنش‌دار در بیمار عمیقاً بی‌هوش | به نفع علت متابولیک یا سمی |
الگوی تنفس، حرکات و پاسخ درد
- رفلکس کوشینگ (فشار بالا + برادی‌کاردی + تنفس نامنظم) = افزایش بحرانی فشار داخل جمجمه.
- پاسخ نامتقارن به درد → ضایعهٔ ساختاری.
- وضعیت دکورتیکه یا دسربره → آسیب عمیق.
- میوکلونوس یا حرکات ظریف چشم → ممکن است تشنج غیرتشنجی باشد.
علت متابولیک یا ساختاری؟
متابولیک و سمی: مردمک قرینه و واکنش‌دار · یافته‌های متقارن · شروع تدریجی · نوسان.
ساختاری: نشانهٔ کانونی · مردمک نامتقارن · شروع ناگهانی · پیشرفت پیوسته.
فهرست علت‌ها
| دسته | نمونه‌ها |
|---|---|
| متابولیک | هیپوگلیسمی · هیپوناترمی · اورمی · نارسایی کبد · هیپرکاپنی · میکزدم · بحران آدرنال |
| سمی | اوپیوئید · الکل · بنزودیازپین · TCA · منوکسید کربن · لیتیوم |
| عفونی | مننژیت · انسفالیت · سپسیس · مالاریا مغزی |
| عروقی | سکته · خونریزی داخل مغزی · ساب‌آراکنوئید · ترومبوز سینوس وریدی |
| ساختاری | تومور · آبسه · هماتوم ساب‌دورال · هیدروسفالی |
| تشنجی | پس از تشنج · وضعیت صرعی غیرتشنجی |
| دمایی | هیپوترمی · گرمازدگی |
| روانی و عملکردی | تشخیص رد کردنی، نه حدس اول |
دو تشخیصی که بیش از همه دیر می‌شوند
وضعیت صرعی غیرتشنجی — بیمار پس از تشنج بیدار نمی‌شود، یا بدون سابقهٔ تشنج دچار کاهش هوشیاری نوسان‌دار است. فقط با EEG قابل تشخیص است. در هر بیمار بی‌هوشِ بدون توضیح، این را در فهرست نگه دار.
هماتوم ساب‌دورال مزمن — در سالمند، الکلی، یا بیمار تحت ضدانعقاد. تروما می‌تواند جزئی و فراموش‌شده باشد. سیر تدریجی و نوسان‌دار. CT ساده تشخیص می‌دهد.
بررسی
فوری: قند · گاز خون (شامل لاکتات، سدیم، پتاسیم) · شمارش · اوره و کراتینین · عملکرد کبد · آمونیاک در شک به کبد · سم‌شناسی و سطح پاراستامول · کشت خون در تب.
تصویربرداری: CT بدون کنتراست در نقص کانونی، تروما، ضدانعقاد، یا نبودِ توضیح متابولیک.
پانکچر کمری پس از رد افزایش فشار، در شک به عفونت یا ساب‌آراکنوئید. اگر به مننژیت شک داری، آنتی‌بیوتیک را برای پانکچر عقب ننداز.
EEG در شک به تشنج غیرتشنجی.
مدیریت هم‌زمان
- راه هوایی، تنفس، گردش خون — پیش از هر چیز.
- درمان تجربی علل برگشت‌پذیر: گلوکز، تیامین، نالوکسان، اکسیژن.
- در شک به مننژیت یا انسفالیت: آنتی‌بیوتیک و آسیکلوویر فوری.
- کنترل تشنج.
- افزایش فشار داخل جمجمه: سر ۳۰ درجه بالا · گردن در خط وسط · تهویه و اکسیژن‌رسانی مناسب · سالین هیپرتونیک یا مانیتول · تماس فوری با جراحی اعصاب.
- دما، قند و سدیم را کنترل کن.
- مستندسازی سریالی GCS — روند، مهم‌تر از یک عدد است.
فلومازنیل را بی‌مهابا نده
در بیمار بی‌هوشِ با علت نامعلوم، فلومازنیل می‌تواند در مصرف هم‌زمان TCA یا در وابستگی به بنزودیازپین، تشنج مقاوم ایجاد کند. کاربردش بسیار محدود است.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Head injury: assessment and early management (NG232) — NICE (2023)
- Plum and Posner's Diagnosis and Treatment of Stupor and Coma, 5th ed — Oxford University Press (2019)
- Suspected neurological conditions: recognition and referral (NG127) — NICE (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Plum and Posner's Diagnosis and Treatment of Stupor and Coma
- NICE NG232 — Head injury
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Depressed Consciousness and Coma
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در بیمار بی‌هوش، چه چیزی بر تشخیص اولویت دارد؟
۲. مردمک یک‌طرفه گشاد و بی‌واکنش در بیمار بی‌هوش، چه معنایی دارد؟
۳. بیمار پس از وضعیت صرعی، حرکات تشنجی قطع شده ولی دو ساعت است بیدار نمی‌شود. اقدام کلیدی؟
۴. در بیمار بی‌هوش با علت نامشخص، کدام درمان‌های تجربی ارزش در نظر گرفتن دارند؟
۵. در ارزیابی بیمار بی‌هوش، کدام یافتهٔ معاینه به سمت علت متابولیک یا سمی اشاره می‌کند؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.