◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- ECG و پتاسیم فوری در هر بیمار دیالیزی بدحال.
- بپرس: آخرین جلسهٔ دیالیز کِی بود؟ و وزن خشک (dry weight) چقدر است؟
- از دست فیستول‌دار خون نگیر، سرم وصل نکن، و فشار نگیر.
- فیستول را لمس و سمع کن — تریل (thrill) و بروئی (bruit) باید باشد.
- در بیمار دیالیز صفاقی با درد شکم: مایع صفاقی را بررسی کن.
- دوز همهٔ داروها را بر پایهٔ عملکرد کلیه تنظیم کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- هیپرکالمی با تغییر ECG — اورژانس فوری.
- ادم ریوی در بیمار آنوریک — نیاز به دیالیز اورژانس.
- مایع صفاقی کدر در بیمار دیالیز صفاقی — پریتونیت.
- خونریزی از محل فیستول — فشار مستقیم و تماس فوری با عروق.
- تب در بیمار با کاتتر دائمی — عفونت جریان خون.
- درد قفسهٔ سینه — بیماری عروق کرونر در این گروه بسیار شایع است.
بیمار دیالیزی در اورژانس
قاعدهٔ اول: هیپرکالمی را فرض کن
در هر بیمار همودیالیزی که بدحال است، جلسه را از دست داده، یا با ضعف و برادی‌کاردی آمده، هیپرکالمی تا خلافش ثابت نشده مطرح است.
ECG فوری — پیش از جواب آزمایشگاه. تغییر ECG یعنی درمان همان لحظه شروع می‌شود.
پنج سؤالی که باید بپرسی
- آخرین جلسهٔ دیالیز کِی بود؟ جلسهٔ ازدست‌رفته، خطر را چند برابر می‌کند.
- وزن خشک (dry weight) چقدر است و الان وزنش چقدر است؟ تفاوت = اضافه‌بار مایع.
- برون‌ده ادراری باقی‌مانده دارد یا آنوریک است؟
- نوع دسترسی چیست؟ فیستول، گرافت، یا کاتتر دائمی.
- در لیست پیوند هست؟ روی تصمیم‌ها اثر می‌گذارد.
محافظت از دسترسی عروقی
فیستول، خط حیات بیمار است
روی دست دارای فیستول (AV fistula) یا گرافت:
ممنوع: خون‌گیری · تعبیهٔ آنژیوکت · اندازه‌گیری فشار خون · بستن تورنیکه · پانسمان فشاری.
روی تخت بیمار و روی خودِ دست، علامت هشدار بگذار.
معاینهٔ فیستول: تریل (thrill) قابل لمس و بروئی (bruit) قابل سمع باید وجود داشته باشد. نبودشان یعنی ترومبوز — تماس فوری با جراحی عروق یا تیم دسترسی.
خونریزی از فیستول: فشار مستقیم و موضعی (نه فشار کامل روی کل دست که جریان را قطع کند)، بالا بردن اندام، و تماس فوری. خونریزی شدید از فیستول می‌تواند کشنده باشد.
اورژانس‌های شایع
۱. هیپرکالمی
مسیر کامل در هیپرکالمی تهدیدکنندهٔ حیات. در بیمار آنوریک، دیالیز درمان قطعی است — نفرولوژی را زود خبر کن، چون راه‌اندازی زمان می‌برد.
۲. اضافه‌بار مایع و ادم ریوی
- اکسیژن و CPAP.
- نیترات برای کاهش پس‌بار.
- دیورتیک در بیمار آنوریک بی‌فایده است — وقت تلف نکن.
- درمان قطعی: دیالیز اورژانس.
۳. پریتونیت در دیالیز صفاقی
| گام | اقدام |
|---|---|
| ۱ | مایع خروجی را ببین — کدر بودن کلیدی‌ترین نشانه است |
| ۲ | نمونه برای شمارش سلولی، گرم و کشت (در بطری کشت خون) |
| ۳ | آنتی‌بیوتیک، معمولاً داخل‌صفاقی، طبق پروتکل مرکز |
| ۴ | تماس با تیم دیالیز صفاقی |
تشخیص معمولاً با شمارش گلبول سفید مایع و غلبهٔ نوتروفیل گذاشته می‌شود؛ کشت می‌تواند منفی باشد.
۴. عفونت دسترسی
کاتتر دائمی + تب = عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر تا خلافش ثابت نشده. کشت خون از کاتتر و محیط، و آنتی‌بیوتیک طبق پروتکل. تصمیم دربارهٔ خارج کردن کاتتر با تیم کلیه.
۵. افت فشار حین دیالیز
شایع‌ترین علت، برداشت سریع مایع (ultrafiltration) است — ولی علل جدی را رد کن: تامپوناد · سپسیس · ایسکمی قلبی · خونریزی · واکنش به صافی.
سندرم عدم تعادل دیالیز (dialysis disequilibrium)
پس از نخستین جلسات دیالیز در بیمار با اورهٔ بسیار بالا: سردرد، تهوع، گیجی، و در موارد شدید تشنج — ناشی از ادم مغزی در پی افت سریع اوره.
پیشگیری: جلسات کوتاه‌تر و کم‌شدت‌تر در ابتدا.
بیماری مزمن کلیه — ملاحظات عمومی
| حوزه | نکته |
|---|---|
| دارو | دوز همهٔ داروهای کلیوی را تنظیم کن؛ متفورمین، NSAID و برخی آنتی‌بیوتیک‌ها را بازبینی کن |
| کنتراست | خطر واقعی ولی کمتر از تصور؛ در بیمار بدحال، CT ضروری را نگیر — هیدراتاسیون و حداقل حجم |
| قلبی-عروقی | شایع‌ترین علت مرگ؛ تظاهر اغلب غیرتیپیک |
| کم‌خونی | شایع؛ در خونریزی، آستانهٔ تزریق را با تیم کلیه هماهنگ کن |
| اختلال معدنی-استخوانی | هیپرفسفاتمی، هیپوکلسمی، هیپرپاراتیروئیدی |
| خونریزی | اختلال عملکرد پلاکت در اورمی؛ در خونریزی، دسموپرسین قابل بررسی است |
| واکسیناسیون و پیوند | در بیمار کاندید پیوند، تصمیم‌های تزریق خون را با تیم پیوند هماهنگ کن |
CKD و AKI با هم
بیمار با CKD زمینه‌ای، در معرض AKI روی CKD است — و همان بیماری حادی که در فرد سالم اثر خفیفی دارد، در او می‌تواند به دیالیز ختم شود.
آسیب حاد کلیه را در این گروه فعالانه بگرد و نفروتوکسین‌ها را زود قطع کن.
پیش از ترخیص
- جلسهٔ دیالیز بعدی هماهنگ شده است.
- داروها بازبینی و دوزها تنظیم شده‌اند.
- علت مراجعه و درمان، به تیم کلیهٔ بیمار اطلاع داده شده.
- دسترسی عروقی سالم و عملکردش تأیید شده است.
- در بیمار شکننده، گفت‌وگوی سقف درمان — شامل این پرسش که آیا ادامهٔ دیالیز با اهداف مراقبت بیمار هم‌خوان است.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Chronic kidney disease: assessment and management (NG203) — NICE (2021)
- UK Kidney Association clinical practice guidelines — Haemodialysis and vascular access — UK Kidney Association (2023)
- ISPD peritonitis guideline — Peritoneal Dialysis International (2022)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE NG203 — Chronic kidney disease
- UK Kidney Association — Vascular access and haemodialysis
- Oxford Handbook of Dialysis, 4th ed
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار همودیالیزی با ضعف عمومی که جلسهٔ دیروزش را از دست داده. نخستین اقدام؟
۲. کدام اقدام روی دست دارای فیستول شریانی-وریدی (AV fistula) ممنوع است؟
۳. بیمار دیالیز صفاقی (peritoneal dialysis) با درد شکم و مایع خروجی کدر. تشخیص و اقدام؟
۴. کدام علت مرگ در بیماران مرحلهٔ نهایی کلیه شایع‌تر از همه است؟
۵. بیمار دیالیزی با افت فشار شدید حین جلسهٔ دیالیز. علاوه بر علل معمول شوک، به چه فکر می‌کنی؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.