◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- در هر زن در سن باروری با درد شکم، تست بارداری — بدون استثنا.
- در سالمند با درد شکم و شوک، به AAA فکر کن — سونوگرافی کنار تخت، ۳۰ ثانیه.
- درد نامتناسب با معاینه = ایسکمی مزانتر تا خلاف آن ثابت نشود.
- مسکن بده — تشخیص را پنهان نمی‌کند.
- لاکتات، گاز خون، گروه و کراس‌مچ در بیمار ناپایدار.
- در سالمند، دیابتی و بیمار سرکوب‌شدهٔ ایمنی، تابلو خفیف است.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- شوک با درد شکم — AAA، حاملگی خارج رحمی، خونریزی، سپسیس.
- درد نامتناسب با یافته‌های معاینه — ایسکمی مزانتر.
- شکم تخته‌ای با دفاع و رباند — سوراخ‌شدگی.
- درد شکم با فیبریلاسیون دهلیزی — آمبولی مزانتر.
- استفراغ صفراوی یا مدفوعی با اتساع — انسداد.
- درد شکم در سالمند با علائم حیاتی مختصراً غیرطبیعی — جدی بگیر.
چهار تشخیصی که نباید از دست بروند
اول این‌ها را رد کن
۱. AAA پاره‌شده — سالمند با درد شکم یا کمر و افت فشار
۲. حاملگی خارج رحمی پاره‌شده — هر زن در سن باروری
۳. ایسکمی مزانتر — درد نامتناسب با معاینه
۴. سوراخ‌شدگی احشا — شکم تخته‌ای، هوای آزاد
بقیهٔ تشخیص‌ها مهم‌اند؛ این چهار کشنده و زمان‌وابستهاند.
ارزیابی اولیه
بیمار ناپایدار: ارزیابی و احیا هم‌زمان
- ABCDE · دو دسترسی وریدی بزرگ
- لاکتات و گاز خون
- گروه و کراس‌مچ
- سونوگرافی کنار تخت — آئورت، مایع آزاد، IVC
- تست بارداری
- تماس زودهنگام با جراحی — نه پس از CT
بیمار ناپایدار به CT نمی‌رود
در شوک با شک به AAA یا خونریزی داخل شکمی، مقصد اتاق عمل است.
ارزیابی اولیهٔ تروما همین منطق را دارد.
شرح حال — آنچه تشخیص می‌دهد
سه ویژگی درد که بیشترین ارزش را دارند
۱. شروع
- ناگهانی و حداکثر از همان ثانیهٔ اول → سوراخ‌شدگی، پارگی AAA، آمبولی مزانتر، تورشن
- تدریجی طی ساعت‌ها → التهاب (آپاندیسیت، کوله‌سیستیت، دیورتیکولیت)
- موجی و کولیکی → انسداد لولهٔ توخالی (روده، حالب، مجرای صفراوی)
۲. مهاجرت
- اطراف ناف → فوسای ایلیاک راست = کلاسیک آپاندیسیت
- اپی‌گاستر → پشت = پانکراتیت یا AAA
۳. چه چیزی بهترش می‌کند یا بدترش
- بی‌حرکت دراز کشیده = پریتونیت
- بی‌قرار و در حال پیچ‌وتاب = کولیک
- بدتر با غذا = ایسکمی مزانتر مزمن، زخم معده
- بهتر با غذا = زخم دوازدهه
سایر پرسش‌های کلیدی
استفراغ — صفراوی؟ مدفوعی؟ پیش یا پس از درد؟ (استفراغ پس از درد، به نفع جراحی است)
اجابت مزاج و دفع گاز — توقف کامل = انسداد
ادرار — سوزش، هماچوری، احتباس
قاعدگی و بارداری · ترشح واژینال · سابقهٔ IVF
سابقهٔ جراحی شکم — چسبندگی، فتق
داروها — NSAID، استروئید، ضدانعقاد، اوپیوئید
معاینه
از دور شروع کن
بیمار چگونه دراز کشیده؟ بی‌حرکت (پریتونیت) یا بی‌قرار (کولیک)؟
سپس:
- تب، نبض، فشار، تعداد تنفس — و روندشان
- بازرسی: اتساع، اسکار، فتق (همهٔ نواحی، از جمله فمورال)، کبودی
- لمس: از دورترین نقطه از درد شروع کن · تندرنس موضعی · دفاع عضلانی (guarding) · تندرنس برگشتی (rebound) — یا بهتر، تندرنس با سرفه یا ضربهٔ ملایم
- سمع — ارزش محدود؛ صداهای فعال و پرطنین در انسداد، ساکت در ایلئوس یا پریتونیت
- معاینهٔ فتق و بیضه — در هر درد شکم مرد، بیضه را ببین
- معاینهٔ رکتال — انتخابی، نه روتین
- معاینهٔ لگنی — با مامایی، در زن با شک بالینی
rebound tenderness را با دست رها کردن آزمایش نکن
دردناک و کم‌دقت است. به‌جایش:
از بیمار بخواه سرفه کند، یا به‌آرامی روی پاشنه بکوبد، یا ضربهٔ ملایم (percussion tenderness) بزن. همان اطلاعات، بدون آن درد.
آزمایش و تصویربرداری
| اقدام | نکته |
|---|---|
| تست بارداری | در هر زن در سن باروری — بدون استثنا |
| لاکتات | بالا = هیپوپرفیوژن؛ طبیعی بودنش ایسکمی زودرس را رد نمی‌کند |
| شمارش کامل، CRP | طبیعی بودن، تشخیص جراحی را رد نمی‌کند |
| آمیلاز یا لیپاز | پانکراتیت — لیپاز حساس‌تر و اختصاصی‌تر |
| کبد، کلیه، الکترولیت | پایه |
| گاز خون | لاکتات سریع، pH، و هموگلوبین |
| آنالیز ادرار | تنها به آن تکیه نکن — پیوری در آپاندیسیت لگنی هم دیده می‌شود |
| ECG | انفارکتوس تحتانی می‌تواند درد اپی‌گاستر بدهد |
| سونوگرافی | صفراوی، کلیوی، لگنی، آئورت، مایع آزاد · بدون اشعه |
| CT با کنتراست | استاندارد در اکثر شکم حاد بزرگسال |
| رادیوگرافی ساده | ارزش محدود · فقط برای هوای آزاد (ایستاده) و انسداد |
CT طبیعی، شکم حاد را رد نمی‌کند
به‌ویژه در ایسکمی مزانتر زودرس و در آپاندیسیت اولیه.
اگر بالین نگران‌کننده است، مشاورهٔ جراحی و معاینهٔ سریال بر «CT طبیعی بود» ارجح است.
الگوی درد و تشخیص
| محل | تشخیص‌های محتمل |
|---|---|
| ربع فوقانی راست | کوله‌سیستیت · کولانژیت · هپاتیت · آبسهٔ کبدی · پنومونی قاعده‌ای |
| اپی‌گاستر | زخم و سوراخ‌شدگی · پانکراتیت · انفارکتوس تحتانی · AAA |
| ربع فوقانی چپ | طحال · پانکراس · کولیت |
| اطراف ناف | آپاندیسیت زودرس · ایسکمی مزانتر · AAA · انسداد رودهٔ باریک |
| فوسای ایلیاک راست | آپاندیسیت · حاملگی خارج رحمی · تخمدان · ایلئیت · فتق |
| فوسای ایلیاک چپ | دیورتیکولیت · تخمدان · کولیت · فتق |
| سوپراپوبیک | احتباس ادراری · UTI · بیماری التهابی لگن |
| کمر و پهلو | AAA · کولیک کلیوی · پیلونفریت |
| منتشر | پریتونیت · ایسکمی · انسداد · DKA · علل غیرشکمی |
علل غیرشکمی درد شکم
سندرم کرونری حاد (به‌ویژه تحتانی) · پنومونی قاعده‌ای · DKA · بحران آدیسونی · هیپرکلسمی · پورفیری · بیماری سلول داسی · هرپس زوستر · مسمومیت با سرب · آنژیوادم ارثی
ECG و قند خون، دو آزمایش ارزانی‌اند که این‌ها را اغلب می‌گیرند.
گروه‌هایی که تابلویشان فریبنده است
سالمند
- بدون تب، بدون لکوسیتوز، بدون دفاع عضلانی — و با این حال، سوراخ‌شدگی یا ایسکمی
- درد ممکن است خفیف باشد
- گیجی یا زمین خوردن می‌تواند تنها تظاهر باشد
- مرگ‌ومیر جراحی اورژانس در سالمند، بسیار بالاتر است
آستانهٔ CT و مشاورهٔ جراحی را پایین بگیر.
بیمار سرکوب‌شدهٔ ایمنی و تحت استروئید
استروئید علائم پریتونیت را می‌پوشاند. بیمار می‌تواند با سوراخ‌شدگی، شکم نرم داشته باشد.
و در نوتروپنی، به تیفلیت (آنتروکولیت نوتروپنیک) فکر کن.
زن باردار
آناتومی جابه‌جا شده: آپاندیس بالاتر می‌رود.
لکوسیتوز در بارداری طبیعی است.
و سونوگرافی و MRI بر CT ارجح‌اند — ولی تشخیص را به‌خاطر اشعه عقب نینداز.
دیابتی
نوروپاتی احشایی، درد را کم می‌کند. و DKA خودش می‌تواند درد شکم بدهد — یا ناشی از یک علت جراحی باشد.
در DKA با درد شکم که با اصلاح متابولیک برطرف نمی‌شود، دنبال علت جراحی بگرد.
مدیریت
در حالی که منتظر تشخیصی
- مسکن کافی — تشخیص را پنهان نمی‌کند
- مایع و اصلاح الکترولیت
- ضد تهوع
- NPO اگر جراحی محتمل است
- NG در استفراغ مکرر یا انسداد
- آنتی‌بیوتیک فقط با اندیکاسیون (پریتونیت، سپسیس، کولانژیت) — نه کورکورانه
- ترومبوپروفیلاکسی
- تماس زودهنگام با جراحی
معاینهٔ سریال — ابزار فراموش‌شده
در بیمار با تشخیص نامشخص اما پایدار، معاینهٔ تکراری توسط همان فرد یکی از قوی‌ترین ابزارهای تشخیصی است.
تغییر در معاینه، ارزشمندتر از یک معاینهٔ واحد است.
و در هر تحویل شیفت، صریح بگو: «تشخیص قطعی نیست؛ لطفاً دوباره معاینه کن.» تحویل بیمار با SBAR.
ترخیص بیمار با درد شکم غیراختصاصی
تا یک‌چهارم بیماران تشخیص قطعی نمی‌گیرند — و این اشکالی ندارد، اگر...
شرایط ترخیص ایمن:
- علائم حیاتی طبیعی و پایدار
- معاینهٔ شکم خوش‌خیم و بدون بدتر شدن
- درد کنترل‌شده و قابل تحمل در خانه
- قادر به خوردن و نوشیدن
- تست بارداری منفی (در زن در سن باروری)
- همراه دارد و دسترسی به بیمارستان
- برنامهٔ پیگیری مشخص با تاریخ
توصیهٔ مکتوب بازگشت: درد بدتر یا جابه‌جا شد · تب · استفراغ مکرر · ناتوانی در دفع گاز و مدفوع · خون در استفراغ یا مدفوع · ضعف یا غش
و صریح بگو: «تشخیص هنوز روشن نیست؛ اگر چیزی تغییر کرد، برگرد.» — این جمله، صداقت است، نه ضعف.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Emergency general surgery: care of the acutely unwell surgical patient — Royal College of Surgeons of England (2023)
- WSES guidelines for emergency general surgery — World Society of Emergency Surgery (2023)
- Suspected cancer: recognition and referral (NG12) — NICE (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. آیا تجویز مسکن اوپیوئیدی در شکم حاد، تشخیص جراحی را پنهان می‌کند؟
۲. مرد ۷۲ ساله با درد ناگهانی شکم و کمر و افت فشار. اولین اقدام تشخیصی کنار تخت؟
۳. بیمار ۷۸ ساله با فیبریلاسیون دهلیزی و درد شدید شکم، اما معاینهٔ شکم تقریباً طبیعی. محتمل‌ترین تشخیص؟
۴. چرا در هر زن در سن باروری با درد شکم، تست بارداری الزامی است؟
۵. در سالمند با سوراخ‌شدگی احشا، چرا تابلو ممکن است خفیف باشد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.