◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- از لحظهٔ تشخیص روی ECG، ساعت شروع می‌شود. زمان را بنویس.
- مسیر بازخونرسانی را پیش از تکمیل بقیهٔ کارها فعال کن.
- آسپیرین ۳۰۰ میلی‌گرم جویدنی.
- در انفارکتوس تحتانی، V4R بگیر؛ اگر بطن راست درگیر است، نیترات نده.
- پایش مداوم و دفیبریلاتور کنار تخت — فیبریلاسیون بطنی در ساعات اول شایع است.
- اگر PCI اولیه ظرف ۱۲۰ دقیقه ممکن نیست، ترومبولیز را ظرف ۱۰ دقیقه شروع کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- افت فشار و ادم ریوی — شوک کاردیوژنیک.
- سوفل هولوسیستولیک تازه — پارگی عضلهٔ پاپیلری یا سپتوم.
- برادی‌کاردی یا بلوک کامل در انفارکتوس تحتانی.
- درد پاره‌کننده با انتشار به پشت — پیش از ترومبولیز، دیسکسیون را رد کن.
- آریتمی بطنی مکرر.
تشخیص: ساعت از همین‌جا شروع می‌شود
معیارهای ECG و معادل‌های STEMI در صفحهٔ تفسیر ECG آمده‌اند. نکتهٔ کلیدی: STEMI یک تشخیص ECG است. منتظر تروپونین نمان.
پیش از ترومبولیز، دو چیز را رد کن
دیسکسیون آئورت — می‌تواند ریشهٔ کرونری راست را درگیر و تصویر STEMI تحتانی بدهد. ترومبولیز در آن بیمار کشنده است. به اختلاف فشار دو بازو، کیفیت درد و عرض مدیاستن نگاه کن. دیسکسیون آئورت.
پریکاردیت — بالا رفتن منتشر و مقعر ST، فرورفتگی PR، بدون تغییر متقابل.
انتخاب روش بازخونرسانی
تنها تصمیم ساختاری
آیا می‌توانم ظرف ۱۲۰ دقیقه از لحظهٔ تشخیص، عروق را با آنژیوپلاستی باز کنم؟
بله → PCI اولیه. خیر → ترومبولیز فوری، سپس انتقال.
| مسیر | زمان هدف |
|---|---|
| تشخیص ECG | ظرف ۱۰ دقیقه از ورود |
| PCI اولیه | ظرف ۱۲۰ دقیقه از تشخیص تا باز شدن عروق |
| در مرکز دارای کت‌لب | ظرف ۶۰ دقیقه از تشخیص |
| ترومبولیز (وقتی PCI به‌موقع ممکن نیست) | ظرف ۱۰ دقیقه از تشخیص |
| آنژیوگرافی پس از ترومبولیز موفق | ۲ تا ۲۴ ساعت بعد |
پنجرهٔ زمانی: بازخونرسانی در بیماری که طی ۱۲ ساعت از شروع علائم مراجعه کرده، اندیکاسیون قطعی دارد. بین ۱۲ تا ۴۸ ساعت، در صورت ادامهٔ علائم یا ایسکمی، PCI همچنان در نظر گرفته می‌شود.
ترومبولیز
| دارو | رژیم |
|---|---|
| تنکتپلاز | بولوس واحد بر پایهٔ وزن — ساده‌ترین و رایج‌ترین در محیط پیش‌بیمارستانی |
| آلتپلاز | رژیم تسریع‌شده بر پایهٔ وزن طی ۹۰ دقیقه |
| رتپلاز | دو بولوس با فاصلهٔ ۳۰ دقیقه |
هم‌زمان: آسپیرین، کلوپیدوگرل، و ضدانعقاد تزریقی طبق پروتکل مرکز. در بیمار بالای ۷۵ سال، دوز بارگذاری کلوپیدوگرل کاهش می‌یابد.
منع مطلق ترومبولیز
خونریزی داخل مغزی در هر زمان · سکتهٔ ایسکمیک طی ۶ ماه گذشته · تومور یا ضایعهٔ عروقی سیستم عصبی مرکزی · تروما، جراحی بزرگ یا ضربهٔ سر طی ۳ هفتهٔ گذشته · خونریزی گوارشی طی یک ماه · اختلال انعقادی شناخته‌شده · دیسکسیون آئورت · پانکچر در محل غیرقابل فشردن طی ۲۴ ساعت.
ارزیابی موفقیت — ۶۰ تا ۹۰ دقیقه بعد
| موفق | ناموفق |
|---|---|
| کاهش بیش از ۵۰٪ بالا رفتن ST | کاهش کمتر از ۵۰٪ |
| فروکش درد | ادامهٔ درد |
| آریتمی بازخونرسانی (ریتم ایدیوونتریکولار شتابیده) | بی‌ثباتی همودینامیک |
شکست ترومبولیز → PCI نجات فوری. تکرار ترومبولیتیک جایی ندارد.
انفارکتوس بطن راست
تا یک‌سوم انفارکتوس‌های تحتانی. V4R را حتماً بگیر.
این بیمار به پیش‌بار وابسته است
ممنوع: نیترات · اوپیوئید با دوز بالا · دیورتیک — هر سه می‌توانند افت فشار فاجعه‌بار بدهند.
درمان افت فشار: بولوس مایع (۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی‌لیتر، قابل تکرار)، و در صورت نیاز اینوتروپ. برادی‌کاردی و بلوک در این گروه شایع است و ممکن است به پیسینگ نیاز شود.
عوارض زودرس
| عارضه | زمان | نشانه و اقدام |
|---|---|---|
| فیبریلاسیون بطنی | ساعات اول | دفیبریلاسیون فوری؛ دفیبریلاتور را کنار تخت نگه دار |
| بلوک کامل | تحتانی (معمولاً گذرا) · قدامی (بدخیم) | آتروپین، پیسینگ |
| شوک کاردیوژنیک | ۲۴ تا ۴۸ ساعت | نورآدرنالین، اکو، بازخونرسانی فوری، حمایت مکانیکی |
| نارسایی حاد میترال | ۲ تا ۷ روز | سوفل تازه + ادم ریوی ناگهانی → جراحی اورژانس |
| پارگی سپتوم بین‌بطنی | ۳ تا ۵ روز | سوفل تازه + شوک → جراحی اورژانس |
| پارگی دیوارهٔ آزاد | ۳ تا ۷ روز | تامپوناد و ایست ناگهانی |
| پریکاردیت پس از انفارکتوس | روزها تا هفته‌ها | درد پلورتیک؛ از NSAID و استروئید پرهیز کن |
سوفل تازه پس از انفارکتوس = اورژانس جراحی
هر سوفل هولوسیستولیک تازه در روزهای پس از انفارکتوس، تا خلافش ثابت نشده عارضهٔ مکانیکی است. اکوی فوری بگیر و جراحی قلب را همان لحظه خبر کن. تأخیر در این دو تشخیص، مرگ‌ومیر بسیار بالایی دارد.
پس از بازخونرسانی
- بستری در بخش مراقبت قلبی با پایش مداوم دست‌کم ۲۴ ساعت.
- اکوکاردیوگرافی برای عملکرد بطن چپ و رد عوارض مکانیکی.
- درمان دارویی ثانویه: ضدپلاکت دوگانه، استاتین با دوز بالا، بتابلوکر، مهارکنندهٔ آنزیم مبدل آنژیوتانسین، و در اختلال عملکرد بطن چپ، آنتاگونیست آلدوسترون.
- توان‌بخشی قلبی و کنترل عوامل خطر — بخشی از درمان است، نه توصیهٔ تشریفاتی.
- ارزیابی نیاز به دفیبریلاتور کاشتنی در اختلال عملکرد پایدار بطن چپ، معمولاً پس از ۴۰ روز.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes — European Society of Cardiology (2023)
- Acute coronary syndromes (NG185) — NICE (2020)
- Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction — ESC / ACC / AHA / WHF (2018)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- ESC 2023 — Acute Coronary Syndromes
- Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for AMI (Keeley et al), Lancet 2003
- Braunwald's Heart Disease, 12th ed — STEMI
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار STEMI در بیمارستانی بدون کت‌لب است. انتقال و بادکنک‌زدن حداقل ۱۸۰ دقیقه طول می‌کشد. اقدام درست چیست؟
۲. در انفارکتوس تحتانی با درگیری بطن راست و فشار ۸۵/۵۰، کدام اقدام درست است؟
۳. ۹۰ دقیقه پس از ترومبولیز، درد ادامه دارد و بالا رفتن ST کمتر از ۵۰٪ کاهش یافته است. اقدام بعدی؟
۴. در بیمار STEMI، کدام یافته پیش از تجویز نیترات باید بررسی شود؟
۵. کدام عارضهٔ مکانیکی STEMI باید در بیمار با بدتر شدن ناگهانی و سوفل جدید، چند روز پس از انفارکتوس، در نظر گرفته شود؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.