تریاژ در اورژانس

◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا

ارزیابی را زیر دو دقیقه نگه دار — تریاژ طولانی، تریاژ بد است.
علائم حیاتی کامل، شامل تعداد تنفس شمرده‌شده و قند خون در اختلال هوشیاری.
مسیرهای زمان‌محور را فعال کن: سپسیس، سکته، STEMI، ترومای شدید، نوتروپنی.
درد را در همان تریاژ بسنج و مسکن بده — تأخیر در بی‌دردی قابل دفاع نیست.
بیمارِ بازگشته طی ۷۲ ساعت را یک سطح بالاتر در نظر بگیر.

★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر

راه هوایی ناپایدار، استریدور، یا دیسترس تنفسی.
NEWS2 برابر ۵ یا بیشتر، یا ۳ در یک پارامتر.
درد قفسهٔ سینه، نقص عصبی حاد، یا تب در بیمار نوتروپنیک.
مراجعهٔ مجدد با همان شکایت طی ۷۲ ساعت.
نگرانی همراه بیمار یا کارکنان، مستقل از اعداد.
سالمند یا بیمار سرکوب‌ایمنی با شکایت مبهم.

تریاژ چه هست و چه نیست

هست	نیست
تعیین اولویت زمانی	تشخیص
غربالگری سریع برای خطر	ارزیابی کامل
فعال‌سازی مسیرهای زمان‌محور	تصمیم نهایی دربارهٔ بیمار
تصمیم دربارهٔ محل ارزیابی	جایگزین ارزیابی پزشک

سمت خطا را عمداً انتخاب کن

کم‌برآورد یعنی بیمار بدحال در اتاق انتظار می‌ماند. بیش‌برآورد یعنی منابع هدر می‌رود.

این دو هم‌ارز نیستند. همهٔ نظام‌های معتبر تریاژ عمداً به سمت بیش‌برآورد سوگیری دارند. اگر مطمئن نیستی، سطح بالاتر را انتخاب کن.

نظام‌های رایج

نظام	ساختار	کاربرد
Manchester Triage (MTS)	۵ سطح، بر پایهٔ ۵۰ نمودار شکایت و «شاخص‌های تشخیصی»	رایج در بریتانیا و اروپا
Emergency Severity Index (ESI)	۵ سطح، ترکیب حدت و پیش‌بینی منابع مورد نیاز	رایج در آمریکا
CTAS	۵ سطح، با زمان هدف برای هر سطح	کانادا و الگوی بسیاری از نظام‌های ملی

ساختار پنج‌سطحی مشترک است: فوری · بسیار اضطراری · اضطراری · استاندارد · غیراضطراری. نام‌ها و زمان‌های هدف بین نظام‌ها فرق می‌کند؛ پروتکل مرکز خودت ملاک است.

در همان دقیقهٔ تریاژ، این مسیرها را فعال کن

مسیر	محرک
سپسیس	تب یا هیپوترمی + NEWS2 بالا، یا شک بالینی · بستهٔ یک ساعت اول
سکتهٔ مغزی	نقص عصبی حاد در پنجرهٔ زمانی
STEMI	درد قفسهٔ سینه → ECG ظرف ۱۰ دقیقه
ترومای شدید	مکانیسم پرخطر یا فیزیولوژی غیرطبیعی
سپسیس نوتروپنیک	تب در بیمار تحت شیمی‌درمانی — آنتی‌بیوتیک ظرف یک ساعت
بیمار بدحال	NEWS2 ≥ ۵ → ارزیابی فوری · شناسایی بیمار بدحال

درد را در تریاژ درمان کن

تجویز مسکن در تریاژ نه تشخیص را پنهان می‌کند و نه معاینهٔ جراحی را مخدوش. این باور قدیمی رد شده است. تأخیر در بی‌دردی، قابل دفاع نیست.

گروه‌هایی که نظام‌های تریاژ بد می‌بینندشان

شش گروه پرخطر برای کم‌برآورد

سالمند — بدون تب، بدون تاکی‌کاردی، با شکایت مبهم مثل «افتادم» یا «گیج است».
بیمار جوان — ذخیرهٔ فیزیولوژیک بالا؛ فشار تا لحظهٔ آخر نرمال می‌ماند.
بیمار تحت بتابلوکر — تاکی‌کاردی جبرانی پنهان می‌شود.
بیمار سرکوب‌ایمنی یا پیوندی — پاسخ التهابی کم، تظاهر خفیف، خطر بالا.
بیمار باردار — فیزیولوژی پایه تغییر کرده و نمره‌های معمول اعتبار محدودی دارند.
بیمارِ بازگشته — مراجعهٔ مجدد با همان شکایت طی ۷۲ ساعت، یعنی یا تشخیص اشتباه بوده یا بیماری پیشرفت کرده. یک سطح بالاتر تریاژ کن.

به این‌ها یکی را اضافه کن که در هیچ نظامی امتیاز ندارد ولی معتبرترین است: نگرانی همراه بیمار.

ایمنی اتاق انتظار

تریاژ یک رویداد نیست، یک فرایند است. بیماری که در ساعت اول پایدار بود، در ساعت سوم ممکن است نباشد.

ارزیابی مجدد دوره‌ای برای بیمارانی که منتظرند، با بازهٔ مشخص بر حسب سطح تریاژ.
مسیر روشن برای ارتقای سطح اگر وضعیت بدتر شد.
دسترسی دیداری به اتاق انتظار و راهی برای اینکه بیمار یا همراه بتواند هشدار بدهد.
در ازدحام شدید، تریاژ مجدد گروهی بهتر از امید بستن به صف است.

خطر پنهان ازدحام

در بخش شلوغ، خطر اصلی بیمارِ تازه نیست؛ بیمارِ تریاژشده‌ای است که ساعت‌ها منتظر مانده و کسی دوباره نگاهش نکرده. سیاست ارزیابی مجدد را همان‌قدر جدی بگیر که خودِ تریاژ را.

منابع و گایدلاین‌ها ۳

Emergency Triage (Manchester Triage Group), 4th edition — BMJ Books / Manchester Triage Group (2023)
Emergency Severity Index (ESI) Implementation Handbook — Emergency Nurses Association (2023)
Suspected sepsis: recognition, diagnosis and early management (NG51) — NICE (2024)

برای مطالعهٔ بیشتر ۳

RCEM — Triage position statement and quality standards گایدلایناستانداردهای زمان و کیفیت تریاژ
Tintinalli's Emergency Medicine, 10th ed — Emergency Department Triage کتاب
Undertriage in the emergency department: causes and consequences, Annals of Emergency Medicine مقاله

آزمون کوتاه

یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.

۱. خطرناک‌ترین نوع خطای تریاژ کدام است و چرا؟

بیش‌برآورد هزینه و ازدحام می‌سازد، اما کم‌برآورد جان می‌گیرد. به همین دلیل همهٔ نظام‌های تریاژ عمداً به سمت بیش‌برآورد سوگیری دارند و همگی یک معیار «نگرانی بالینی» دارند که مستقل از پارامترها عمل می‌کند.

۲. بیمار ۲۸ سالهٔ سالم با تب و تاکی‌کاردی ۱۱۰، فشار ۱۰۵/۶۵، هوشیار و «حالش خوب به نظر می‌رسد». چرا باید محتاط بود؟

ذخیرهٔ فیزیولوژیک بالا در بیمار جوان یعنی فشار خون تا دیروقت نرمال می‌ماند. تاکی‌کاردی پایدار و تاکی‌پنه، نشانه‌های زودتری‌اند. ظاهر خوب در بیمار جوان سپتیک، اطمینان‌بخش نیست.

۳. کدام گروه از بیماران در تریاژ بیش از همه دچار کم‌برآوردی می‌شوند؟

سالمند می‌تواند سپسیس را بدون تب و بدون لکوسیتوز داشته باشد و فقط با گیجی بیاید. بیمار دیابتی یا با نقص ایمنی، پاسخ التهابی ضعیف دارد. باردار، تغییرات فیزیولوژیک پایه دارد که نشانه‌های شوک را می‌پوشاند. و بیمار با اختلال ارتباطی نمی‌تواند شدت را بیان کند. در این گروه‌ها، آستانهٔ نگرانی را پایین بیاور.

۴. نقش ارزیابی مجدد (re-triage) چیست؟

بیشترین خطر در اورژانس شلوغ، برای بیمارانی است که منتظر مانده‌اند. تریاژ اولیه فقط وضعیت همان لحظه را نشان می‌دهد. نظام ارزیابی مجدد — با فاصلهٔ متناسب با سطح تریاژ — و مسیر روشن برای تشدید مراقبت، همان چیزی است که وخامت پنهان را می‌گیرد. و شکایت تازهٔ بیمار یا همراه، همیشه دلیل کافی برای ارزیابی مجدد است.

۵. در تریاژ، نقش شکایت اصلی در برابر یافته‌های فیزیولوژیک چیست؟

علائم حیاتی، بخشی از تصویرند نه همهٔ آن. چند شکایت، حتی با علائم حیاتی کاملاً طبیعی، فوری‌اند: درد قفسهٔ سینه، سردرد رعدآسا، نقص عصبی حاد، درد شکم در سالمند، و کاهش حاد بینایی. یک نظام تریاژ خوب، هر دو مسیر را در خود دارد — و به شهود تریاژگر هم اجازهٔ بالا بردن سطح می‌دهد.

سلب مسئولیت

این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.