◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- اکسیژن اگر اشباع پایین است؛ هدف ۹۴ تا ۹۸٪ (در COPD: ۸۸ تا ۹۲٪).
- دو راه وریدی بزرگ؛ کشت خون پیش از آنتی‌بیوتیک — ولی بیش از چند دقیقه معطلش نکن.
- آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف: در شوک سپتیک ظرف یک ساعت.
- لاکتات و گاز وریدی همین حالا؛ اگر بالای ۲ است، تکرارش کن.
- بولوس کریستالوئید متعادل ۳۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم اگر افت فشار یا لاکتات ≥ ۴ دارد.
- برون‌ده ادراری را پایش کن — سوند بگذار اگر بیمار بی‌ثبات است.
- اگر پس از مایع فشار برنگشت، نورآدرنالین را شروع کن؛ منتظر راه مرکزی نمان.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- نیاز به وازوپرسور برای حفظ MAP بالای ۶۵ — یعنی شوک سپتیک.
- لاکتات بالای ۴ میلی‌مول بر لیتر.
- اختلال هوشیاری تازه یا افت NEWS2 سریع.
- پورپورای برق‌آسا، درد نامتناسب با معاینه (شک به فاسئیت نکروزان)، یا کرپیتاسیون زیرجلدی.
- بیمار نوتروپنیک، آسپلنیک، پیوندی یا تحت درمان سرکوب ایمنی.
۱. شناسایی: مشکل اصلی، تشخیص نیست — تأخیر است
سپسیس یعنی اختلال عملکرد اندام ناشی از پاسخ نامتناسب میزبان به عفونت. بیمارِ سپتیک اغلب در نگاه اول «فقط کمی بدحال» به نظر می‌رسد؛ همین است که کشنده‌اش می‌کند.
تله‌های شناسایی
- تب شرط نیست. هیپوترمی در سپسیس، نشانهٔ بدتری از تب است.
- سالمند و بیمار سرکوب‌ایمنی ممکن است فقط با گیجی، افتادن یا بی‌اشتهایی بیایند.
- بیمار جوان تا لحظهٔ آخر فشارش را نگه می‌دارد، بعد ناگهان سقوط می‌کند. تاکی‌کاردی و تاکی‌پنه را جدی بگیر، حتی با فشار نرمال.
- بتابلوکر تاکی‌کاردی جبرانی را پنهان می‌کند.
ابزار غربالگری
| ابزار | کاربرد |
|---|---|
| NEWS2 ≥ ۵ | ابزار غربالگری پیشنهادی در بیمارستان‌های بریتانیا؛ حساسیت خوب |
| qSOFA (RR ≥ ۲۲ · SBP ≤ ۱۰۰ · اختلال هوشیاری) | ابزار غربالگری خوبی نیست — حساسیت پایین. برای پیش‌بینی مرگ‌ومیر مفید است، نه برای یافتن بیمار |
| SOFA افزایش ≥ ۲ | تعریف پژوهشی اختلال عملکرد اندام |
چرا SSC 2021 استفاده از qSOFA به‌تنهایی را توصیه نمی‌کند؟
qSOFA وقتی مثبت می‌شود که بیمار پیشاپیش بد شده است. برای غربالگریِ زودهنگام حساسیت کافی ندارد و اتکا به آن باعث از دست رفتن بیمارانی می‌شود که هنوز قابل نجات‌اند. از آن به‌عنوان زنگ خطرِ «این بیمار پرخطر است» استفاده کن، نه به‌عنوان فیلتر ورودی.
۲. بستهٔ یک ساعت اول
در بریتانیا این بسته با نام Sepsis Six شناخته می‌شود: سه چیز بده، سه چیز بگیر.
| بده | بگیر |
|---|---|
| اکسیژن تا هدف اشباع | کشت خون (پیش از آنتی‌بیوتیک) |
| آنتی‌بیوتیک وریدی وسیع‌الطیف | لاکتات و گاز خون |
| مایع وریدی | برون‌ده ادراری (پایش ساعتی) |
زمان‌بندی آنتی‌بیوتیک — جایی که گایدلاین ظریف شده است
| وضعیت | مهلت |
|---|---|
| شوک سپتیک، یا احتمال بالای سپسیس | ظرف ۱ ساعت — بدون استثنا |
| احتمال سپسیس بدون شوک | ارزیابی سریع علت؛ اگر شک پابرجاست، ظرف ۳ ساعت |
کشت خون، آنتی‌بیوتیک را عقب نیندازد
کشت را بگیر، ولی اگر گرفتنش بیش از چند دقیقه طول می‌کشد یا بیمار در شوک است، آنتی‌بیوتیک را بزن. یک کشت از دست‌رفته قابل جبران است؛ یک ساعت تأخیر در شوک سپتیک نه.
انتخاب آنتی‌بیوتیک را با پروتکل محلی و الگوی مقاومت مرکز خودت تطبیق بده. سه سؤال را همیشه بپرس: کانون عفونت کجاست؟ بیمار سرکوب‌ایمنی است؟ سابقهٔ ارگانیسم مقاوم دارد؟
سه نکتهٔ تجویز که گایدلاین ۲۰۲۶ بر آن‌ها تأکید دارد
- انفوزیون طولانی بتالاکتام برای دوزهای نگه‌دارنده — پس از یک دوز بارگیری — بر تزریق بولوس ارجحیت دارد. توصیهٔ قوی.
- پوشش بی‌هوازی روتین لازم نیست مگر عامل خطر مشخصی وجود داشته باشد.
- ضدقارچ تجربی را روتین شروع نکن مگر خطر اختصاصی کاندیدا مطرح باشد.
و de-escalation به‌محض روشن شدن کشت و حساسیت — یا روشن شدن اینکه پاتوژنی در کار نیست. عفونت بیمارستانی و stewardship.
۳. احیای گردش خون
مایع: شروع با عدد، ادامه با ارزیابی
- کریستالوئید متعادل (رینگر لاکتات، Hartmann، Plasma-Lyte) بر نرمال سالین ارجحیت دارد.
- ۳۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم در سه ساعت اول، برای افت فشار یا لاکتات ≥ ۴ — این نقطهٔ شروع است.
- نشاسته‌ها (HES) ممنوع‌اند. آلبومین را فقط در بیمارانی که حجم زیادی کریستالوئید گرفته‌اند در نظر بگیر.
پس از بولوس اول، با شاخص‌های پویا تصمیم بگیر:
| شاخص | چطور |
|---|---|
| بالا بردن غیرفعال پای بیمار | افزایش بیش از ۱۰٪ در برون‌ده قلبی = پاسخ‌دهنده به مایع |
| تغییرات حجم ضربه‌ای / فشار نبض | در بیمار لوله‌گذاری‌شده با ریتم سینوسی |
| اکوی کنار تخت | قابلیت جمع‌شوندگی IVC، عملکرد بطن‌ها، خطوط B ریه |
| پرشدگی مویرگی | ساده و معتبر؛ هدف کمتر از ۳ ثانیه |
مایع دارو است، نه آب
ترازِ مایع مثبتِ انباشته در سپسیس، مستقل از شدت بیماری، با مرگ‌ومیر بالاتر همراه است. وقتی بیمار دیگر پاسخ‌دهنده به مایع نیست، بولوس بعدی درمان نیست، آسیب است.
و گام بعدی که اغلب فراموش می‌شود: پس از پایان مرحلهٔ احیا، مایع اضافه را خارج کن — گایدلاین ۲۰۲۶ به‌صراحت به de-resuscitation می‌پردازد. تراز مثبتِ باقی‌مانده، اکسیژناسیون و مدت تهویه را بدتر می‌کند.
وازوپرسور
| خط | دارو | نکته |
|---|---|---|
| اول | نورآدرنالین | هدف MAP ≥ ۶۵ — و در سالمند بالای ۶۵ سال، محدودهٔ ۶۰ تا ۶۵ پیشنهاد می‌شود. شروع از راه محیطیِ بزرگ پذیرفته است تا راه مرکزی گذاشته شود |
| دوم | وازوپرسین 0.03 units/min | وقتی نورآدرنالین به دوز متوسط رسید؛ اجازه می‌دهد دوز نورآدرنالین کمتر بماند |
| سوم | آدرنالین | در شوک مقاوم یا اختلال عملکرد قلبی |
| در برون‌ده پایین | دوبوتامین افزوده به نورآدرنالین | نه به‌تنهایی |
دوپامین جایی ندارد — آریتمی بیشتر، بدون سود اضافه.
استروئید
هیدروکورتیزون ۲۰۰ میلی‌گرم در شبانه‌روز (منقسم هر ۶ ساعت یا انفوزیون مداوم) وقتی با وجود احیای کافی، نیاز به وازوپرسور با دوز قابل توجه ادامه دارد. زمان رفع شوک را کوتاه می‌کند.
۴. کنترل کانون عفونت — کاری که آنتی‌بیوتیک جایش را نمی‌گیرد
آبسه، آمپیم، کله‌سیستیت آمفیزماتو، پیونفروز انسدادی، فاسئیت نکروزان، کاتتر عفونی: تا تخلیه یا برداشته نشوند، بیمار خوب نمی‌شود.
- کانون را در همان ارزیابی اولیه جست‌وجو کن — تصویربرداری را عقب نینداز.
- مداخله را هرچه زودتر انجام بده — گایدلاین ۲۰۲۶ ظرف ۶ ساعت از شناسایی کانون را ترجیح می‌دهد.
- کاتتر یا دستگاه داخل عروقیِ مظنون را خارج کن.
فاسئیت نکروزان را از دست نده
درد نامتناسب با معاینه، پیشرفت سریع، بولای هموراژیک، کرپیتاسیون، بی‌حسی پوست. این یک تشخیص بالینی و جراحی است؛ منتظر CT یا آزمایش نمان. جراح را همان لحظه خبر کن.
۵. ساعت‌های بعد
- لاکتات را تکرار کن تا روند را ببینی؛ پاکسازی لاکتات شاخص خوبی از پاسخ به درمان است.
- هدف‌ها: MAP ≥ ۶۵ · برون‌ده ادراری ≥ ۰٫۵ میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت · بهبود پرفیوژن پوست · روند نزولی لاکتات.
- تصمیم سطح مراقبت را زود بگیر: نیاز به وازوپرسور یعنی ICU.
- بازبینی آنتی‌بیوتیک در ۴۸ تا ۷۲ ساعت و محدود کردن طیف بر پایهٔ کشت.
- گفت‌وگو دربارهٔ سقف درمان در بیمار شکننده یا با بیماری پیشرفته — این هم بخشی از مراقبت خوب است، نه کنار گذاشتن آن.
- خروج مایع اضافه پس از پایان مرحلهٔ احیا.
و آنچه پس از ترخیص می‌آید
گایدلاین ۲۰۲۶ برای نخستین بار بر پیگیری پس از بیماری بحرانی تأکید می‌کند: توان‌بخشی جسمی، حمایت روانی، و ادامهٔ مراقبت پس از ترخیص.
بازماندهٔ سپسیس، اغلب ماه‌ها با ضعف، اختلال شناختی و آسیب روانی زندگی می‌کند — و این بخشی از همان بیماری است، نه موضوعی جدا. سندرم پس از مراقبت ویژه.
چرا سپسیس هنوز کشنده است؟
در بیشتر مرورهای مرگ‌ومیر، عامل اصلی نه نبودِ دانش، که تأخیر است: تأخیر در تشخیص، در آنتی‌بیوتیک، در وازوپرسور، و در ارجاع به سطح بالاتر مراقبت. هر چهار تأخیر، سیستمی‌اند و با چک‌لیست و مسیر از پیش تعریف‌شده قابل کم شدن‌اند.
منابع و گایدلاین‌ها ۴
- Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026 — SCCM / ESICM (2026)
- Suspected sepsis: recognition, diagnosis and early management (NG51) — NICE (2024)
- The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) — JAMA (2016)
- National Early Warning Score (NEWS) 2 — Royal College of Physicians (2017)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2026
- Severe Sepsis and Septic Shock, NEJM 2013 (Angus & van der Poll)
- Oh's Intensive Care Manual, 8th ed — Sepsis and Septic Shock
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. تعریف شوک سپتیک بر پایهٔ Sepsis-3 کدام است؟
۲. بیمار ۷۰ ساله با پنومونی، فشار ۸۵/۴۵ پس از یک لیتر مایع، لاکتات ۵. راه وریدی محیطی دارد و راه مرکزی هنوز گذاشته نشده. اقدام درست چیست؟
۳. در بیمار سپتیک، بهترین راهنما برای ادامه یا توقف بولوس مایع چیست؟
۴. در شوک سپتیک مقاوم، چه زمانی هیدروکورتیزون وریدی را اضافه می‌کنی؟
۵. در سپسیس، چرا «کنترل منبع» به‌اندازهٔ آنتی‌بیوتیک اهمیت دارد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.