◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- علامت‌دار است؟ تشنج، کاهش هوشیاری، استفراغ — یعنی اورژانس.
- در هیپوناترمی حاد علامت‌دار: سالین هیپرتونیک ۳٪ بولوس، نه انفوزیون آهسته.
- وضعیت حجم (volume status) را بالینی بسنج: هیپوولمیک، یوولمیک، یا هیپرولمیک.
- اسمولالیتهٔ سرم و ادرار + سدیم ادرار را هم‌زمان و پیش از درمان بگیر.
- سرعت اصلاح را حساب و محدود کن — حداکثر ۸ تا ۱۰ میلی‌مول در ۲۴ ساعت.
- سدیم را هر ۲ تا ۴ ساعت اندازه بگیر.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- تشنج، کما یا کاهش سریع هوشیاری — ادم مغزی.
- سدیم زیر ۱۲۰ با علائم عصبی.
- ایجاد سریع (کمتر از ۴۸ ساعت) — ورزش استقامتی، اکستازی، پس از جراحی.
- اصلاح بیش از ۸ تا ۱۰ میلی‌مول در ۲۴ ساعت — خطر سندرم دمیلینه.
- هیپوناترمی در بیمار سیروتیک یا با نارسایی قلب پیشرفته.
دو پرسشی که همه‌چیز را تعیین می‌کنند
۱. علامت‌دار است؟ ۲. حاد است یا مزمن؟
علامت‌دار شدید (تشنج، کما، استفراغ مداوم، کاهش سریع هوشیاری) → درمان فوری با سالین هیپرتونیک، بدون معطلی برای تشخیص علت.
حاد (کمتر از ۴۸ ساعت) → مغز هنوز سازگار نشده؛ ادم مغزی خطر اصلی است و اصلاح سریع‌تر ایمن‌تر.
مزمن (بیش از ۴۸ ساعت یا نامعلوم) → مغز سازگار شده؛ اصلاح سریع خطرناک‌تر از خودِ هیپوناترمی است.
در تردید دربارهٔ مدت، مزمن فرض کن.
درمان اورژانس: هیپوناترمی علامت‌دار
| گام | اقدام |
|---|---|
| ۱ | بولوس سالین هیپرتونیک ۳٪ — طبق پروتکل مرکز (معمولاً حدود ۱۵۰ میلی‌لیتر طی ۲۰ دقیقه) |
| ۲ | سدیم را پس از هر بولوس اندازه بگیر |
| ۳ | تکرار تا افزایش ۴ تا ۶ میلی‌مول یا بهبود علائم |
| ۴ | سپس متوقف کن و به اصلاح کنترل‌شده برو |
چرا ۴ تا ۶ میلی‌مول کافی است
همین افزایش کوچک، ادم مغزی را به‌طور معناداری کم می‌کند و تشنج را متوقف می‌کند. رساندن سدیم به حد نرمال در فاز حاد، نه لازم است و نه ایمن.
سندرم دمیلینه اسمزی (Osmotic Demyelination Syndrome)
حداکثر اصلاح: ۸ تا ۱۰ میلی‌مول در ۲۴ ساعت — و در بیماران پرخطر، محافظه‌کارانه‌تر.
پرخطرها: سدیم اولیه زیر ۱۰۵ · هیپوکالمی · الکلیسم · سوءتغذیه · بیماری کبد · بیمار پیوندی.
عارضه با تأخیر چند روزه ظاهر می‌شود: دیزآرتری، دیسفاژی، کوادری‌پارزی، سندرم قفل‌شدگی. اغلب برگشت‌ناپذیر.
اگر اصلاح بیش از حد سریع شد، قابل برگشت است: مایع هیپوتونیک و در موارد شدید دسموپرسین — با مشورت نفرولوژی.
تشخیص گام‌به‌گام
گام ۱ — واقعی است؟
اسمولالیتهٔ سرم را اندازه بگیر:
| اسمولالیته | تفسیر |
|---|---|
| پایین (< ۲۷۵) | هیپوناترمی واقعی هیپوتونیک — ادامه بده |
| طبیعی | پسودوهیپوناترمی — چربی یا پروتئین بسیار بالا |
| بالا | رقت ناشی از مادهٔ اسمزی — هیپرگلیسمی، مانیتول |
در هیپرگلیسمی، سدیم را اصلاح کن
به‌ازای هر ۱۰ میلی‌مول افزایش گلوکز بالای حد نرمال، حدود ۲٫۴ میلی‌مول به سدیم اندازه‌گیری‌شده اضافه کن تا سدیم واقعی به دست آید.
گام ۲ — وضعیت حجم (volume status)
| هیپوولمیک | یوولمیک | هیپرولمیک | |
|---|---|---|---|
| معاینه | پوست خشک، تاکی‌کاردی، افت فشار وضعیتی | طبیعی | ادم، آسیت، اتساع ورید گردن |
| علل | استفراغ، اسهال، دیورتیک، خونریزی، نارسایی آدرنال، از دست دادن از راه کلیه | SIADH، هیپوتیروئیدی، پلی‌دیپسی، بیرهٔ پوتومانیا | نارسایی قلب، سیروز، سندرم نفروتیک، AKI |
| درمان | نرمال سالین + قطع علت | محدودیت مایع | محدودیت مایع و نمک + دیورتیک |
گام ۳ — اسمولالیته و سدیم ادرار
| سدیم ادرار | تفسیر |
|---|---|
| < ۳۰ mmol/L | از دست دادن خارج‌کلیوی (گوارشی، فضای سوم) یا حالت‌های احتباسی |
| > ۳۰ mmol/L | از دست دادن کلیوی، دیورتیک، نارسایی آدرنال، یا SIADH |
اسمولالیتهٔ ادرار پایین (< ۱۰۰) → پلی‌دیپسی اولیه یا بیرهٔ پوتومانیا. اسمولالیتهٔ ادرار بالا در حضور سرم رقیق → ADH فعال است.
نمونه‌ها را پیش از درمان بگیر
پس از شروع سالین یا محدودیت مایع، شاخص‌های ادراری بی‌اعتبار می‌شوند. سدیم و اسمولالیتهٔ ادرار را هم‌زمان با نخستین نمونهٔ خون بگیر.
SIADH
تشخیص رد کردنی است و نیازمند همهٔ این‌ها:
- هیپوناترمی هیپوتونیک
- بیمار یوولمیک
- اسمولالیتهٔ ادرار نامناسب بالا (> ۱۰۰)
- سدیم ادرار > ۳۰ (در رژیم نمک معمول)
- عملکرد تیروئید و آدرنال طبیعی
- بدون مصرف دیورتیک
علل: بدخیمی (به‌ویژه ریه) · بیماری ریوی (پنومونی، سل) · بیماری سیستم عصبی مرکزی (سکته، SAH، مننژیت) · داروها (SSRI، کاربامازپین، شیمی‌درمانی، اکستازی) · درد و تهوع · پس از جراحی.
درمان: محدودیت مایع (پایه) · درمان علت · در موارد مقاوم، توالواپتان یا اوره با مشورت تخصصی.
تفکیک SIADH از سندرم هدر رفتن نمک مغزی (Cerebral Salt Wasting)
هر دو در بیماری سیستم عصبی مرکزی دیده می‌شوند و الگوی آزمایشگاهی مشابهی دارند — ولی درمانشان متضاد است.
تفاوت کلیدی: در هدر رفتن نمک، بیمار هیپوولمیک است و درمان جایگزینی نمک و حجم است؛ در SIADH یوولمیک است و درمان محدودیت مایع.
ارزیابی دقیق حجم و مشورت تخصصی لازم است.
موقعیت‌های ویژه
هیپوناترمی حاد ورزشی و اکستازی
در دوندگان استقامت و مصرف‌کنندگان اکستازی، نوشیدن آب فراوان + ترشح ADH، هیپوناترمی حاد و سریع می‌سازد.
مغز سازگار نشده است → ادم مغزی سریع و خطرناک، حتی با سدیم‌هایی که در بیمار مزمن تحمل می‌شوند.
اینجا اصلاح سریع‌تر ایمن و لازم است: سالین هیپرتونیک بدون تردید.
هیپوناترمی در سیروز و نارسایی قلب
نشانهٔ پیشرفت بیماری و پیش‌آگهی بد است. درمان، محدودیت مایع و بهینه‌سازی درمان بیماری زمینه‌ای است — نه تزریق سالین، که وضعیت را بدتر می‌کند.
پایش
- سدیم هر ۲ تا ۴ ساعت در فاز حاد.
- سرعت اصلاح را محاسبه و ثبت کن — نه فقط عدد فعلی.
- در صورت اصلاح بیش از حد سریع، فوراً با نفرولوژی تماس بگیر؛ قابل برگشت است.
- پتاسیم را هم اصلاح کن — اصلاح هیپوکالمی، سدیم را هم بالا می‌برد و در محاسبهٔ سرعت باید لحاظ شود.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia — European Society of Endocrinology / ESICM / ERA-EDTA (2014)
- Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia — Expert Panel Recommendations — American Journal of Medicine (2013)
- UK Kidney Association clinical practice guidelines — UK Kidney Association (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- European clinical practice guideline on hyponatraemia
- Hyponatremia, NEJM review
- Oh's Intensive Care Manual, 8th ed — Sodium Disorders
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار با سدیم ۱۱۴ و تشنج فعال. درمان درست چیست؟
۲. حداکثر سرعت مجاز اصلاح سدیم در هیپوناترمی مزمن چقدر است و چرا؟
۳. در تشخیص افتراقی هیپوناترمی، نخستین گام آزمایشگاهی چیست؟
۴. بیمار یوولمیک با اسمولالیتهٔ سرم پایین، اسمولالیتهٔ ادرار بالا و سدیم ادرار بالا، با عملکرد طبیعی تیروئید و آدرنال. تشخیص؟
۵. در هیپوناترمی هیپوولمیک ناشی از استفراغ و دیورتیک، درمان پایه چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.