◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- اکسیژن با ماسک ونچوری ۲۴ تا ۲۸٪، هدف ۸۸ تا ۹۲٪ — نه ماسک رزروار.
- سالبوتامول ۵ میلی‌گرم و ایپراتروپیوم ۰٫۵ میلی‌گرم نبولایز — با هوا، نه اکسیژن.
- پردنیزولون خوراکی (یا هیدروکورتیزون وریدی اگر بلع ممکن نیست).
- گاز خون شریانی — بدون آن نمی‌دانی تیپ ۱ است یا ۲.
- ECG و رادیوگرافی قفسهٔ سینه — دنبال تشخیص جایگزین بگرد.
- اگر pH زیر ۷٫۳۵ با CO₂ بالا ماند: NIV.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- pH زیر ۷٫۲۶ — مرگ‌ومیر بالا؛ ICU را خبر کن.
- کاهش سطح هوشیاری یا آسترکسیس — نارکوز CO₂.
- قفسهٔ سینهٔ ساکت یا تنفس متناقض.
- افت فشار یا آریتمی تازه.
- درد یک‌طرفهٔ قفسهٔ سینه با بدتر شدن ناگهانی — پنوموتوراکس.
- ادم اندام تحتانی و اتساع ورید گردن — کور پولمونال.
نخستین پرسش: واقعاً تشدید COPD است؟
تله‌ای که شایع است
هر بیمار COPD که تنگی نفس دارد، «تشدید COPD» ندارد. این تشخیص‌ها هم همان تصویر را می‌سازند و درمانشان متفاوت است:
آمبولی ریه — شیوعش در تشدید COPD بالاست و اغلب از دست می‌رود · پنوموتوراکس — در ریهٔ آمفیزماتو شایع · ادم ریوی — هم‌زمانی قلب و ریه در این بیماران قاعده است · پنومونی · آریتمی · مصرف داروی سرکوب‌کنندهٔ تنفس.
ECG و رادیوگرافی قفسهٔ سینه را روتین بگیر.
اکسیژن — مهم‌ترین تصمیم اول
| هدف | ۸۸ تا ۹۲٪ |
| وسیله | ماسک ونچوری ۲۴ یا ۲۸ درصد — FiO₂ دقیق و قابل پیش‌بینی |
| اگر اشباع بالا رفت | FiO₂ را کم کن، اکسیژن را قطع نکن |
| اگر زیر ۸۸٪ ماند | FiO₂ را تدریجی بالا ببر و گاز خون را تکرار کن |
دو خطای متقارن
ماسک رزروار برای بیمار COPD — FiO₂ غیرقابل کنترل، هایپرکاپنی و اسیدوز. شایع‌ترین خطای قابل پیشگیری در این بیماران.
نگه داشتن اکسیژن تا رسیدن گاز خون — هیپوکسی سریع‌تر از هایپرکاپنی می‌کشد. اکسیژن کنترل‌شده را فوراً شروع کن.
جزئیات بیشتر: اکسیژن‌درمانی.
درمان دارویی
| دارو | دوز | نکته |
|---|---|---|
| سالبوتامول | ۲٫۵ تا ۵ میلی‌گرم نبولایز، تکرارپذیر | با هوای فشرده بزن، نه اکسیژن |
| ایپراتروپیوم | ۰٫۵ میلی‌گرم نبولایز، هر ۴ تا ۶ ساعت | همان نکته |
| پردنیزولون | ۳۰ میلی‌گرم روزانه، ۵ روز | دورهٔ کوتاه؛ نیازی به کاهش تدریجی نیست |
| هیدروکورتیزون | وریدی، اگر بلع ممکن نیست | معادل |
| آنتی‌بیوتیک | طبق پروتکل محلی | فقط اگر خلط چرکی شده یا شواهد پنومونی هست |
نبولایزر را با هوا بزن
نبولایزر به جریان ۶ تا ۸ لیتر نیاز دارد. اگر با اکسیژن زده شود، FiO₂ به‌شکل کنترل‌نشده بالا می‌رود. نبولایزر را به هوای فشرده وصل کن و هم‌زمان اکسیژن کنترل‌شده را از کانولای بینی زیر ماسک ادامه بده.
آنتی‌بیوتیک: نه برای همه
افزایش چرکی شدن خلط قوی‌ترین نشانگر عفونت باکتریال است. تشدید بدون تغییر در ماهیت خلط، اغلب ویروسی یا محیطی است و آنتی‌بیوتیک سودی ندارد.
تئوفیلین
فقط در موارد مقاوم و با مشورت سنیور؛ پنجرهٔ درمانی باریک، تداخل فراوان، و نیاز به پایش سطح سرمی.
گاز خون و تصمیم NIV
| یافته | تفسیر | اقدام |
|---|---|---|
| هیپوکسی با CO₂ طبیعی یا پایین | نارسایی تیپ ۱ | اکسیژن کنترل‌شده، درمان دارویی |
| CO₂ بالا با pH طبیعی و بی‌کربنات بالا | هایپرکاپنی مزمن جبران‌شده | پایهٔ بیمار است؛ همان هدف ۸۸ تا ۹۲٪ |
| CO₂ بالا با pH زیر ۷٫۳۵ | نارسایی حاد یا حاد بر مزمن | NIV پس از درمان دارویی بهینه |
| pH زیر ۷٫۲۶ | اسیدوز شدید | NIV + تماس فوری با ICU |
گاز خون را یک ساعت پس از شروع NIV تکرار کن. اگر pH بهتر نشده، NIV شکست خورده است.
تفکیک مزمن از حاد
بی‌کربنات و بیس اکسس به تو می‌گویند چقدر این وضعیت قدیمی است. CO₂ بالا + بی‌کربنات بالا + pH نزدیک نرمال = جبران کلیوی برقرار شده، یعنی مزمن. CO₂ بالا + بی‌کربنات نسبتاً طبیعی + pH پایین = حاد. تفسیر گاز خون.
چه کسی را بستری کنیم؟
بستری اگر: اسیدوز تنفسی · هیپوکسی که با اکسیژن کنترل‌شده اصلاح نمی‌شود · کاهش هوشیاری · بیماری همراه ناپایدار · ناتوانی در مراقبت از خود یا نبودِ حمایت در خانه · تشدید شدید در زمینهٔ بیماری پیشرفته · عدم پاسخ به درمان اولیه.
ترخیص قابل بررسی است اگر: بیمار پایدار شده، اشباع در محدودهٔ هدف روی اکسیژن معمول خودش است، می‌تواند راه برود و از خود مراقبت کند، تکنیک استنشاقی بررسی شده، و پیگیری مشخص دارد.
گفت‌وگویی که باید انجام شود
در بیمار با COPD پیشرفته
بستری‌های مکرر، نیاز قبلی به NIV، کاهش شدید ظرفیت عملکردی، و وابستگی به اکسیژن خانگی، همگی نشانهٔ بیماری پیشرفته‌اند.
در این بیمار، تعیین سقف درمان باید پیش از بحران بعدی انجام شود — نه در ساعتی که بیمار نمی‌تواند در گفت‌وگو شرکت کند. مشخص کن: NIV بله یا نه؟ لوله‌گذاری بله یا نه؟ و این را در پرونده بنویس.
پیش از ترخیص
- تکنیک استنشاقی را بررسی و اصلاح کن — بخش بزرگی از بیماران اشتباه استفاده می‌کنند.
- ترک سیگار: مؤثرترین مداخله‌ای که وجود دارد؛ همین‌جا پیشنهادش بده.
- واکسیناسیون آنفلوانزا و پنوموکوک.
- توان‌بخشی ریوی — ارجاعش بده؛ شواهدش قوی است و کمتر استفاده می‌شود.
- برنامهٔ مکتوب مدیریت تشدید و در صورت لزوم بستهٔ دارویی اضطراری خانگی.
- بازبینی داروهای پایه و پیگیری با پزشک خانواده یا کلینیک ریه.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (NG115) — NICE (2019)
- Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (GOLD Report) — GOLD (2025)
- BTS/ICS Guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure — British Thoracic Society / Intensive Care Society (2016)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- GOLD Report — به‌روزرسانی سالانه
- NICE NG115 — COPD
- Tintinalli's Emergency Medicine, 10th ed — COPD
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار COPD با تشدید، SpO₂ برابر ۸۴٪. چه اکسیژنی شروع می‌کنی؟
۲. چرا نبولایزر در بیمار COPD باید با هوا زده شود؟
۳. بیمار COPD با pH برابر ۷٫۲۸ و PaCO₂ برابر ۹ کیلوپاسکال پس از یک ساعت درمان دارویی بهینه. گام بعدی؟
۴. در تشدید COPD، کدام درمان‌ها پایهٔ مدیریت دارویی‌اند؟
۵. در بیمار COPD که مکرر بستری می‌شود، کدام مداخلات بیشترین اثر را بر پیامد بلندمدت دارند؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.