◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- پرسش اول: مشکل اکسیژن‌رسانی است یا تهویه؟
- گاز خون پیش از شروع، و یک ساعت بعد — این دومی تصمیم‌ساز است.
- ماسک را اول با دست نگه دار تا بیمار عادت کند، بعد ببند.
- از فشار پایین شروع کن و طی چند دقیقه بالا ببر.
- نقطهٔ تصمیم برای لوله‌گذاری را از همان ابتدا مشخص و اعلام کن.
- بیمار باید در محیطی با پایش مداوم و پرسنل آشنا باشد.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- بدتر شدن pH یا PaCO₂ پس از یک تا دو ساعت — شکست NIV.
- کاهش سطح هوشیاری یا بی‌قراری فزاینده.
- ناتوانی در محافظت از راه هوایی یا ترشحات فراوان.
- بی‌ثباتی همودینامیک یا آریتمی.
- استفراغ، یا شک به پنوموتوراکس درمان‌نشده.
نخستین پرسش: اکسیژن‌رسانی یا تهویه؟
| CPAP | BiPAP / NIV | |
|---|---|---|
| چه می‌دهد | یک فشار ثابت در دم و بازدم | دو فشار: دمی بالاتر، بازدمی پایین‌تر |
| چه کار می‌کند | آلوئول را باز نگه می‌دارد؛ پیش‌بار و پس‌بار را کم می‌کند | به هر نفس کمک فعال می‌کند؛ تهویه را بالا می‌برد |
| مشکل هدف | اکسیژن‌رسانی (نارسایی تیپ ۱) | تهویه و CO₂ (نارسایی تیپ ۲) |
| اندیکاسیون کلاسیک | ادم ریوی کاردیوژنیک | تشدید COPD با اسیدوز تنفسی |
یک جملهٔ راهنما
اشباع پایین ولی CO₂ طبیعی → CPAP. CO₂ بالا با pH پایین → BiPAP.
اندیکاسیون‌ها
| وضعیت | روش | معیار شروع |
|---|---|---|
| تشدید COPD | BiPAP | pH زیر ۷٫۳۵ با PaCO₂ بالا پس از درمان دارویی بهینه و اکسیژن کنترل‌شده |
| ادم ریوی کاردیوژنیک | CPAP | دیسترس شدید یا هیپوکسی با وجود اکسیژن |
| سندرم چاقی-هیپوونتیلاسیون | BiPAP | نارسایی هایپرکاپنیک |
| بیماری عصبی-عضلانی و دفرمیتی قفسهٔ سینه | BiPAP | نارسایی هایپرکاپنیک |
| بیمارِ دارای سقف درمان | هر دو | به‌عنوان سقف درمان، نه پل به لوله‌گذاری |
پنومونی و ARDS: محتاط باش
در نارسایی هایپوکسمیک غیرکاردیوژنیک، شواهد NIV ضعیف‌تر است و تأخیر در لوله‌گذاری با پیامد بدتر همراه بوده. اکسیژن پرجریان بینی (HFNO) اغلب انتخاب بهتری است. اگر NIV را امتحان می‌کنی، بازهٔ ارزیابی را کوتاه بگیر و آستانهٔ لوله‌گذاری را پایین.
منع مصرف
منع مطلق
ایست تنفسی یا قلبی · انسداد راه هوایی فوقانی · پنوموتوراکس درمان‌نشده · استفراغ فعال یا خونریزی گوارشی فوقانی شدید · تروما یا جراحی اخیر صورت · نشت مداوم هوا.
منع نسبی (نیازمند تصمیم سنیور و محیط مجهز): کاهش هوشیاری و ناتوانی در محافظت از راه هوایی · بی‌قراری شدید · ترشحات فراوان · بی‌ثباتی همودینامیک · جراحی اخیر گوارش فوقانی.
تنظیمات آغازین
| پارامتر | نقطهٔ شروع | تیتراسیون |
|---|---|---|
| CPAP | ۵ تا ۷٫۵ سانتی‌متر آب | تا ۱۰ تا ۱۲ بر پایهٔ اشباع و راحتی |
| IPAP (فشار دمی) | ۱۲ تا ۱۵ | هر چند دقیقه ۲ تا ۵ واحد بالا ببر، تا ۲۰ تا ۲۵ |
| EPAP (فشار بازدمی) | ۴ تا ۵ | معمولاً ثابت؛ در هیپوکسی بیشتر کن |
| اکسیژن | تیتره‌شده | هدف ۸۸ تا ۹۲٪ در خطر تیپ ۲ |
| تعداد پشتیبان | ۱۲ تا ۱۶ | در بیمار با تنفس نامنظم |
اختلاف IPAP و EPAP همان چیزی است که تهویه را می‌سازد. اگر CO₂ پایین نمی‌آید، این اختلاف را بیشتر کن — نه هر دو را با هم.
شروع موفق، نیمی از کار است
- به بیمار توضیح بده چه قرار است حس کند.
- ماسک را اول با دست روی صورت نگه دار، بدون بستن تسمه‌ها.
- با فشار پایین شروع کن و تدریجی بالا ببر.
- وقتی بیمار عادت کرد، تسمه‌ها را ببند — نه خیلی سفت؛ باید یک انگشت رد شود.
- محافظ بینی برای پیشگیری از زخم فشاری.
- نشت را چک کن؛ نشت زیاد، همگام‌سازی را از بین می‌برد.
پایش و نقطهٔ تصمیم
مهم‌ترین عدد: گاز خون در ساعت اول
یک تا دو ساعت پس از شروع، گاز خون را تکرار کن.
- pH و PaCO₂ بهتر شده‌اند → ادامه بده و تدریجاً کم کن.
- بدون تغییر یا بدتر → NIV شکست خورده است.
ادامه دادن NIV در بیماری که بهتر نمی‌شود، تنها کاری که می‌کند به تعویق انداختن لوله‌گذاری است — و لوله‌گذاری بیمارِ خسته‌تر، خطرناک‌تر است.
پایش مداوم: علائم حیاتی · کار تنفسی · سطح هوشیاری · همگام‌سازی با دستگاه · نشت · پوست صورت.
از همان ابتدا، سقف را مشخص کن
پیش از وصل کردن ماسک، این را بپرس و بنویس
اگر NIV شکست بخورد، گام بعدی چیست؟
دو پاسخ ممکن است، و هر دو درست‌اند — ولی باید از قبل انتخاب و مستند شده باشد:
- NIV پل است → در صورت شکست، لوله‌گذاری و ICU. نقطهٔ تصمیم و فرد مسئول را مشخص کن.
- NIV سقف درمان است → در صورت شکست، تمرکز بر تسکین علائم. این تصمیم باید با بیمار یا خانواده در میان گذاشته شود.
گرفتن این تصمیم در ساعت سه بامداد، وقتی بیمار در حال بدتر شدن است، بدترین زمان ممکن است.
عوارض
زخم فشاری پل بینی · خشکی مخاط · اتساع معده و خطر آسپیراسیون · افت فشار (به‌ویژه در بیمار هیپوولمیک) · پنوموتوراکس · کلاستروفوبیا و عدم تحمل · خشکی چشم از نشت.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- BTS/ICS Guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults — British Thoracic Society / Intensive Care Society (2016)
- Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (NG115) — NICE (2019)
- Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema (3CPO), NEJM — NEJM (2008)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- BTS/ICS — Ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure
- Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure, Eur Respir J
- Oh's Intensive Care Manual, 8th ed — Non-invasive Ventilation
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار با ادم ریوی کاردیوژنیک و دیسترس شدید، SpO₂ ۸۸٪ با ماسک رزروار، PaCO₂ طبیعی. کدام روش مناسب‌تر است؟
۲. مهم‌ترین نقطهٔ تصمیم در NIV برای تشدید COPD کجاست؟
۳. کدام‌یک منع نسبی مهم NIV است؟
۴. در شروع NIV، تنظیمات اولیه و پایش چگونه باید باشد؟
۵. تفاوت اصلی CPAP و NIV دوسطحی در کاربرد بالینی چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.