◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- سؤال را عوض کن: کِی شروع شد، چقدر طول می‌کشد، چه چیزی تحریکش می‌کند؟
- نیستاگموس را در نگاه مستقیم و جانبی ببین — جهت و نوعش را ثبت کن.
- در ورتیگوی مداوم، معاینهٔ HINTS انجام بده.
- در ورتیگوی موقعیتی و کوتاه، مانور دیکس-هالپایک.
- راه رفتن را حتماً بسنج — ناتوانی در راه رفتن، نشانهٔ مرکزی است.
- قند، فشار خوابیده و ایستاده، و ECG.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- ناتوانی در راه رفتن یا نشستن بدون کمک.
- نیستاگموس عمودی، چرخشی، یا جهت‌تغییردهنده.
- سردرد یا درد گردن ناگهانی همراه — دیسکسیون ورتبرال.
- هر نشانهٔ عصبی دیگر: دوبینی، دیزآرتری، اختلال بلع، ضعف، بی‌حسی.
- کم‌شنوایی ناگهانی یک‌طرفه همراه با ورتیگو.
- سن بالا با عوامل خطر عروقی و نخستین حملهٔ ورتیگو.
سؤال را عوض کن
«چه نوع سرگیجه‌ای؟» سؤال بدی است
پاسخ بیمار به «سرگیجه‌ات چرخشی است یا سبکی سر؟» غیرقابل اتکا است و بارها در مطالعات نشان داده شده که تکرارپذیر نیست.
به‌جایش بپرس:
۱. کِی شروع شد و چقدر طول می‌کشد؟ (ثانیه · دقیقه · ساعت · مداوم)
۲. چه چیزی تحریکش می‌کند؟ (تغییر وضعیت سر · برخاستن · خودبه‌خود)
۳. چه چیز دیگری همراهش هست؟ (کم‌شنوایی · وزوز · سردرد · نشانهٔ عصبی)
سه الگوی زمانی
| الگو | مثال | گام بعدی |
|---|---|---|
| حمله‌ای و موقعیتی (ثانیه‌ها، با حرکت سر) | BPPV · هیپوتانسیون ارتواستاتیک | دیکس-هالپایک |
| حمله‌ای خودبه‌خود (دقایق تا ساعت‌ها) | منیر · میگرن دهلیزی · TIA · آریتمی | بررسی بر پایهٔ سرنخ‌ها |
| مداوم و فعلی (روزها) | نوریت دهلیزی · سکتهٔ مخچه یا ساقه | HINTS |
ورتیگوی مداوم: معاینهٔ HINTS
در این موقعیت، HINTS از MRI زودهنگام حساس‌تر است
MRI با انتشار در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول می‌تواند سکتهٔ کوچک ساقه یا مخچه را از دست بدهد. معاینهٔ HINTS، در دستِ فرد آموزش‌دیده، حساسیت بالاتری دارد.
شرط: بیمار باید در همان لحظه ورتیگوی فعال داشته باشد. در بیمار بدون علامت، معاینه قابل تفسیر نیست.
| جزء | یافتهٔ محیطی (خوش‌خیم) | یافتهٔ مرکزی (نگران‌کننده) |
|---|---|---|
| H — تست تکان سر | غیرطبیعی: ساکاد اصلاحی دیده می‌شود | طبیعی: بدون ساکاد |
| N — نیستاگموس | تک‌جهته افقی، با نگاه به سمت مخالف ضایعه | عمودی، چرخشی، یا جهت‌تغییردهنده |
| TS — تست انحراف | منفی | مثبت (انحراف عمودی چشم با پوشاندن متناوب) |
پارادوکسی که باید حفظ باشی
تست تکان سر طبیعی، در بیمار با ورتیگوی شدید، نشانهٔ بد است.
یعنی دستگاه دهلیزی محیطی سالم کار می‌کند، پس مشکل مرکزی است. این برعکس شهود است و منبع خطای رایج.
هر یک از سه یافتهٔ مرکزی = تصویربرداری و مسیر سکته.
فراتر از HINTS
- ناتوانی در راه رفتن یا نشستن بدون کمک — به‌تنهایی نشانهٔ قوی مرکزی است. همیشه بیمار را راه ببر.
- کم‌شنوایی ناگهانی یک‌طرفه با ورتیگو: می‌تواند انفارکت شریان مخچه‌ای تحتانی قدامی (AICA) باشد، نه صرفاً مشکل گوش.
- سردرد یا درد گردن ناگهانی: دیسکسیون شریان ورتبرال — به‌ویژه در جوان، پس از حرکت ناگهانی گردن.
ورتیگوی موقعیتی: BPPV
الگو: حملات چندثانیه‌ای، با چرخش سر در تخت، خم شدن، یا نگاه به بالا. بین حملات بیمار کاملاً خوب است. بدون کم‌شنوایی.
تشخیص: مانور دیکس-هالپایک — نیستاگموس چرخشی با تأخیر چندثانیه‌ای و خستگی‌پذیر.
درمان: مانور اپلی در همان ویزیت — اثربخشی بالا و فوری. در درگیری کانال افقی، مانورهای دیگر. دارو (مثل پروکلرپرازین) درمان BPPV نیست و بهبود را به تأخیر می‌اندازد.
آموزش بیمار
BPPV عود می‌کند. به بیمار بگو که این خوش‌خیم است، و مانور قابل تکرار. اگر عود مکرر دارد، ارجاع به کلینیک دهلیزی.
علل دیگر
| علت | ویژگی |
|---|---|
| نوریت دهلیزی | مداوم، چند روزه، بدون کم‌شنوایی، HINTS محیطی · اغلب پس از عفونت ویروسی |
| لابیرنتیت | مثل بالا + کم‌شنوایی |
| بیماری منیر | حملات ساعتی · کم‌شنوایی نوسان‌دار · وزوز · احساس پری گوش |
| میگرن دهلیزی | سابقهٔ میگرن · حملات متغیر · اغلب با فتوفوبی |
| ارتواستاتیک | هنگام برخاستن · دارو، دهیدراتاسیون، خونریزی |
| دارویی | آمینوگلیکوزید · ضدتشنج · آرام‌بخش · الکل |
| قلبی | آریتمی · سنکوپ نزدیک |
| متابولیک | هیپوگلیسمی · کم‌خونی |
درمان علامتی — با احتیاط
ضدسرگیجه‌ها (پروکلرپرازین، سیناریزین، آنتی‌هیستامین‌ها) علائم حاد را کم می‌کنند، ولی:
مصرف طولانی، بهبود را عقب می‌اندازد
این داروها جبران مرکزی را مهار می‌کنند. در نوریت دهلیزی، مصرف بیش از چند روز، بهبود را کند می‌کند.
در BPPV اصلاً درمان نیستند — مانور، درمان است.
و در سالمند، عوارض آنتی‌کولینرژیک و خطر افتادن قابل توجه است.
توان‌بخشی دهلیزی در ورتیگوی مداوم، مؤثرترین درمان بلندمدت است.
پیش از ترخیص
- تشخیص‌های مرکزی رد شده و بر چه پایه‌ای در پرونده نوشته شده.
- بیمار می‌تواند راه برود و در خانه ایمن است.
- در BPPV، مانور انجام و به بیمار آموزش داده شده.
- شبکهٔ ایمنی مکتوب: با چه علائمی برگردد — به‌ویژه نشانهٔ عصبی تازه، سردرد، یا ناتوانی در راه رفتن.
- در سالمند، ارزیابی خطر افتادن؛ افتادن در سالمند.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome — Stroke (2009)
- Benign paroxysmal positional vertigo — clinical practice guideline — Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2017)
- Suspected neurological conditions: recognition and referral (NG127) — NICE (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- HINTS exam — original paper, Stroke 2009
- BPPV clinical practice guideline
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Vertigo and Dizziness
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. اجزای معاینهٔ HINTS کدام‌اند و کِی کاربرد دارد؟
۲. کدام نتیجهٔ HINTS به نفع علت مرکزی (سکته) است؟
۳. بیمار با حملات ورتیگوی چندثانیه‌ای که فقط با چرخش سر در تخت رخ می‌دهد. تشخیص و درمان؟
۴. در BPPV، درمان مؤثر چیست؟
۵. کدام ویژگی در بیمار با سرگیجهٔ حاد، احتمال علت مرکزی را بالا می‌برد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.