| توکسیدروم | مستی بدون بوی الکل · اسیدوز متابولیک شدید · (متانول) اختلال بینایی |
|---|---|
| شروع علائم | ۱۲–۲۴ ساعت؛ و بسیار دیرتر اگر اتانول هم‌زمان مصرف شده باشد |
| دوز سمی / کشنده | متانول حدود ۱ mL/kg از محلول ۱۰۰٪؛ اتیلن گلیکول حدود ۱–۱٫۵ mL/kg |
| آنتی‌دوت | فومپیزول (Fomepizole)؛ در نبودش اتانول خوراکی یا وریدی |
| گندزدایی | بی‌فایده — زغال فعال الکل‌ها را جذب نمی‌کند |
| افزایش دفع | همودیالیز — هم سم و هم متابولیت را برمی‌دارد و اسیدوز را اصلاح می‌کند |
| معیار ICU | اسیدوز شدید، اختلال هوشیاری، نیاز به دیالیز، یا هر مورد تأییدشده |
◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- گاز خون — اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا.
- اسمولالیتهٔ اندازه‌گیری‌شده بخواه و شکاف اسمولار را حساب کن.
- آنتی‌دوت را بر پایهٔ شک بالینی شروع کن، نه پس از جواب سطح.
- فولیک/فولینیک اسید برای متانول · تیامین و پیریدوکسین برای اتیلن گلیکول.
- بی‌کربنات در pH کمتر از ۷٫۳.
- فوراً با نفرولوژی و مرکز سموم تماس بگیر.
اصل حاکم
الکل مادر بی‌خطر است، متابولیت می‌کُشد
متانول → (الکل دهیدروژناز) → فرمالدئید → فرمیک اسید → کوری و نکروز پوتامن.
اتیلن گلیکول → (الکل دهیدروژناز) → گلیکول‌آلدئید → گلیکولیک و اگزالیک اسید → اسیدوز، هیپوکلسمی و نارسایی کلیه.
پس درمان = بستن آنزیم + برداشتن سم. و هر دو پیش از رسیدن جواب آزمایش شروع می‌شوند.
کی شک کنیم
- مستی بدون بوی الکل، یا مستی که با سطح اتانول نمی‌خواند
- اسیدوز متابولیک شدید و توضیح‌نیافته با آنیون گپ بالا
- مصرف الکل دست‌ساز، تقلبی، یا ضدیخ
- اختلال بینایی پس از نوشیدن
- چند بیمار با تابلوی مشابه — طغیان متانول در الکل قاچاق، یک پدیدهٔ شناخته‌شدهٔ جهانی است
- بیمار روان‌پزشکی یا سالمند با اسیدوز غیرقابل‌توضیح
دو شکاف، و تلهٔ زمان
| زمان از بلع | شکاف اسمولار | آنیون گپ | وضعیت |
|---|---|---|---|
| ۰–۶ ساعت | بالا | طبیعی | بیمار ممکن است خوب به‌نظر برسد — بهترین زمان درمان |
| ۶–۲۴ ساعت | رو به کاهش | رو به افزایش | در حال متابولیزه شدن |
| بیش از ۲۴ ساعت | طبیعی | بسیار بالا | آسیب رخ داده |
شکاف اسمولار طبیعی، تشخیص را رد نمی‌کند
بیماری که دیر مراجعه کرده، شکاف اسمولار طبیعی و اسیدوز شدید دارد. اگر فقط به شکاف اسمولار تکیه کنی، بدترین بیماران را از دست می‌دهی.
همچنین دامنهٔ طبیعی شکاف اسمولار وسیع است (تا حدود ۱۰)، پس شکاف ۱۵ هم نگران‌کننده است.
محاسبهٔ شکاف اسمولار
اسمولالیتهٔ محاسبه‌شده = ۲ × سدیم + اوره + گلوکز (همه بر حسب mmol/L)
شکاف اسمولار = اسمولالیتهٔ اندازه‌گیری‌شده − محاسبه‌شده
نمونه باید با روش کاهش نقطهٔ انجماد (freezing point depression) سنجیده شود؛ روش فشار بخار، الکل‌ها را نمی‌بیند.
اتانول را هم در محاسبه بیاور اگر بیمار الکل نوشیده، وگرنه شکاف را به اشتباه به سم نسبت می‌دهی.
تفکیک دو ماده
| متانول | اتیلن گلیکول | |
|---|---|---|
| منبع | الکل تقلبی، حلال، شیشه‌شور | ضدیخ، مایع ترمز |
| هدف | عصب بینایی · پوتامن | کلیه · قلب |
| علامت کلیدی | تاری دید، «میدان برفی»، کوری · سردرد شدید | کریستال اگزالات · هیپوکلسمی · نارسایی کلیه |
| تأخیر شروع | ۱۲–۲۴ ساعت | ۴–۱۲ ساعت |
| ویتامین کمکی | فولینیک/فولیک اسید | تیامین و پیریدوکسین |
| سکل | کوری دائمی · پارکینسونیسم | نارسایی مزمن کلیه |
فلورسانس ادرار، آزمون قابل‌اعتمادی نیست
برخی ضدیخ‌ها فلورسین دارند و ادرار زیر لامپ وود می‌درخشد — اما حساسیت و ویژگی ضعیفی دارد. بر آن تکیه نکن. کریستال اگزالات در ادرار مفیدتر است، ولی نبودش هم چیزی را رد نمی‌کند.
درمان
۱. مهار الکل دهیدروژناز — فوری
فومپیزول، داروی انتخابی
بارگیری ۱۵ mg/kg IV، سپس ۱۰ mg/kg هر ۱۲ ساعت برای چهار دوز، سپس ۱۵ mg/kg هر ۱۲ ساعت.
در حین دیالیز، فاصلهٔ دوزها را به هر ۴ ساعت کاهش بده — خودش دیالیز می‌شود.
مزیت‌ها: نیاز به پایش سطح ندارد، هوشیاری را کاهش نمی‌دهد، و هیپوگلیسمی نمی‌دهد.
اگر فومپیزول در دسترس نیست — اتانول:
- هدف: سطح اتانول خون حدود ۱۰۰–۱۵۰ mg/dL (۲۲–۳۳ mmol/L)
- وریدی (محلول ۱۰٪) یا خوراکی (نوشیدنی قوی، از راه NG)
- نیازمند پایش مکرر سطح اتانول و قند خون
- عوارض: کاهش هوشیاری، هیپوگلیسمی به‌ویژه در کودکان، تحریک ورید
- در حین دیالیز دوز را افزایش بده
شروع آنتی‌دوت، اندیکاسیون‌ها
شروع کن اگر هر یک برقرار باشد:
- شک بالینی قوی به بلع + شکاف اسمولار بالا
- شک بالینی + اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا و توضیح‌نیافته
- سطح تأییدشدهٔ بالای حدود ۲۰ mg/dL (۶٫۲ mmol/L برای متانول)
- شرح حال قابل‌اتکای بلع مقدار سمی — حتی اگر بیمار بدون علامت باشد
۲. همودیالیز
اندیکاسیون‌های همودیالیز
- اختلال بینایی (متانول) — به‌تنهایی کافی است
- اسیدوز متابولیک شدید (pH زیر ۷٫۳ یا بی‌کربنات زیر ۱۵)
- نارسایی کلیه
- اختلال هوشیاری یا تشنج
- بی‌ثباتی همودینامیک
- سطح بسیار بالا
دیالیز هم الکل مادر، هم متابولیت، و هم اسیدوز را اصلاح می‌کند. نفرولوژی را زود خبر کن.
فومپیزول را در حین دیالیز قطع نکن — فقط دوزدهی را تنگ‌تر کن.
۳. درمان‌های کمکی
| اقدام | جزئیات |
|---|---|
| بی‌کربنات سدیم | در pH کمتر از ۷٫۳ — اسیدوز، نفوذ فرمات به بافت را افزایش می‌دهد |
| فولینیک اسید (متانول) | ۵۰ mg IV هر ۴ ساعت (یا فولیک اسید اگر نبود) |
| تیامین و پیریدوکسین (اتیلن گلیکول) | ۱۰۰ mg IV |
| کلسیم | فقط در هیپوکلسمی علامت‌دار — ممکن است رسوب اگزالات را بدتر کند |
| مایع | برای حفظ برون‌ده ادراری |
ترخیص
بیمار بدون علامت با گاز خون طبیعی، شکاف اسمولار و آنیون گپ طبیعی پس از دورهٔ پایش کافی و با مشورت مرکز سموم.
در بلع احتمالی با مراجعهٔ خیلی زودرس، یک گاز خون طبیعی کافی نیست — جذب و متابولیسم هنوز رخ نداده. تکرار کن.
و در طغیان
اگر یک مورد دیدی، دنبال بقیه بگرد
مسمومیت متانول معمولاً دسته‌جمعی است: یک بطری الکل تقلبی، یک مهمانی، یک محله.
- از بیمار و همراهان بپرس چه کسان دیگری نوشیدند
- فوراً به نظام سلامت عمومی گزارش بده
- ذخیرهٔ فومپیزول و ظرفیت دیالیز بیمارستان را زود بسنج
- مدیریت بیمارستان در بحران
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning — AACT (2002)
- EXTRIP Workgroup: Extracorporeal treatment for methanol poisoning — Critical Care (2015)
- Methanol and ethylene glycol — TOXBASE monographs — NPIS (UK) (2026)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. چرا در مسمومیت با متانول، آنتی‌دوت باید پیش از رسیدن سطح سرمی شروع شود؟
۲. مکانیسم فومپیزول و اتانول چیست؟
۳. بیمار اتیلن گلیکول خورده، ۴ ساعت گذشته. شکاف اسمولار بالا، آنیون گپ و pH طبیعی. تفسیر؟
۴. کدام ویتامین‌ها کمکی (adjunct) در این مسمومیت‌ها تجویز می‌شوند؟
۵. نشانهٔ کلیوی مشخصهٔ اتیلن گلیکول چیست؟
هشدار
در هر مسمومیت جدی با مرکز اطلاع‌رسانی داروها و سموم تماس بگیر. این صفحه جایگزین مشورت با توکسیکولوژیست نیست. این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.