◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- پروتکل خونریزی ماسیو را فعال کن — یک تماس، نه چند تماس.
- منبع را کنترل کن: جراحی، آندوسکوپی، آمبولیزاسیون، تورنیکه، لگن‌بند.
- ترانگزامیک اسید ۱ گرم IV — ظرف ۳ ساعت از آسیب.
- O منفی تا آماده شدن کراس‌مچ؛ سپس هم‌گروه.
- کلسیم — پس از هر ۴ واحد، و اگر یونیزه زیر ۱٫۱ است.
- بیمار را گرم کن: گرم‌کن مایع، پتوی گرم، دمای اتاق بالا.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- دمای مرکزی زیر ۳۵ درجه — انعقاد در سرما کار نمی‌کند.
- کلسیم یونیزه کمتر از ۱٫۱ mmol/L.
- فیبرینوژن کمتر از ۱٫۵ g/L (یا ۲ در مامایی).
- لاکتات بالا و رو به افزایش با وجود احیا.
- خونریزی ادامه‌دار با وجود فرآورده — یعنی منبع باز است.
- هیپرکالمی یا تغییرات ECG در تزریق سریع حجم بالا.
یک جمله که بقیه را تعیین می‌کند
خون، زمان می‌خرد. جراح، بیمار را نجات می‌دهد.
هیچ نسبت فرآورده، هیچ پروتکلی، و هیچ آنتی‌فیبرینولیتیکی خونریزی از یک منبع باز را متوقف نمی‌کند.
در لحظهٔ فعال‌سازی پروتکل، هم‌زمان تماس بگیر با: جراحی، آندوسکوپی، رادیولوژی مداخله‌ای، یا مامایی — هر کدام که منبع را می‌بندد.
تعریف و فعال‌سازی
تعریف‌های رایج: جایگزینی کل حجم خون در ۲۴ ساعت · ۱۰ واحد گلبول قرمز در ۲۴ ساعت · ۴ واحد در یک ساعت با خونریزی ادامه‌دار.
اما در عمل، تعریف را رها کن:
زود فعال کن
اگر فکر می‌کنی ممکن است لازم شود، فعال کن.
لغو کردن یک پروتکل فعال‌شده، آسان است. جبران ۲۰ دقیقه تأخیر، نیست.
یک تماس تلفنی واحد باید همهٔ این‌ها را راه بیندازد: بانک خون، هماتولوژی، پرستار رابط، و بستهٔ آمادهٔ فرآورده.
چهار کار هم‌زمان
۱. کنترل منبع
| منبع | اقدام |
|---|---|
| اندام | فشار مستقیم · تورنیکه · بسته‌بندی هموستاتیک |
| لگن | لگن‌بند (pelvic binder) — فوری، پیش از رادیوگرافی |
| شکم و قفسهٔ سینه | اتاق عمل · REBOA در مراکز منتخب |
| گوارش فوقانی | آندوسکوپی · بالون در واریس |
| مامایی | ماساژ رحم · اوتروتونیک · بالون · جراحی |
| پس از جراحی | برگشت به اتاق عمل |
| آنوریسم | جراحی عروق یا EVAR اورژانس |
۲. ترانگزامیک اسید
۱ گرم IV طی ۱۰ دقیقه، سپس ۱ گرم طی ۸ ساعت.
ظرف ۳ ساعت از آسیب. پس از آن سود از بین می‌رود و احتمال زیان هست.
استثنا: در خونریزی گوارشی فوقانی داده نمی‌شود (HALT-IT).
۳. فرآورده‌ها
اول نسبت، بعد آزمایش
در ابتدا — نسبت تجربی
وقتی هنوز آزمایشی نداری، فرآورده‌ها را با نسبت ۱:۱:۱ (گلبول قرمز : پلاسما : پلاکت) بده.
منطق: بیمار در حال از دست دادن خون کامل است؛ دادن فقط گلبول قرمز، یک بیمار رقیق‌شده و کوآگولوپاتیک می‌سازد.
سپس — هدایت با آزمایش
به‌محض در دسترس بودن نتایج (یا تست ویسکوالاستیک مثل ROTEM/TEG اگر داری)، به جایگزینی هدفمند تغییر بده:
| آزمایش | هدف | فرآورده |
|---|---|---|
| فیبرینوژن | بیش از ۱٫۵ (مامایی: ۲) | کرایوپرسیپیتیت یا کنسانترهٔ فیبرینوژن |
| پلاکت | بیش از ۵۰ (مغزی: ۱۰۰) | پلاکت |
| PT/aPTT | کمتر از ۱٫۵ برابر طبیعی | FFP |
| Hb | ۷۰–۹۰ | گلبول قرمز |
فیبرینوژن اول می‌افتد
زودتر از هر فاکتور دیگری. و FFP برای بالا بردنش ناکارآمد است — کرایوپرسیپیتیت یا کنسانتره لازم است.
در خونریزی مامایی، آستانه بالاتر (۲ g/L) است و افت فیبرینوژن، قوی‌ترین پیش‌بینی‌کنندهٔ خونریزی شدید.
۴. احیای فیزیولوژیک
فشار خون — هیپوتانسیون مجاز
تا بستن منبع، فشار را بالا نبر
هدف: سیستولی ۸۰–۹۰ یا نبض رادیال لمس‌شدنی و هوشیاری حفظ‌شده.
منطق: فشار بالاتر، لختهٔ تازه را می‌شوید.
استثنای مطلق: آسیب مغزی تروماتیک. آنجا فشار پرفیوژن مغز حیاتی است و هیپوتانسیون مجاز ممنوع. افزایش فشار داخل جمجمه.
کریستالوئید را محدود کن
سرم زیاد، بیمار را بدتر می‌کند
کریستالوئید فاکتورهای انعقادی را رقیق می‌کند، بیمار را سرد می‌کند، و اسیدوز هیپرکلرمیک می‌دهد.
در خونریزی ماسیو، خون بده، نه سالین.
سه (یا چهار) قاتل خاموش
تریاد مرگ
هیپوترمی ← اسیدوز ← کوآگولوپاتی ← خونریزی بیشتر ← هیپوترمی
و ضلع چهارم: هیپوکلسمی.
هیپوترمی
آنزیم‌های انعقادی در دمای پایین کار نمی‌کنند — و آزمایشگاه این را نمی‌بیند، چون نمونه را در ۳۷ درجه می‌سنجد.
پیشگیری:
- گرم‌کن مایع و خون برای هر فرآورده
- پتوی گرم‌کنندهٔ فعال
- دمای اتاق را بالا ببر (بیمار مهم‌تر از راحتی تیم است)
- لباس خیس را دربیاور، بیمار را بپوشان
- دمای مرکزی را بسنج، نه زیر بغل
اسیدوز
نشانهٔ هیپوپرفیوژن است. درمانش بستن منبع و احیاست، نه بی‌کربنات. لاکتات سریالی، بهترین شاخص پاسخ است.
هیپوکلسمی
کلسیم را فعالانه بده
سیترات موجود در فرآورده‌ها، کلسیم یونیزه را می‌بندد. کبد در شوک و سرما نمی‌تواند آن را سریع متابولیزه کند.
نتیجه: کوآگولوپاتی بدتر + افت انقباض قلب + افت فشار.
کلسیم کلراید ۱۰٪، ۱۰ میلی‌لیتر (یا کلسیم گلوکونات ۱۰٪، ۳۰ میلی‌لیتر) پس از هر ۴ واحد، و هر وقت کلسیم یونیزه زیر ۱٫۱ mmol/L است.
کلسیم یونیزه را در گاز خون مکرر بسنج. کلسیم و منیزیم.
و هیپرکالمی
گلبول قرمز ذخیره‌شده پتاسیم نشت می‌دهد. در تزریق سریع حجم بالا — به‌ویژه در کودکان و نارسایی کلیه — خطر ایست قلبی هست.
ECG را پایش کن. واحد تازه‌تر بخواه. هیپرکالمی.
پایش حین پروتکل
هر ۳۰–۶۰ دقیقه، یا پس از هر بستهٔ فرآورده:
- گاز خون: pH، لاکتات، کلسیم یونیزه، پتاسیم، Hb
- شمارش کامل، PT/aPTT، فیبرینوژن
- دمای مرکزی
- ویسکوالاستیک (ROTEM/TEG) اگر در دسترس است
یک نفر مسئول هماهنگی
در خونریزی ماسیو، بیشترین خطا از ارتباط می‌آید. یک نفر — اغلب یک پرستار ارشد — باید فقط مسئول ارتباط با بانک خون، شمارش فرآورده‌ها و ثبت زمان‌ها باشد.
و یک نفر (معمولاً ارشدترین) رهبری کند و دست به کار نشود. تحویل بیمار با SBAR.
پایان پروتکل
رسماً اعلام کن
وقتی منبع بسته شد و بیمار پایدار است، پروتکل را رسماً غیرفعال کن و به بانک خون خبر بده.
پروتکل‌های فراموش‌شده، ذخیرهٔ خون بیمارستان را برای بیمار بعدی تهی می‌کنند.
پس از پروتکل:
- ترومبوپروفیلاکسی را به‌محض ایمن شدن شروع کن — این بیماران پرخطرترین افراد برای ترومبوز وریدی‌اند
- پایش نارسایی کلیه، ARDS، نارسایی چنداندامی
- دبریفینگ تیم — هم برای یادگیری، هم برای سلامت روان تیم
جزئیات فرآورده‌ها و واکنش‌ها: مروری بر انتقال خون · واکنش‌های انتقال خون.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Major haemorrhage protocol — British Society for Haematology guideline — British Society for Haematology (2022)
- European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma, 6th edition — European Trauma Treatment Guidelines (2023)
- CRASH-2: Effects of tranexamic acid on death in trauma patients — The Lancet (2010)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. «تریاد مرگ» در خونریزی ماسیو کدام است؟
۲. چرا کلسیم در انتقال خون ماسیو حیاتی است؟
۳. در خونریزی ماسیو ناشی از تروما، هدف فشار خون پیش از کنترل منبع چیست؟
۴. بیمار ۸ واحد گلبول قرمز گرفته ولی هنوز خونریزی دارد. مهم‌ترین اقدام چیست؟
۵. در تزریق سریع حجم بالای گلبول قرمز ذخیره‌شده، کدام اختلال الکترولیتی خطرناک است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.