◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- اکسیژن و مانیتورینگ کامل؛ راه وریدی بزرگ بگیر.
- اکوی کنار تخت همین حالا: نسبت RV/LV، علامت D، TAPSE — پیش از آنکه بیمار را به CT ببری.
- نورآدرنالین را زود شروع کن؛ منتظر «جواب ندادن مایع» نمان.
- مایع حداکثر ۵۰۰ میلی‌لیتر و با احتیاط — بطن راستِ پرشده بدتر می‌شود.
- هپارین غیرفراکسیونه: بولوس ۸۰ واحد بر کیلوگرم، سپس انفوزیون ۱۸ واحد/کیلوگرم/ساعت.
- تیم ترومبولیز/PERT را خبر کن و منع مصرف‌ها را همان لحظه مرور کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- ایست قلبی با ریتم PEA و نبودِ علت واضح دیگر.
- فشار سیستولیک زیر ۹۰ میلی‌متر جیوه یا افت بیش از ۴۰ واحد بیش از ۱۵ دقیقه.
- نیاز به وازوپرسور برای حفظ فشار، همراه با هیپوپرفیوژن بافتی.
- سنکوپ در بیمار با دیسترس تنفسی حاد.
- اتساع بطن راست در اکو همراه با هیپوکسی غیرقابل توضیح.
۱. «پرخطر» یعنی چه؟
طبقه‌بندی ESC بر پایهٔ وضعیت همودینامیک است، نه اندازهٔ لخته در CT.
| گروه | تعریف |
|---|---|
| پرخطر High-risk | ایست قلبی، یا شوک انسدادی (SBP < ۹۰ + هیپوپرفیوژن)، یا افت فشار پایدار (SBP < ۹۰ یا افت ≥ ۴۰ برای بیش از ۱۵ دقیقه) |
| میانی-بالا | پایدار + اختلال عملکرد بطن راست و تروپونین مثبت |
| میانی-پایین | پایدار + فقط یکی از آن دو |
| کم‌خطر | پایدار، sPESI صفر، بدون اختلال بطن راست |
لختهٔ زین‌اسبی ≠ PE پرخطر
بیمارِ پایدار با لختهٔ بزرگ در CT، بیمارِ پرخطر نیست. و برعکس: بیمارِ شوکی با لختهٔ کوچک در زمینهٔ بیماری قلبی-ریوی، پرخطر است. فشار خون تصمیم می‌گیرد، نه تصویر.
۲. اکوی کنار تخت — سریع‌تر از CT، و گاهی تنها گزینه
بیمار بی‌ثبات را به اتاق CT نفرست. پروب را روی قفسهٔ سینه بگذار و دنبال این‌ها بگرد:
| یافته | معنی |
|---|---|
| نسبت RV/LV > 1.0 در نمای چهارحفره‌ای | اتساع حاد بطن راست |
| علامت D در نمای کوتاه‌محور | انحراف سپتوم به سمت چپ؛ فشار بالای بطن راست |
| علامت مک‌کانل | آکینزی دیوارهٔ آزاد RV با حفظ حرکت آپکس — نسبتاً اختصاصی برای PE حاد |
| TAPSE < 16 mm | افت عملکرد طولی بطن راست |
| علامت ۶۰/۶۰ | زمان شتاب ریوی < ۶۰ میلی‌ثانیه + گرادیان تریکوسپید < ۶۰ میلی‌متر جیوه |
| لختهٔ متحرک در حفرات راست | تشخیص قطعی؛ ترومبولیز فوری |
چرا اکو در شوک کافی است؟
در بیمارِ در شوکِ با شک بالا به PE، نبودِ اتساع بطن راست عملاً PE را به‌عنوان علتِ شوک رد می‌کند. و وجودش، در کنار تصویر بالینی سازگار، برای شروع درمان نجات‌بخش کافی است. منتظر CT ماندن در این بیمار یعنی پذیرفتن خطر ایست قلبی در راهروی بیمارستان.
۳. احیای بطن راست — سه قاعده‌ای که همه‌چیز را عوض می‌کند
قاعدهٔ اول: مایع، کم و با احتیاط
بطن راستِ متسع، با حجم بیشتر بدتر می‌شود: سپتوم به چپ فشار می‌آورد، پر شدن بطن چپ کم می‌شود و برون‌ده قلبی سقوط می‌کند.
- حداکثر ۵۰۰ میلی‌لیتر کریستالوئید، آهسته، و فقط اگر فشار ورید مرکزی پایین است.
- بعد از آن، پاسخ را ارزیابی کن. اگر بدتر شد، مایع را قطع کن.
قاعدهٔ دوم: وازوپرسور را زود شروع کن
- نورآدرنالین داروی انتخابی است: فشار پرفیوژن کرونری بطن راست را بالا می‌برد.
- در برون‌ده پایین، دوبوتامین را به آن اضافه کن (نه به‌تنهایی — افت فشار می‌دهد).
قاعدهٔ سوم: از لوله‌گذاری بترس
فشار مثبت داخل قفسهٔ سینه، پیش‌بار بطن راست را کم و پس‌بار آن را زیاد می‌کند. داروهای القا تون سمپاتیک را می‌خوابانند. ترکیب این دو در شوک انسدادی = ایست قلبی روی تخت.
اگر لوله‌گذاری ناگزیر است
وازوپرسور را پیش از القا وصل کن و بگذار فشار بالا برود. با کتامین القا کن. حجم جاری پایین و فشار راه هوایی حداقلی. PEEP را کم نگه دار. وازوپرسور push-dose را در دست داشته باش.
۴. ضدانعقاد و ترومبولیز
ضدانعقاد
در بیمار پرخطر، هپارین غیرفراکسیونه انتخاب اول است؛ چون قابل قطع سریع است و در صورت تصمیم به ترومبولیز یا مداخلهٔ جراحی مزاحمت کمتری دارد.
| دارو | دوز |
|---|---|
| هپارین غیرفراکسیونه | بولوس 80 units/kg، سپس انفوزیون 18 units/kg/h با تنظیم بر اساس APTT |
ترومبولیز سیستمیک
اندیکاسیون: هر بیمار PE پرخطر (شوک یا افت فشار پایدار) که منع مطلق ندارد.
| سناریو | رژیم آلتپلاز |
|---|---|
| استاندارد | 100 mg طی ۲ ساعت وریدی |
| تسریع‌شده (بیمار در حال بدتر شدن) | 0.6 mg/kg طی ۱۵ دقیقه (حداکثر ۵۰ میلی‌گرم) |
| ایست قلبی | 50 mg بولوس؛ سپس ادامهٔ CPR به مدت ۶۰ تا ۹۰ دقیقه |
منع مطلق ترومبولیز
خونریزی داخل مغزی در هر زمان · سکتهٔ ایسکمیک طی ۶ ماه گذشته · تومور یا ضایعهٔ عروقی سیستم عصبی مرکزی · تروما، جراحی بزرگ یا ضربهٔ سر طی ۳ هفتهٔ گذشته · خونریزی گوارشی طی یک ماه گذشته · اختلال انعقادی شناخته‌شده · دیسکسیون آئورت · خونریزی فعال.
منع نسبی (در PE پرخطر قابل چشم‌پوشی است): سن بالای ۷۵، بارداری و دو هفتهٔ پس از زایمان، فشار خون کنترل‌نشده، CPR طولانی، بیماری پیشرفتهٔ کبد، اندوکاردیت، زخم پپتیک فعال.
وقتی ترومبولیز ممنوع یا ناموفق است
- درمان کاتتری (catheter-directed thrombolysis / thrombectomy)
- آمبولکتومی جراحی
- ECMO وریدی-شریانی به‌عنوان پل تا درمان قطعی
تماس زودهنگام با مرکز مجهز را به تعویق نینداز — این تماس را موقعی بگیر که بیمار هنوز قابل انتقال است، نه وقتی روی وازوپرسور حداکثری است.
۵. پس از تثبیت
- بستری در ICU یا HDU با مانیتورینگ تهاجمی.
- پایش خونریزی: سطح هوشیاری، هموگلوبین سریالی، محل‌های پانکچر.
- پس از پایان ترومبولیز، هپارین را بدون بولوس و وقتی APTT زیر دو برابر شاهد رسید ادامه بده.
- برنامهٔ ضدانعقاد بلندمدت و بررسی علت زمینه‌ای را پیش از ترخیص مستند کن.
نکتهٔ سیستمی
در مراکزی که تیم واکنش به آمبولی ریه (PERT) دارند، فعال‌سازی زودهنگام تیم با کاهش تأخیر در درمان همراه بوده است. اگر در مرکز شما چنین تیمی نیست، همین حالا بدان کدام بیمارستان نزدیک، درمان کاتتری و ECMO دارد و شمارهٔ تماسش چیست.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism — European Society of Cardiology (2019)
- Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing (NG158) — NICE (2020)
- European Resuscitation Council Guidelines: Cardiac arrest in special circumstances — ERC (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism (PEITHO), NEJM 2014
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Pulmonary Embolism
- ESC Guidelines on acute pulmonary embolism
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. مرد ۶۲ ساله، دیسترس تنفسی حاد، فشار ۸۰/۵۰، SpO₂ ۸۸٪. در اکوی کنار تخت RV/LV بیش از ۱ و علامت مک‌کانل مثبت است. مناسب‌ترین اقدام چیست؟
۲. در ایست قلبی با شک قوی به آمبولی ریوی، رویکرد صحیح کدام است؟
۳. کدام‌یک منع مطلق ترومبولیز است؟
۴. در PE با فشار طبیعی ولی شواهد اختلال عملکرد بطن راست و بالا بودن تروپونین، طبقه‌بندی و رویکرد چیست؟
۵. در بیمار باردار با شک به PE، کدام گزاره درست است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.