◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- همهٔ نواحی فتق را معاینه کن — به‌ویژه فمورال، که از قلم می‌افتد.
- احیای تهاجمی مایع — تلفات به فضای سوم بسیار زیاد است.
- NG tube در استفراغ و اتساع — هم درمانی و هم تشخیصی.
- لاکتات و گاز خون — و تکرارشان.
- CT با کنتراست روش انتخابی؛ محل، علت و strangulation را نشان می‌دهد.
- تماس زودهنگام با جراحی — پیش از CT، نه بعد.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- درد مداوم و شدید به‌جای کولیکی — strangulation.
- تب، تاکی‌کاردی، پریتونیت، یا لاکتات بالا.
- فتق سفت، دردناک و غیرقابل جااندازی.
- closed loop یا volvulus در CT.
- انسداد در بیمار بدون سابقهٔ جراحی شکم — به بدخیمی و فتق فکر کن.
- اتساع شدید سکوم (بیش از حدود ۱۲ سانتی‌متر) — خطر سوراخ‌شدگی.
چارچوب تصمیم
سه سؤال که مسیر را تعیین می‌کنند
۱. آیا strangulation هست؟ → جراحی فوری
۲. رودهٔ باریک یا بزرگ؟ → علت و مدیریت متفاوت
۳. انسداد مکانیکی یا ایلئوس؟ → درمان کاملاً متفاوت
علل
| رودهٔ باریک | رودهٔ بزرگ | |
|---|---|---|
| شایع‌ترین | چسبندگی (adhesions) | بدخیمی کولورکتال |
| سپس | فتق · بدخیمی · کرون · ایلئوس صفراوی · intussusception | ولولوس (سیگموئید، سکوم) · دیورتیکولیت · فکالوم |
بیمار بدون سابقهٔ جراحی شکم
چسبندگی بعید است → فتق و بدخیمی را جدی‌تر بگرد.
معاینهٔ همهٔ نواحی فتق — که فراموش می‌شود
اینگوینال · فمورال · امبیلیکال · اپی‌گاستر · محل اسکار جراحی · ابتوراتور
فتق فمورال به‌ویژه از قلم می‌افتد: کوچک، در زنان مسن و لاغر شایع‌تر، و نرخ خفگی بالا.
معاینه باید با بیمار ایستاده و خوابیده و با سرفه انجام شود — و لباس باید بالا برود.
تابلو
| علامت | رودهٔ باریک | رودهٔ بزرگ |
|---|---|---|
| درد | کولیکی، اطراف ناف، فواصل کوتاه | کولیکی، پایین شکم، فواصل طولانی‌تر |
| استفراغ | زودرس و فراوان · صفراوی سپس مدفوعی | دیررس |
| اتساع | متوسط | بارز |
| توقف دفع گاز و مدفوع | دیررس | زودرس |
| صداهای روده | پرطنین و فعال، سپس ساکت | متغیر |
دریچهٔ ایلئوسکال، سرنوشت را تعیین می‌کند
اگر دریچهٔ ایلئوسکال کفایت داشته باشد، انسداد کولون به یک closed loop تبدیل می‌شود — فشار در سکوم بالا می‌رود و خطر سوراخ‌شدگی زیاد است.
سکوم، نازک‌ترین دیواره را دارد و بیشترین قطر را می‌گیرد: اتساع بیش از حدود ۱۲ سانتی‌متر یک هشدار جدی است.
نشانه‌های strangulation
از انسداد ساده، به یک اورژانس جراحی
- تغییر درد از کولیکی به مداوم و شدید
- تب و تاکی‌کاردی
- پریتونیت — دفاع عضلانی، rebound
- لاکتات بالا و اسیدوز
- لکوسیتوز قابل‌توجه
- و در CT: عدم تقویت دیواره، pneumatosis، مایع آزاد، closed loop
هیچ‌یک به‌تنهایی حساس نیست — مجموع یافته‌ها و روند تصمیم را می‌سازد.
و وقتی این‌ها پیدا شدند، درمان محافظه‌کارانه تمام شده است.
ارزیابی
آزمایش
شمارش کامل، CRP · لاکتات و گاز خون (و تکرار) · کراتینین و الکترولیت — به‌ویژه پتاسیم · آمیلاز · گروه و کراس‌مچ
آلکالوز متابولیک هیپوکلرمیک هیپوکالمیک
الگوی کلاسیک استفراغ طولانی. اصلاحش بخشی از احیاست — و در هیپوکالمی، ایلئوس بدتر می‌شود.
تصویربرداری
CT با کنتراست وریدی، روش انتخابی
نشان می‌دهد:
- محل انسداد (نقطهٔ گذار — transition point)
- علت (فتق، توده، چسبندگی، ولولوس)
- strangulation و ایسکمی
- closed loop
- سوراخ‌شدگی و مایع آزاد
کنتراست خوراکی روتین لازم نیست و تأخیر می‌اندازد.
رادیوگرافی ساده ارزش محدودی دارد: سطح مایع و هوا در نمای ایستاده، اتساع، و هوای آزاد زیر دیافراگم. اما طبیعی بودنش انسداد را رد نمی‌کند و CT را جایگزین نمی‌کند.
انسداد مکانیکی یا ایلئوس؟
تفکیک، درمان را عوض می‌کند
| انسداد مکانیکی | ایلئوس | |
|---|---|---|
| درد | کولیکی و شدید | مبهم، خفیف |
| صداهای روده | پرطنین و فعال | ساکت |
| CT | نقطهٔ گذار واضح | اتساع منتشر بدون نقطهٔ گذار |
| درمان | اغلب جراحی | اصلاح علت |
علل ایلئوس: پس از جراحی · هیپوکالمی · اوپیوئید و آنتی‌کولینرژیک · سپسیس · پانکراتیت · ضربهٔ ستون فقرات · کم‌کاری تیروئید · اورمی
و یک موجود سوم: Ogilvie syndrome
اتساع کاذب حاد کولون (acute colonic pseudo-obstruction) — اتساع شدید کولون بدون انسداد مکانیکی.
زمینه: بیمار سالمند بستری، پس از جراحی ارتوپدی، سکته، عفونت، یا با اختلال الکترولیت.
درمان: اصلاح الکترولیت و قطع داروهای مقصر · NG و رکتال تیوب · نئوستیگمین (با پایش قلبی — خطر برادی‌کاردی) · دکمپرسیون کولونوسکوپیک در موارد مقاوم.
خطر سوراخ‌شدگی سکوم واقعی است.
مدیریت
«drip and suck» — ولی درست انجامش بده
۱. احیای مایع — تهاجمی
این بیماران لیترها مایع در لومن روده و دیوارهٔ متورم از دست داده‌اند (third space) — به‌علاوهٔ استفراغ.
خونریزی نمی‌کنند، ولی شدیداً هیپوولمیک‌اند.
۲. NG tube در استفراغ و اتساع — هم بیمار را راحت می‌کند، هم خطر آسپیراسیون را کم می‌کند، و هم حجم خروجی، یک شاخص پیگیری است
۳. اصلاح الکترولیت — به‌ویژه پتاسیم
۴. مسکن و ضد تهوع
۵. NPO · سوند ادراری برای پایش برون‌ده
۶. ترومبوپروفیلاکسی
۷. تماس زودهنگام با جراحی
درمان محافظه‌کارانه یا جراحی
محافظه‌کارانه، فقط در شرایط مشخص
قابل‌قبول در:
- انسداد چسبندگی رودهٔ باریک
- بدون نشانهٔ strangulation
- بیمار پایدار
- با معاینهٔ سریال و پایش دقیق
معمولاً ۲۴ تا ۴۸ ساعت فرصت داده می‌شود.
جراحی فوری
- strangulation یا ایسکمی
- پریتونیت یا سوراخ‌شدگی
- فتق خفه‌شده
- closed loop یا volvulus با ایسکمی
- شکست درمان محافظه‌کارانه
- انسداد در بیمار بدون سابقهٔ جراحی (علت احتمالاً نیازمند جراحی است)
Gastrografin
در انسداد چسبندگی رودهٔ باریک و بیمار پایدار، خوراندن کنتراست محلول در آب (Gastrografin) و رادیوگرافی پیگیری:
- تشخیصی: اگر کنتراست ظرف چند ساعت به کولون برسد، انسداد ناکامل است و احتمال موفقیت درمان محافظه‌کارانه بالا
- درمانی: اثر اسموتیک ممکن است انسداد را باز کند
طبق پروتکل جراحی مرکز — و نه در بیمار با نشانهٔ strangulation.
موقعیت‌های خاص
ولولوس سیگموئید
دکمپرسیون آندوسکوپیک، سپس جراحی انتخابی
سالمند، اغلب با یبوست مزمن و ساکن مراکز نگهداری. در رادیوگرافی: علامت دانهٔ قهوه (coffee bean).
درمان اولیه: سیگموئیدوسکوپی و دکمپرسیون با گذاشتن flatus tube.
نرخ عود بالاست → جراحی انتخابی در همان بستری یا کمی بعد.
استثنا: اگر ایسکمی، پریتونیت یا سوراخ‌شدگی هست → جراحی فوری، نه دکمپرسیون.
ولولوس سکوم
جوان‌تر، و دکمپرسیون آندوسکوپیک معمولاً مؤثر نیست → جراحی.
فتق خفه‌شده
یک closed loop با خون‌رسانی قطع‌شده
سفت، دردناک، غیرقابل جااندازی، و پوست روی آن ملتهب.
اقدام: احیا · مسکن · تماس فوری با جراحی · NPO
جااندازی اجباری نکن — اگر روده‌ای که ایسکمیک است را به داخل شکم برگردانی، سوراخ‌شدگی داخل شکمی می‌دهی بدون آنکه بدانی.
انسداد بدخیم
در بیمار با سرطان پیشرفته:
- استنت کولون می‌تواند پل تا جراحی یا درمان تسکینی باشد
- گزینه‌های دارویی تسکینی: اکتروتاید، دگزامتازون، ضد تهوع
-
و گفت‌وگوی سقف درمان — سقف‌های درمان
این گفت‌وگو را به بعد موکول نکن؛ در اورژانس، خانواده حاضر است و تصمیم‌ها تازه‌اند.
خلاصه
پنج چیزی که نباید فراموش شوند
۱. همهٔ نواحی فتق را معاینه کن — به‌ویژه فمورال
۲. مایع جدی بده — این بیماران خالی‌اند
۳. پتاسیم را اصلاح کن
۴. لاکتات را سریال بگیر — روند، مهم‌تر از عدد
۵. جراح را زود خبر کن — نه پس از CT
مرتبط: شکم حاد · ایسکمی مزانتر
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction — World Society of Emergency Surgery (2024)
- WSES guidelines on large bowel obstruction and sigmoid volvulus — World Society of Emergency Surgery (2023)
- Emergency general surgery standards — Royal College of Surgeons of England (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. کدام یافته بیش از همه به strangulation اشاره دارد؟
۲. شایع‌ترین علت انسداد رودهٔ باریک در بزرگسالان چیست؟
۳. «closed loop obstruction» چرا خطرناک‌تر است؟
۴. چرا این بیماران به احیای تهاجمی مایع نیاز دارند؟
۵. در سیگموئید ولولوس بدون نشانهٔ ایسکمی، درمان اولیهٔ معمول چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.