اندیکاسیون Indications
- راه هوایی دشوار پیش‌بینی‌شده — برنامه‌ریزی پیش از اقدام
- لوله‌گذاری ناموفق پس از تلاش‌های محدود
- نمی‌توان لوله گذاشت، نمی‌توان اکسیژن رساند (CICO) — کریکوتیروئیدوتومی
- انسداد راه هوایی فوقانی: آنژیوادم، سوختگی، تومور، آبسه، تروما
- خونریزی شدید راه هوایی
منع مصرف Contraindications
- کریکوتیروئیدوتومی در کودک زیر ۱۰–۱۲ سال — سوزنی ترجیح دارد
- تأخیر برای رد منع نسبی در CICO — هیچ منعی در CICO وجود ندارد
- تلاش مکرر لوله‌گذاری به‌جای حرکت به گام بعدی الگوریتم
تجهیزات Equipment
- ویدئولارنگوسکوپ — در دسترس و شارژ
- لارنگوسکوپ مستقیم با تیغه‌های مختلف
- بوژی (introducer) — ارزان‌ترین و مؤثرترین ابزار نجات
- راه هوایی فوق‌حنجره‌ای نسل دوم (i-gel، LMA ProSeal)
- لوله‌های تراشه در اندازه‌های کوچک‌تر
- ست کریکوتیروئیدوتومی: بیستوری شمارهٔ ۱۰، بوژی، لولهٔ ۶٫۰ کاف‌دار
- ساکشن قوی و دو ساکشن در خونریزی راه هوایی
- کاپنوگرافی — برای تأیید
- برونکوسکوپ انعطاف‌پذیر در صورت موجود بودن
چک‌لیست پیش از اقدام Pre-procedure checklist
علامت‌ها فقط در مرورگر خودت ذخیره می‌شوند.
گام‌به‌گام Step by step
-
برنامه را پیش از اقدام، بلند اعلام کن
«برنامهٔ A: ویدئولارنگوسکوپ با بوژی. برنامهٔ B: i-gel. برنامهٔ C: بگ-ماسک دو نفره و بیدار کردن. برنامهٔ D: کریکوتیروئیدوتومی — من انجام می‌دهم.»
★ برنامه‌ای که اعلام نشده، برنامه نیست. تیم باید بداند گام بعدی چیست و چه کسی آن را انجام می‌دهد.
-
برنامهٔ A — لوله‌گذاری تراشه، حداکثر سه تلاش
هر تلاش باید با چیزی متفاوت باشد: اپراتور ارشدتر، ویدئولارنگوسکوپ، بوژی، تغییر وضعیت، فشار خارجی حنجره، لولهٔ کوچک‌تر.
★ سه تلاش مشابه، سه بار همان شکست است. و هر تلاش ناموفق، راه هوایی را خون‌آلودتر و متورم‌تر می‌کند.
-
بین هر تلاش، به بگ-ماسک برگرد و اکسیژن برسان
هدف اصلی اکسیژناسیون است، نه لوله. SpO₂ را به بالای ۹۰ برگردان پیش از تلاش بعدی.
-
برنامهٔ B — راه هوایی فوق‌حنجره‌ای
i-gel یا LMA نسل دوم. حداکثر سه تلاش. اگر تهویه برقرار شد، نفس بکش و تصمیم بگیر: ادامه با SGA، لوله از طریق آن، یا بیدار کردن.
-
برنامهٔ C — بگ-ماسک دو نفره و تصمیم‌گیری
اگر تهویه با بگ-ماسک ممکن است، وقت خریده‌ای. گزینه‌ها: بیدار کردن بیمار، یا کمک تخصصی (بیهوشی، گوش و حلق و بینی).
-
اعلام CICO — بلند و صریح
«نمی‌توانم لوله بگذارم، نمی‌توانم اکسیژن برسانم. می‌رویم سراغ راه هوایی جراحی.» این اعلام، تیم را هماهنگ و تردید را حذف می‌کند.
★ تأخیر در اعلام CICO، شایع‌ترین علت مرگ و آسیب مغزی در راه هوایی دشوار است.
-
گردن را اکستنشن بده و غضروف کریکوتیروئید را لمس کن
شیار بین غضروف تیروئید و کریکوئید. در گردن چاق، سونوگرافی می‌تواند کمک کند — ولی وقت نداری؛ لمس کن.
-
تکنیک اسکالپل-بوژی-لوله
برش عرضی روی غشای کریکوتیروئید با بیستوری شمارهٔ ۱۰ · بیستوری را ۹۰ درجه بچرخان · بوژی را به سمت پایین (caudad) وارد کن · لولهٔ ۶٫۰ کاف‌دار را روی بوژی بفرست · کاف را باد کن.
★ اگر آناتومی را نمی‌بینی یا گردن چاق است: برش عمودی بلند روی خط وسط، سپس با انگشت لمس کن و برش عرضی بزن. خون، مانع نیست — انگشت است که راهنماست.
-
با کاپنوگرافی تأیید و لوله را محکم تثبیت کن
و فوراً از تیم بیهوشی یا گوش و حلق و بینی برای راه هوایی قطعی کمک بخواه.
درس بزرگ NAP4
بیماران از تأخیر می‌میرند، نه از دشواری
بررسی ملی عوارض راه هوایی (NAP4) نشان داد در موارد مرگ و آسیب مغزی:
- مشکل معمولاً نبود مهارت یا تجهیزات نبود
- بلکه تلاش مکرر لوله‌گذاری به‌جای حرکت به گام بعد
- تأخیر در اعلام CICO
- نبود برنامهٔ از پیش اعلام‌شده
- و نخواستن کمک به‌موقع
پس مهم‌ترین مهارت در راه هوایی دشوار، فنی نیست — تصمیم‌گیری و اعلام است.
پیش‌بینی — پیش از آنکه دیر شود
ارزیابی
| ابزار | سنجش |
|---|---|
| باز شدن دهان | کمتر از ۳ سانتی‌متر = دشوار |
| فاصلهٔ تیرومنتال | کمتر از ۶ سانتی‌متر = دشوار |
| مالامپاتی | کلاس ۳–۴ |
| حرکت گردن | محدودیت اکستنشن |
| آناتومی | گردن کوتاه و ضخیم، چاقی، ریش انبوه، بی‌دندانی، تروما، تومور، سابقهٔ جراحی یا پرتودرمانی گردن |
| سابقه | مهم‌ترین — «قبلاً گفته‌اند لوله گذاشتن برایم سخت بوده؟» |
«راه هوایی دشوار فیزیولوژیک»
گاهی آناتومی ساده است، ولی بیمار تحمل آپنه را ندارد:
شوک · هیپوکسی شدید · اسیدوز متابولیک شدید (مثل DKA یا سالیسیلات) · نارسایی بطن راست · بارداری · چاقی
اینجا خطر القا و آپنه است، نه دیدن تارهای صوتی. لوله‌گذاری در بیمار بدحال.
آماده‌سازی
برنامه را بلند اعلام کن
«برنامهٔ A: ویدئولارنگوسکوپ با بوژی، من انجام می‌دهم، حداکثر سه تلاش. برنامهٔ B: i-gel سایز ۴. برنامهٔ C: بگ-ماسک دو نفره و بیدار کردن. برنامهٔ D: کریکوتیروئیدوتومی — من انجام می‌دهم، ست اینجاست.»
برنامه‌ای که اعلام نشده، برنامه نیست.
و پیش از شروع:
- ارشدترین فرد در دسترس را خبر کن — بهترین تلاش، تلاش اول است
- محل کریکوتیروئید را لمس و علامت‌گذاری کن
- ست کریکوتیروئیدوتومی را باز کن — نه در کشو
- یک نفر را مسئول شمردن تلاش‌ها و اعلام زمان کن
- پیش‌اکسیژناسیون کامل و اکسیژن آپنه‌ای
الگوریتم DAS — چهار برنامه
برنامهٔ A — لوله‌گذاری تراشه
حداکثر سه تلاش (و یک تلاش چهارم فقط توسط ارشدترین فرد).
هر تلاش باید با چیزی متفاوت باشد:
- اپراتور ارشدتر
- ویدئولارنگوسکوپ
- بوژی — ارزان‌ترین و مؤثرترین ابزار نجات
- تغییر وضعیت (ramped، بالا بردن سر)
- فشار خارجی حنجره (توسط اپراتور، نه کمک)
- لولهٔ کوچک‌تر
- شل‌کنندهٔ کافی
بین هر تلاش، به بگ-ماسک برگرد و SpO₂ را بالا ببر.
برنامهٔ B — راه هوایی فوق‌حنجره‌ای
i-gel یا LMA نسل دوم. حداکثر سه تلاش.
اگر تهویه برقرار شد: نفس بکش. وقت خریده‌ای.
سپس تصمیم: ادامه با SGA · لوله‌گذاری از طریق آن (با برونکوسکوپ) · یا بیدار کردن بیمار.
برنامهٔ C — بگ-ماسک و تصمیم نهایی
اگر تهویه با بگ-ماسک دو نفره ممکن است، هنوز در خطر فوری نیستی.
گزینه‌ها: بیدار کردن بیمار (اغلب امن‌ترین) · کمک تخصصی · انتقال به اتاق عمل.
برنامهٔ D — CICO
نمی‌توان لوله گذاشت، نمی‌توان اکسیژن رساند.
اعلام کن، بلند و صریح:
«نمی‌توانم لوله بگذارم، نمی‌توانم اکسیژن برسانم. CICO. می‌رویم سراغ راه هوایی جراحی.»
این جمله: - تیم را هماهنگ می‌کند - تردید را حذف می‌کند - و به خودت اجازهٔ حرکت می‌دهد
هم‌زمان: شل‌کنندهٔ کامل بده (لارنگواسپاسم را رد کن) و اکسیژن ۱۰۰٪ ادامه بده.
کریکوتیروئیدوتومی
اسکالپل-بوژی-لوله
پنج حرکت
۱. گردن را اکستنشن بده و غشای کریکوتیروئید را لمس کن — شیار بین غضروف تیروئید و کریکوئید.
۲. برش عرضی با بیستوری شمارهٔ ۱۰ روی غشا.
۳. بیستوری را ۹۰ درجه بچرخان (لبهٔ تیز به سمت پایین) و در جا نگه دار تا مسیر باز بماند.
۴. بوژی را در کنار بیستوری، به سمت پایین (caudad) وارد کن.
۵. لولهٔ کاف‌دار ۶٫۰ را روی بوژی بفرست، کاف را باد کن، تهویه کن، و با کاپنوگرافی تأیید کن.
اگر آناتومی را حس نمی‌کنی
در گردن چاق یا پر از خون:
برش عمودی بلند روی خط وسط (۸–۱۰ سانتی‌متر) → با انگشت لمس کن تا غشا را پیدا کنی → سپس برش عرضی.
خون، مانع نیست. آنچه راهنماست، انگشت توست. به دیدن اتکا نکن.
سوزنی، فقط یک پل کوتاه است
کریکوتیروئیدوتومی سوزنی با کانولا:
- اکسیژن‌رسانی محدود می‌دهد
- CO₂ را دفع نمی‌کند
- خطر باروتروما دارد
- به‌راحتی کینک و جابه‌جا می‌شود
در بزرگسال، تکنیک جراحی ارجح است.
در کودک زیر ۱۰–۱۲ سال، برعکس: غشا بسیار کوچک و غضروف نرم است → سوزنی، به‌علاوهٔ تماس فوری با بیهوشی اطفال و گوش و حلق و بینی.
موقعیت‌های خاص
| موقعیت | ملاحظه |
|---|---|
| آنژیوادم | زود اقدام کن — ادم پیش‌رونده است. آنافیلاکسی |
| سوختگی استنشاقی | زود لوله بگذار، لولهٔ بزرگ. سوختگی شدید |
| تروما و هماتوم گردن | آناتومی مخدوش · آمادهٔ جراحی باش |
| خونریزی راه هوایی | دو ساکشن · وضعیت به پهلو · لولهٔ بزرگ |
| آبسهٔ عمیق گردن، اپی‌گلوتیت | دستکاری نکن · اتاق عمل با گوش و حلق و بینی |
| تومور حنجره | لوله‌گذاری بیدار با برونکوسکوپ، در دست متخصص |
| ستون فقرات گردنی | بی‌حرکت‌سازی دستی · ویدئولارنگوسکوپ. ترومای ستون فقرات |
گزینه‌ای که فراموش می‌شود: بیدار کردن بیمار
در راه هوایی دشوار غیراورژانسی، بیدار کردن بیمار و فراخواندن کمک تخصصی، اغلب امن‌ترین تصمیم است.
و لوله‌گذاری بیدار (awake intubation) با برونکوسکوپ، در راه هوایی دشوار پیش‌بینی‌شده، یک گزینهٔ تثبیت‌شده است — اگرچه در اورژانس اغلب عملی نیست.
پس از رویداد
سه کاری که حتماً باید انجام شود
۱. راه هوایی قطعی — کریکوتیروئیدوتومی موقتی است. بیهوشی یا گوش و حلق و بینی باید بیمار را ببینند.
۲. مستندسازی و هشدار دائمی — چه چیزی دشوار بود، چه کار شد، چه کار نشد. در پرونده، و اگر ممکن است کارت هشدار راه هوایی دشوار برای بیمار.
این یادداشت، جان بیمار را سال‌ها بعد نجات خواهد داد.
۳. دبریفینگ تیم — یک رویداد CICO، حتی وقتی موفق است، برای همه سنگین است. دبریفینگ کوتاه و ساختاریافته، همان روز.
و تمرین کن، پیش از آنکه لازم شود
کریکوتیروئیدوتومی مهارتی است که یک بار در چند سال لازم می‌شود — و همان یک بار، حیاتی است.
تمرین روی مانکن و شبیه‌سازی تیمی، تنها راه آماده بودن است.
مرتبط: مدیریت پایهٔ راه هوایی · لوله‌گذاری در بیمار بدحال
عوارض Complications
- تأخیر — مرگ‌بارترین عارضه
- آسیب مغزی هیپوکسیک
- خونریزی و جاگذاری نادرست در کریکوتیروئیدوتومی
- ایجاد مسیر کاذب در بافت نرم
- آسیب حنجره، تارهای صوتی، مری
- پنوموتوراکس و آمفیزم زیرجلدی
- تنگی تأخیری تراشه
- آسیب دندان و بافت نرم از تلاش‌های مکرر
- آسیب روانی تیم
مراقبت پس از اقدام Aftercare
- راه هوایی قطعی — کریکوتیروئیدوتومی یک راه‌حل موقت است
- کمک تخصصی: بیهوشی، گوش و حلق و بینی، یا جراحی
- رادیوگرافی قفسهٔ سینه و بررسی عوارض
- مستندسازی بسیار دقیق — چه چیزی دشوار بود، چه کار شد، چه کار نشد
- ثبت در پروندهٔ دائمی بیمار و صدور هشدار راه هوایی دشوار
- دبریفینگ تیم — این رویداد برای همه سنگین است
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults — Difficult Airway Society (2015)
- 4th National Audit Project (NAP4): Major complications of airway management in the UK — Royal College of Anaesthetists (2011)
- DAS guidelines for awake tracheal intubation in adults — Difficult Airway Society (2020)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. CICO چیست و مهم‌ترین عامل مرگ در آن کدام است؟
۲. در تکنیک «اسکالپل-بوژی-لوله»، چه اندازه لوله‌ای استفاده می‌شود؟
۳. در کودک زیر ۱۰ سال با CICO، رویکرد چیست؟
۴. در سه تلاش لوله‌گذاری، چه چیزی باید بین تلاش‌ها تغییر کند؟
۵. در آنژیوادم پیشروندهٔ راه هوایی، تصمیم درست چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.