★ پیش از هر دوزی
این فهرست برای یادآوری سریع است، نه جایگزین فارماکوپهٔ مرکز شما. دوزها بزرگسال و در غیاب نارسایی ارگان‌اند؛ غلظت آمپول‌ها و نام‌های تجاری بین کشورها فرق می‌کند. هر دوز را پیش از تزریق با پروتکل مرکز خود تطبیق بده.
وازوپرسورها — افزایش مقاومت عروقیVasopressors
در شوک با مقاومت عروقی پایین: سپتیک، آنافیلاکتیک، نوروژنیک. پیش از شروع، حجم را تا حد معقول جبران کن — ولی در شوک شدید، منتظر پر شدن کامل نمان. رویکرد به شوک.
| دارو | دوز بزرگسال | مسیر | نکته |
|---|---|---|---|
| نورآدرنالینNoradrenaline (Norepinephrine) | ۰٫۰۵ تا ۰٫۵ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه (و در شوک مقاوم، بالاتر) | ترجیحاً خط مرکزی؛ در اورژانس، ورید محیطی بزرگ به‌صورت موقت | خط اول در شوک سپتیک. آلفا غالب، با اثر بتای مختصر. هدف معمول: فشار متوسط شریانی (MAP) ۶۵. در نشت خارج عروقی، فنتولامین موضعی. |
| آدرنالینAdrenaline (Epinephrine) | ۰٫۰۵ تا ۰٫۵ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه | خط مرکزی ترجیح دارد | خط اول در آنافیلاکسی مقاوم و در شوک کاردیوژنیک با برادی‌کاردی. لاکتات را بالا می‌برد — این لزوماً نشانهٔ بدتر شدن پرفیوژن نیست. |
| وازوپرسینVasopressin | ۰٫۰۱ تا ۰٫۰۴ واحد در دقیقه — دوز ثابت، بر کیلوگرم نیست | خط مرکزی | به‌عنوان داروی دوم در شوک سپتیک، برای کاهش دوز نورآدرنالین. تیتر نمی‌شود — دوز ثابت. در ایسکمی انگشتان و روده احتیاط. |
| فنیل‌افرینPhenylephrine | بولوس ۵۰ تا ۱۰۰ میکروگرم · انفوزیون ۰٫۵ تا ۵ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه | محیطی قابل‌قبول‌تر از بقیه | آلفای خالص — برادی‌کاردی رفلکسی می‌دهد. مفید در افت فشار حین لوله‌گذاری و در بیمار با تاکی‌آریتمی. در شوک کاردیوژنیک مناسب نیست. |
| متارامینولMetaraminol | بولوس ۰٫۵ تا ۱ میلی‌گرم · انفوزیون طبق پروتکل محلی | ورید محیطی قابل‌قبول | پل مفید تا تعبیهٔ خط مرکزی یا شروع نورآدرنالین. در بسیاری از اورژانس‌ها، اولین وازوپرسور در دسترس. |
اینوتروپ‌ها — افزایش انقباض قلبInotropes
در شوک با برون‌ده قلبی پایین. پیش از شروع، با اکو یا ارزیابی بالینی مطمئن شو که مشکل پمپ است، نه حجم یا مقاومت.
| دارو | دوز بزرگسال | مسیر | نکته |
|---|---|---|---|
| دوبوتامینDobutamine | ۲٫۵ تا ۲۰ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه | محیطی قابل‌قبول است | بتا-۱ غالب. فشار را می‌تواند پایین بیاورد (اتساع عروق از بتا-۲) — پس در بیمار هیپوتانسیو، معمولاً همراه با نورآدرنالین. تاکی‌کاردی و آریتمی شایع‌اند. نارسایی حاد قلب. |
| میلرینونMilrinone | ۰٫۳۷۵ تا ۰٫۷۵ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه | خط مرکزی | مهارکنندهٔ فسفودی‌استراز — اینوتروپ و وازودیلاتور. نیمه‌عمر طولانی و دفع کلیوی — در نارسایی کلیه تجمع می‌کند. معمولاً با وازوپرسور. |
| لووسیمندانLevosimendan | طبق پروتکل، اغلب بدون دوز بارگیری | خط مرکزی | حساس‌کنندهٔ کلسیم. اثر طولانی (روزها). افت فشار شایع است. |
وازودیلاتورها و ضدفشار خونVasodilators
در اورژانس‌های فشار خون. قانون کلی: کاهش بیش از حد سریع، خطرناک‌تر از خود فشار بالاست.
| دارو | دوز بزرگسال | مسیر | نکته |
|---|---|---|---|
| نیتروگلیسیرینGlyceryl trinitrate (GTN) | ۱۰ تا ۲۰۰ میکروگرم در دقیقه — دوز ثابت، بر کیلوگرم نیست | وریدی | در ادم ریوی حاد و ایسکمی قلبی. وریدی‌تر از شریانی. در انفارکتوس بطن راست و در مصرف مهارکنندهٔ فسفودی‌استراز (سیلدنافیل) ممنوع. |
| نیکاردیپین یا کلویدیپینNicardipine / Clevidipine | طبق پروتکل محلی | وریدی | قابل تیتر و پایدار. در سکتهٔ مغزی و خونریزی داخل مغزی انتخاب خوبی است. |
| لابتالولLabetalol | بولوس ۱۰ تا ۲۰ میلی‌گرم · انفوزیون ۲ میلی‌گرم در دقیقه | وریدی | آلفا و بتا. انتخاب خوب در دیسکسیون آئورت و در بارداری. در آسم و نارسایی قلب جبران‌نشده پرهیز. |
| اسمولولEsmolol | بارگیری ۵۰۰ میکروگرم/کیلوگرم، سپس ۵۰ تا ۲۰۰ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه | وریدی | بتابلوکر فوق‌کوتاه‌اثر — اگر بیمار بد شد، ظرف دقایق اثرش می‌رود. ایمن‌ترین بتابلوکر در بیمار مرزی. |
| سدیم نیتروپروسایدSodium nitroprusside | ۰٫۳ تا ۸ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه | خط مرکزی، محافظت‌شده از نور | بسیار قوی و سریع. خطر سمیت سیانید و تیوسیانات در دوز بالا یا مصرف طولانی — به‌ویژه در نارسایی کلیه. امروز کمتر استفاده می‌شود. |
آرام‌سازی و بی‌دردی در انفوزیونSedation and Analgesia Infusions
در بیمار تحت تهویهٔ مکانیکی. هدف: سبک‌ترین سطح ممکن با ارزیابی روزانه.
| دارو | دوز بزرگسال | مسیر | نکته |
|---|---|---|---|
| پروپوفولPropofol | ۱ تا ۴ میلی‌گرم/کیلوگرم/ساعت | وریدی | افت فشار شایع. در دوز بالا و طولانی، سندرم انفوزیون پروپوفول: اسیدوز، رابدومیولیز، نارسایی قلب. کالری چربی‌اش را در تغذیه حساب کن. |
| فنتانیلFentanyl | ۲۵ تا ۲۰۰ میکروگرم در ساعت | وریدی | تجمع در انفوزیون طولانی. در نارسایی کلیه بر مورفین ارجح است. |
| میدازولامMidazolam | ۱ تا ۱۰ میلی‌گرم در ساعت | وریدی | تجمع شدید در انفوزیون طولانی و در نارسایی کلیه و کبد — بیداری می‌تواند روزها طول بکشد. دلیریوم بیشتری از پروپوفول و دکسمدتومیدین می‌دهد. |
| کتامینKetamine | ۰٫۱ تا ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم/ساعت | وریدی | حفظ همودینامیک و درایو تنفسی. مفید در آسم شدید و در بیمار مرزی. |
| دکسمدتومیدینDexmedetomidine | ۰٫۲ تا ۱٫۴ میکروگرم/کیلوگرم/ساعت | وریدی | آرام‌سازی سبک با حفظ هوشیاری و تنفس. برادی‌کاردی و افت فشار شایع. دلیریوم کمتری می‌دهد. |
تجهیزات Equipment
محاسبهٔ انفوزیون — سه قانونInfusion Calculation
- قانون ۱ — واحد دارو را بنویس. میکروگرم یا میلی‌گرم؟ بر دقیقه یا بر ساعت؟ بر کیلوگرم یا نه؟ بیشتر خطاهای کشنده، خطای واحد است.
- قانون ۲ — غلظت کیسه را بنویس و روی کیسه بچسبان. «نورآدرنالین ۴ میلی‌گرم در ۵۰ میلی‌لیتر = ۸۰ میکروگرم در میلی‌لیتر».
- قانون ۳ — فرمول پایه: نرخ (میلی‌لیتر در ساعت) = دوز (میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه) × وزن (کیلوگرم) × ۶۰ ÷ غلظت (میکروگرم در میلی‌لیتر).
- مثال: نورآدرنالین ۸۰ میکروگرم در میلی‌لیتر، بیمار ۷۰ کیلویی، دوز ۰٫۱ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه → ۰٫۱ × ۷۰ × ۶۰ ÷ ۸۰ = ۵٫۲۵ میلی‌لیتر در ساعت.
- محاسبه را یک نفر دیگر مستقل چک کند — به‌ویژه در کودکان و در داروهای پرخطر.
- در نرم‌افزار یا پمپ هوشمند، کتابخانهٔ دارویی را استفاده کن، نه حالت دستی.
راه‌اندازی ایمن انفوزیونSafe Setup
- یک مسیر اختصاصی برای وازوپرسور — بدون بولوس دارویی دیگر از همان مسیر.
- برچسب روی کیسه، روی خط، و در محل اتصال — در بیمار با چند انفوزیون، ضروری است.
- پمپ سرنگی یا حجمی — هرگز وازوپرسور را با قطره‌شمار دستی نده.
- فشار خون شریانی تهاجمی (arterial line) در هر بیمار با وازوپرسور پایدار.
- خط مرکزی ترجیح دارد؛ ولی شروع از ورید محیطی بزرگ در اورژانس، قابل‌قبول است — با پایش مکرر محل.
- نشت خارج عروقی (extravasation): انفوزیون را قطع کن، کانول را نکش و آسپیره کن، و فنتولامین را موضعی تزریق کن.
- هنگام تعویض کیسه، آماده باش — افت فشار حین تعویض شایع است. روش دو پمپی (double pumping) را بدان.
خطاهای شایع و کشندهCommon Lethal Errors
- میکروگرم به‌جای میلی‌گرم — هزار برابر.
- بر دقیقه به‌جای بر ساعت — شصت برابر.
- بر کیلوگرم، در دارویی که دوزش ثابت است (وازوپرسین، GTN) — یا برعکس.
- بولوس تصادفی از خط انفوزیون هنگام فلاش کردن.
- ادامهٔ دوز بالای وازوپرسور در بیماری که فقط هیپوولمیک است — حجم را بررسی کن.
- قطع ناگهانی انفوزیون بدون جایگزین — افت فشار شدید.
- نرسیدن دارو: پمپ خاموش، کیسهٔ تمام‌شده، خط کینک‌شده، یا کانول جابه‌جا. اگر فشار ناگهان افتاد، اول خط را چک کن.
پیش از انتخاب دارو، یک سؤال
مشکل کدام است: حجم، پمپ، یا لوله؟
- حجم کم (هیپوولمیک، خونریزی) → مایع یا خون، نه وازوپرسور
- پمپ ضعیف (کاردیوژنیک) → اینوتروپ
- لولهٔ گشاد (سپتیک، آنافیلاکتیک، نوروژنیک) → وازوپرسور
- انسداد (آمبولی ریه، تامپوناد، پنوموتوراکس فشارنده) → رفع انسداد
وازوپرسور، جایگزین حجم نیست
بالا بردن فشار در بیمار خالی، عدد را درست می‌کند و پرفیوژن را بدتر. اما در شوک شدید هم منتظر پر شدن کامل نمان — موازی پیش برو.
واحدها — خطرناک‌ترین بخش
سه واحد که با هم اشتباه می‌شوند
| دارو | واحد |
|---|---|
| نورآدرنالین، آدرنالین، دوبوتامین | میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه |
| وازوپرسین | واحد در دقیقه (ثابت، بدون وزن) |
| نیتروگلیسیرین | میکروگرم در دقیقه (ثابت، بدون وزن) |
| فنتانیل، میدازولام | میکروگرم یا میلی‌گرم در ساعت |
| پروپوفول | میلی‌گرم/کیلوگرم/ساعت |
پیش از نوشتن دستور، واحد را با صدای بلند بگو.
هدف‌ها
| موقعیت | هدف |
|---|---|
| شوک سپتیک | MAP ۶۵ · لاکتات رو به کاهش · برون‌ده ادراری |
| سالمند با فشار بالای مزمن | MAP بالاتر (۷۵–۸۰) ممکن است لازم باشد |
| آسیب مغزی | فشار سیستولی بالای ۱۱۰ |
| آسیب نخاع | MAP ۸۵–۹۰ برای چند روز |
| دیسکسیون آئورت | سیستولی ۱۰۰–۱۲۰ و ضربان زیر ۶۰ |
| خونریزی ماسیو | هیپوتانسیون مجاز تا کنترل منبع |
عدد فشار، همهٔ ماجرا نیست
پرفیوژن را بسنج: لاکتات، برون‌ده ادراری، سطح هوشیاری، دمای اندام، و پر شدن مویرگی.
بیماری با MAP برابر ۶۵ و لاکتات رو به افزایش، درمان‌نشده است.
قطع کردن
آهسته، و با پایش
کاهش تدریجی دوز، با ارزیابی مکرر فشار و پرفیوژن.
قطع ناگهانی — چه عمدی و چه با تمام شدن کیسه — می‌تواند کلاپس ناگهانی بدهد.
و اگر با کاهش دوز، فشار افت کرد: به حجم، منبع عفونت، و علل برگشت‌پذیر برگرد — نه فقط بالا بردن دوباره دوز.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock — SCCM / ESICM (2026)
- 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure — European Society of Cardiology (2021)
- British National Formulary — Intravenous infusion tables — BNF / NICE (2026)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.