◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- نبض، پرفیوژن، حس و حرکت — پیش و پس از هر جااندازی یا آتل‌بندی، و بنویس.
- دررفتگی و شکستگی با اختلال عروقی = جااندازی فوری، پیش از تصویربرداری کامل.
- شکستگی باز: عکس بگیر، بپوشان، آنتی‌بیوتیک فوری، کزاز، آتل.
- مسکن و بلوک منطقه‌ای زود — نه پس از رادیوگرافی.
- مفصل بالا و پایین شکستگی را تصویربرداری کن.
- رادیوگرافی طبیعی، شکستگی را رد نمی‌کند.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- اندام سرد، بی‌نبض، یا رنگ‌پریده — ایسکمی.
- نقص عصبی تازه پس از آسیب یا پس از جااندازی.
- درد نامتناسب و فزاینده — سندرم کمپارتمان.
- زخم روی محل شکستگی — شکستگی باز تا خلاف آن ثابت نشود.
- دررفتگی خلفی شانه یا لگن — به‌راحتی از قلم می‌افتد.
- شکستگی بدون سازوکار متناسب — پاتولوژیک یا آزار.
سه چیزی که واقعاً فوری‌اند
اولویت‌ها
۱. اندام بدون پرفیوژن — ایسکمی ساعت می‌شمارد
۲. شکستگی باز — آنتی‌بیوتیک فوری
۳. دررفتگی — هرچه دیرتر، جااندازی سخت‌تر و عوارض بیشتر
بقیه، مهم‌اند — ولی فوری نیستند.
ارزیابی
وضعیت نوروواسکولار
پیش و پس از هر دستکاری — و بنویس
- نبض و پر شدن مویرگی
- رنگ و دمای اندام
- حس در توزیع هر عصب مربوطه
- حرکت فعال هر گروه عضلانی
یک جملهٔ کوتاه در پرونده، تفاوت بین «آسیب از خود حادثه بود» و «آسیب حین جااندازی رخ داد» را روشن می‌کند.
اعصاب پرخطر در هر آسیب
| آسیب | عصب در خطر |
|---|---|
| دررفتگی قدامی شانه | آگزیلاری (حس روی دلتوئید) |
| شکستگی تنهٔ هومروس | رادیال (wrist drop) |
| دررفتگی آرنج یا شکستگی سوپراکوندیلار | مدیان، اولنار · و شریان براکیال |
| شکستگی دیستال رادیوس | مدیان (سندرم تونل کارپ حاد) |
| دررفتگی لگن | سیاتیک (به‌ویژه خلفی) |
| دررفتگی زانو | پرونئال مشترک · شریان پوپلیتئال |
| شکستگی گردن فیبولا | پرونئال مشترک (foot drop) |
تصویربرداری
قواعد پایه
- حداقل دو نما، عمود بر هم — «یک نما، هیچ نماست»
- مفصل بالا و پایین شکستگی را بگیر
- در کودک، مقایسه با سمت مقابل گاهی کمک می‌کند (ولی روتین نیست)
رادیوگرافی طبیعی، شکستگی را رد نمی‌کند
شکستگی‌هایی که کلاسیک از قلم می‌افتند:
| شکستگی | نکته |
|---|---|
| اسکافوئید | تندرنس در anatomical snuffbox یا تابلوی بالینی، با عکس طبیعی → آتل و تصویربرداری مجدد یا MRI |
| گردن فمور | ناتوانی در تحمل وزن با عکس طبیعی → MRI/CT |
| سر رادیوس | fat pad خلفی در نمای جانبی آرنج = شکستگی تا خلاف آن ثابت شود |
| پلاتوی تیبیا | عکس ساده حساسیت پایین · CT |
| دررفتگی خلفی شانه | نمای AP فریبنده · علامت light bulb · نمای جانبی یا axillary لازم است |
| شکستگی استرسی | هفته‌ها بعد در عکس ظاهر می‌شود |
| Lisfranc | عکس ایستاده یا CT |
در شک بالینی، بالین برنده است
آتل بگذار، مسکن بده، و پیگیری یا تصویربرداری پیشرفته ترتیب بده — نه ترخیص با «عکس طبیعی است».
شکستگی باز
اقدامات اورژانس — به این ترتیب
۱. از زخم عکس بگیر — تا تیم‌های بعدی مجبور نباشند پانسمان را بارها باز کنند
۲. آلودگی درشت را بردار، ولی در اورژانس شست‌وشوی تهاجمی نکن — آن کار برای اتاق عمل است
۳. با پانسمان مرطوب استریل بپوشان و دیگر باز نکن
۴. آنتی‌بیوتیک — فوری، ترجیحاً ظرف یک ساعت از آسیب
۵. کزاز
۶. آتل‌بندی در وضعیت مناسب
۷. ارزیابی نوروواسکولار و ثبت
۸. تماس با ارتوپدی — و در آسیب شدید اندام، با تیم پلاستیک هم
تأخیر در آنتی‌بیوتیک، قوی‌ترین عامل قابل‌تعدیل عفونت است
قوی‌تر از درجهٔ آلودگی و حتی از زمان تا اتاق عمل. آن را به «بعد از عکس» موکول نکن.
دررفتگی
زود جا بینداز
هرچه دیرتر: اسپاسم عضلانی بیشتر، جااندازی سخت‌تر، و خطر نکروز آواسکولار و آسیب عصبی بیشتر.
- بی‌دردی کافی — بلوک منطقه‌ای یا آرام‌سازی پروسیجرال
- عکس پیش از جااندازی، مگر اندام بدون پرفیوژن باشد
- عکس پس از جااندازی — همیشه
- ارزیابی نوروواسکولار پیش و پس — و ثبت
- آتل‌بندی پس از جااندازی
دررفتگی‌هایی که فوری‌اند
| دررفتگی | چرا |
|---|---|
| زانو | آسیب شریان پوپلیتئال · ممکن است خودبه‌خود جا افتاده باشد — به سازوکار شک کن و ارزیابی عروقی کن |
| لگن | نکروز آواسکولار سر فمور — جااندازی ظرف ساعات اول |
| مچ پا با جابه‌جایی | کشش روی پوست → نکروز پوستی · جااندازی فوری حتی پیش از عکس کامل |
| هر دررفتگی با اندام بدون پرفیوژن | ایسکمی |
| آرنج در کودک و شکستگی سوپراکوندیلار | شریان براکیال و عصب مدیان |
دررفتگی خلفی شانه — کلاسیک‌ترین تشخیص از دست‌رفته
زمینه: تشنج، برق‌گرفتگی، یا سقوط.
بیمار بازو را در چرخش داخلی نگه داشته و نمی‌تواند به بیرون بچرخاند.
نمای AP تقریباً طبیعی به‌نظر می‌رسد (علامت light bulb). نمای جانبی یا axillary لازم است.
آتل‌بندی
اصول
- مفصل بالا و پایین را بی‌حرکت کن
- وضعیت عملکردی (position of function) — به‌ویژه در دست
- پد کافی روی برجستگی‌های استخوانی
- بیش از حد سفت نبند — و پس از آتل، دوباره نوروواسکولار را چک کن
- بالا بردن عضو برای کاهش تورم (ولی در شک به سندرم کمپارتمان، در سطح قلب)
- در صورت تورم انتظاری، گچ کامل نگذار — آتل یا گچ شکافته
درد فزاینده زیر گچ = تا خلاف آن ثابت نشود، سندرم کمپارتمان
گچ را فوراً تا پوست باز کن و دوباره معاینه کن.
کودکان
استخوان کودک، استخوان بزرگسال نیست
- صفحهٔ رشد (physis)، ضعیف‌ترین نقطه است — پس به‌جای کشیدگی رباط، شکستگی فیز رخ می‌دهد
- شکستگی‌های greenstick و buckle (torus) — مخصوص کودکان
- توان بازسازی (remodelling) بالا — پس معیار پذیرش تغییر شکل، متفاوت است
- تندرنس روی فیز با عکس طبیعی = آتل و پیگیری
Salter-Harris
| نوع | محل | خطر اختلال رشد |
|---|---|---|
| I | فقط از میان فیز | کم |
| II | فیز + متافیز (شایع‌ترین) | کم |
| III | فیز + اپی‌فیز (داخل مفصلی) | بالاتر |
| IV | از متافیز تا اپی‌فیز | بالا |
| V | کوبیدگی فیز | بالاترین — و اغلب در عکس اولیه دیده نمی‌شود |
شکستگی بدون سازوکار متناسب — به آزار فکر کن
پرچم‌های قرمز در کودک:
- شکستگی در کودک غیرمتحرک (پیش از راه رفتن)
- تأخیر در مراجعه یا شرح حال متغیر
- شکستگی‌های متعدد در مراحل مختلف ترمیم
- شکستگی متافیزیال گوشه‌ای، دنده‌های خلفی، یا پیچشی (spiral) در شیرخوار
- آسیب‌های همراه: کبودی، سوختگی، آسیب سر
این شک را مستند و طبق مسیر محافظت از کودک گزارش کن.
سالمند
شکستگی در سالمند، یک رویداد پزشکی است
- چرا زمین خورد؟ — علت زمینه‌ای را بگرد
- پوکی استخوان — این بستری، بهترین فرصت برای ارزیابی و شروع درمان است
- شکستگی با انرژی کم در فرد مسن = شکستگی شکنندگی (fragility fracture) تا خلاف آن ثابت نشود
- بی‌دردی زود و بلوک منطقه‌ای — برای پیشگیری از دلیریوم
- و در ضدانعقادی، به آسیب سر هم فکر کن
شکستگی پاتولوژیک
درد پیش از زمین خوردن · سازوکار ناچیز · سابقهٔ بدخیمی · کاهش وزن · درد شبانه · ظاهر لیتیک یا بلاستیک در عکس
به متاستاز، میلوم، و بیماری استخوانی فکر کن — و کلسیم را بسنج (کلسیم و منیزیم).
ترخیص
آنچه بیمار باید بداند
- علائم خطر: درد فزاینده، بی‌حسی، انگشتان سرد یا آبی، تورم شدید → فوراً برگردد
- بالا نگه داشتن عضو و ورزش انگشتان
- گچ را خیس نکن و داخلش چیزی فرو نکن
- قرار پیگیری مشخص — کلینیک شکستگی، با تاریخ
- مسکن منظم، نه فقط در صورت نیاز
- و در شکستگی‌ای که ممکن است در عکس اولیه دیده نشده باشد، این را صریح بگو
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- BOAST: Open fracture management — British Orthopaedic Association (2023)
- Fractures (non-complex): assessment and management (NG38) — NICE (2016)
- Fractures (complex): assessment and management (NG37) — NICE (2016)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. مهم‌ترین اقدام مستندسازی پیش و پس از هر جااندازی چیست؟
۲. در شکستگی باز، فوری‌ترین مداخلهٔ دارویی کدام است؟
۳. در کدام دررفتگی، جااندازی نباید منتظر رادیوگرافی کامل بماند؟
۴. در کودک، چرا طبقه‌بندی Salter-Harris اهمیت دارد؟
۵. کدام شکستگی‌ها به‌طور کلاسیک در رادیوگرافی اولیه از قلم می‌افتند؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.