◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- عملکرد هر تاندون را جداگانه و در برابر مقاومت بسنج — پیش از بی‌حسی.
- حس را با تمایز دو نقطه‌ای در دو طرف هر انگشت بسنج و ثبت کن.
- زخم را در کل دامنهٔ حرکت بازرسی کن.
- fight bite روی مفصل MCP را هرگز نبند.
- وضعیت عملکردی (position of function) برای آتل‌بندی.
- در شک به تنوسینوویت فلکسور یا تزریق تحت فشار، فوراً جراحی دست.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- چهار علامت Kanavel — تنوسینوویت چرکی فلکسور.
- زخم کوچک روی MCP پس از مشت‌زنی — fight bite.
- سوراخ کوچک از تفنگ رنگ یا گریس — high-pressure injection.
- انگشت سرد و بی‌رنگ — آسیب عروقی.
- ناتوانی در اکستنشن فعال با حفظ اکستنشن غیرفعال — پارگی تاندون.
- آسیب خردشدگی یا قطع عضو — تماس فوری با مرکز رپلنتیشن.
چرا دست فرق دارد
یک زخم کوچک، یک شغل
دست فضای بسیار محدودی دارد: تاندون، عصب، شریان و مفصل میلی‌متری از هم فاصله دارند.
یک پارگی دو سانتی‌متری می‌تواند تاندون فلکسور، عصب دیجیتال، و کپسول مفصل را با هم قطع کند — و در معاینهٔ سرسری، «زخم ساده» به‌نظر برسد.
و پیامد هر خطا، عملکردی و دائمی است.
معاینه — ساختارمند
پیش از بی‌حسی، و مکتوب
۱. حس — تمایز دو نقطه‌ای (two-point discrimination) در دو طرف هر انگشت. طبیعی: حدود ۵ میلی‌متر در نوک انگشت. مقایسه با انگشت مجاور و دست سالم.
۲. حرکت — هر تاندون جداگانه
- FDP (flexor digitorum profundus): PIP را ثابت نگه دار، از بیمار بخواه DIP را خم کند
- FDS (flexor digitorum superficialis): بقیهٔ انگشتان را صاف نگه دار، از بیمار بخواه PIP همان انگشت را خم کند
- اکستانسورها: اکستنشن فعال هر مفصل
- EPL (شست): کف دست روی میز، شست را بالا بیاور
- اینترنسیک‌ها: دور کردن و نزدیک کردن انگشتان
۳. قدرت در برابر مقاومت — نه فقط حرکت
۴. پرفیوژن — رنگ، پر شدن مویرگی، تست آلن در آسیب مچ
پارگی نسبی تاندون، حرکت را حفظ می‌کند
بیمار انگشت را خم می‌کند و همه خوشحال می‌شوند — در حالی که ۸۰٪ تاندون بریده است و روز بعد کامل پاره می‌شود.
نشانه‌ها: درد هنگام حرکت در برابر مقاومت · ضعف نسبی · و مهم‌تر از همه، بازرسی مستقیم زخم.
زخم را در کل دامنهٔ حرکت ببین
اگر آسیب هنگام مشت بسته رخ داده، سر بریدهٔ تاندون پس از باز شدن دست از پنجرهٔ زخم دور می‌شود و دیده نمی‌شود.
چهار اورژانس واقعی دست
۱. تنوسینوویت چرکی فلکسور
چهار علامت Kanavel
۱. انگشت در وضعیت خمیدهٔ نیمه‌استراحت ۲. تورم یکنواخت تمام انگشت (fusiform) ۳. تندرنس در امتداد غلاف فلکسور (تا کف دست) ۴. درد شدید با اکستنشن غیرفعال — حساس‌ترین علامت
چرک تحت فشار در یک غلاف بسته → نکروز تاندون و چسبندگی دائمی ظرف ساعت‌ها.
اقدام: آنتی‌بیوتیک وریدی · تماس فوری با جراحی دست برای شست‌وشوی جراحی · آتل در وضعیت عملکردی · بالا نگه داشتن دست.
آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی کافی نیست.
عفونت‌های دیگر دست
- پارونیشیا — عفونت چین کنار ناخن؛ تخلیه
- فلون (felon) — آبسهٔ پالپ نوک انگشت؛ فضای بسته، نیازمند تخلیه · خطر استئومیلیت
- عفونت فضای عمقی کف دست — نیازمند جراحی
- هرپتیک ویتلو — ضایعات وزیکولر؛ تخلیه نکن، درمان ضدویروسی
۲. Fight bite
زخم کوچک روی MCP پس از مشت‌زنی
دندان، کپسول مفصل را سوراخ کرده و فلور دهانی (از جمله Eikenella corrodens) را وارد مفصل کرده.
وقتی مشت باز می‌شود، سوراخ کپسول از سوراخ پوست فاصله می‌گیرد — زخم بی‌خطر به‌نظر می‌رسد.
اقدام:
- هرگز بستن اولیه نکن
- رادیوگرافی — شکستگی سر متاکارپ، قطعهٔ دندان
- شست‌وشوی فراوان
- آنتی‌بیوتیک پوشش‌دهندهٔ فلور دهانی
- کزاز و در صورت نیاز، ارزیابی هپاتیت و HIV
- ارجاع به جراحی دست — اغلب نیازمند بازرسی و شست‌وشوی مفصل
و بیمار اغلب داستان را درست نمی‌گوید — در زخم روی MCP، مستقیم بپرس.
۳. High-pressure injection injury
ظاهر ناچیز، فاجعهٔ واقعی
سوراخ کوچک روی انگشت از تفنگ رنگ، گریس، حلال، یا آب تحت فشار.
ماده با فشار صدها بار وارد شده و در غلاف تاندون و فضاهای عمقی پخش شده است.
اقدام فوری:
- ارجاع اورژانس به جراحی دست — نیازمند دبریدمان جراحی فوری
- رادیوگرافی (برخی مواد رادیواپک‌اند)
- نوع ماده را بپرس و ثبت کن (حلال‌های آلی، بدترین پیش‌آگهی)
- آنتی‌بیوتیک، کزاز، مسکن، بالا نگه داشتن
- آتل در وضعیت عملکردی
- هرگز بلوک دیجیتال با حجم بالا نزن — فشار بیشتر در فضای از قبل تحت فشار
تأخیر = قطع انگشت.
۴. آسیب عروقی و قطع عضو
انگشت یا دست قطع‌شده
قطعهٔ قطع‌شده:
- با سالین بشوی (نساب، نخراش، در آب نگذار)
- در گاز مرطوب با سالین بپیچ
- در کیسهٔ پلاستیکی بسته بگذار
- کیسه را روی یخ و آب قرار بده — قطعه مستقیم با یخ تماس نداشته باشد (یخ‌زدگی)
بیمار: کنترل خونریزی با فشار مستقیم و بالا بردن (نه کلمپ کور و نه تورنیکه مگر ضرورت)، مسکن، کزاز، آنتی‌بیوتیک، ناشتا نگه داشتن.
فوراً با مرکز رپلنتیشن تماس بگیر — تصمیم به زمان ایسکمی، سطح قطع، و سازوکار بستگی دارد.
آسیب‌های شایع‌تر
| آسیب | یافته | اقدام |
|---|---|---|
| Mallet finger | ناتوانی در اکستنشن فعال DIP | آتل DIP در اکستنشن کامل، مداوم، ۶–۸ هفته |
| Boutonnière | ناتوانی در اکستنشن PIP، خم DIP | آتل PIP در اکستنشن · ارجاع |
| Jersey finger | ناتوانی در خم کردن DIP (کندگی FDP) | ارجاع جراحی دست — جراحی زودهنگام |
| Gamekeeper's / skier's thumb | بی‌ثباتی رباط جانبی اولنار شست | آتل · ارجاع (ممکن است Stener lesion داشته باشد) |
| شکستگی باکسور | گردن متاکارپ پنجم | معمولاً محافظه‌کارانه · زخم روی MCP را بگرد |
| دررفتگی PIP | شایع | جااندازی · عکس پیش و پس · آتل کوتاه و حرکت زودهنگام |
| هماتوم زیرناخنی | درد شدید | ترفیناسیون · عکس برای شکستگی فالانکس |
| پارگی بستر ناخن | ناخن کنده یا پاره | ترمیم بستر — وگرنه بدشکلی دائمی |
| قطع نوک انگشت | با یا بدون استخوان نمایان | بسته به اندازه و استخوان · اغلب ترمیم محافظه‌کارانه |
mallet finger: یک بار خم شدن، شروع از صفر
این را صریح به بیمار بگو: آتل نباید حتی هنگام شست‌وشو برداشته شود؛ اگر برداشته شد، باید انگشت با دست دیگر صاف نگه داشته شود.
بیشتر شکست‌های درمان، از همین‌جا می‌آید.
آتل‌بندی — وضعیت عملکردی
Position of function (intrinsic-plus)
- مچ: اکستنشن حدود ۲۰–۳۰ درجه
- MCP: خم ۷۰ تا ۹۰ درجه
- PIP و DIP: تقریباً صاف
- شست: در ابداکشن و اپوزیشن
چرا MCP باید خم باشد
رباط‌های جانبی MCP در خم، کشیده و در اکستنشن، شل می‌شوند.
بی‌حرکت کردن دست با MCP صاف → کوتاه شدن رباط‌ها و سفتی دائمی.
این خطا در هفتهٔ اول بی‌ضرر به‌نظر می‌رسد و ماه‌ها بعد خودش را نشان می‌دهد.
و سه قانون دیگر
۱. بالا نگه داشتن دست — تورم، دشمن اصلی عملکرد است
۲. حرکت زودهنگام هر مفصلی که لازم نیست بی‌حرکت بماند — انگشتان آزاد را آزاد بگذار
۳. مسکن کافی — تا بتواند حرکت کند
چه کسی ارجاع می‌شود
آستانهٔ پایین برای جراحی دست
- هر آسیب تاندون (حتی مشکوک یا نسبی)
- هر نقص عصبی یا عروقی
- زخم نافذ مفصل
- شکستگی داخل مفصلی، ناپایدار، یا با چرخش
- fight bite و عفونت عمقی
- high-pressure injection
- قطع عضو و آسیب خردشدگی
- پارگی بستر ناخن وسیع
- بیمار با شغل وابسته به دست و آسیب مرزی
علامت چرخش (rotational deformity)
در شکستگی فالانکس یا متاکارپ، از بیمار بخواه انگشتان را نیمه‌خم کند.
در حالت طبیعی، همهٔ انگشتان به سمت توبرکل اسکافوئید اشاره می‌کنند. هر چرخش یا روی‌هم‌افتادگی (scissoring)، نشانهٔ بدجوش‌خوردگی است و نیازمند اصلاح — حتی اگر عکس خوب به‌نظر برسد.
این معاینه در عکس دیده نمی‌شود و فقط بالینی است.
ترخیص
- برنامهٔ پیگیری با تاریخ مشخص — نه «اگر بهتر نشد»
- ارجاع به کاردرمانی دست در آسیب‌های عملکردی
- علائم خطر: درد فزاینده، تورم، قرمزی، تب، بی‌حسی
- بالا نگه داشتن و حرکت انگشتان آزاد
- و اگر آسیب تاندون رد نشده، این را صریح بگو و بنویس
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- BOAST: The management of hand injuries — British Orthopaedic Association / British Society for Surgery of the Hand (2023)
- Hand infections — British Society for Surgery of the Hand guidance — BSSH (2023)
- Human and animal bites: antimicrobial prescribing (NG184) — NICE (2020)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. چهار علامت Kanavel نشانهٔ چیست و چرا فوری است؟
۲. mallet finger چیست و درمان اولیه‌اش چیست؟
۳. در آسیب بستر ناخن (nail bed) با هماتوم زیرناخنی بزرگ و دردناک، اقدام؟
۴. در high-pressure injection injury، چرا ظاهر زخم گمراه‌کننده است؟
۵. در آتل‌بندی دست، «position of function» چه وضعیتی است و چرا؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.