◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- تست بارداری در هر زن در سن باروری — با درد شکم، سنکوپ، یا شوک.
- در بیمار ناپایدار با تست بارداری مثبت: خونریزی داخل شکمی تا خلاف آن ثابت نشود.
- سونوگرافی کنار تخت — مایع آزاد در لگن و شکم.
- گروه خون و Rh — آنتی-D را فراموش نکن.
- درد شانه یا تنسموس رکتال در زن باردار — خون داخل صفاقی.
- بیمار ناپایدار: مستقیم به اتاق عمل، نه به سونوگرافی تفصیلی.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- شوک یا سنکوپ در زن در سن باروری.
- درد شانه، تنسموس رکتال، یا درد منتشر شکم با تست بارداری مثبت.
- تندرنس حرکتی دهانهٔ رحم یا تودهٔ آدنکس.
- بارداری با IVF — خطر بارداری هتروتوپیک.
- سابقهٔ بارداری نابه‌جا، جراحی لوله، یا IUD در جا.
- خونریزی شدید با بافت در دهانهٔ رحم — شوک وازوواگال سرویکال.
قانون اول
در هر زن در سن باروری، تست بارداری
با درد شکم، درد لگن، سنکوپ، شوک، یا حتی اسهال و درد شانه.
بیمار ممکن است:
- نداند باردار است
- خونریزی را با پریود اشتباه بگیرد
- بگوید ممکن نیست (و اشتباه کند)
تست بارداری، بخشی از علائم حیاتی است.
بارداری نابه‌جا
چرا از دست می‌رود
تابلوی کلاسیک در اقلیت بیماران است
کلاسیک: درد یک‌طرفهٔ لگن + خونریزی واژینال + تأخیر قاعدگی.
اما بارداری نابه‌جا می‌تواند بیاید با:
- سنکوپ یا شوک بدون درد لگنی مشخص
- درد منتشر شکم
- اسهال و تنسموس رکتال (خون در داگلاس)
- درد شانه (تحریک دیافراگم)
- خونریزی که شبیه پریود است
- یا درد خفیف که به گاستروانتریت نسبت داده می‌شود
عوامل خطر
سابقهٔ بارداری نابه‌جا · جراحی لوله یا استریلیزاسیون · بیماری التهابی لگن و عفونت کلامیدیا · IUD در جا · IVF و درمان‌های کمک‌باروری · اندومتریوز · سیگار · سن بالاتر
بارداری هتروتوپیک
بارداری داخل رحمی و نابه‌جا، هم‌زمان.
نادر است — ولی در IVF و درمان‌های کمک‌باروری، به‌مراتب شایع‌تر.
یعنی: دیدن ساک داخل رحمی در بیمار IVF، بارداری نابه‌جا را رد نمی‌کند.
و در نیمی از بیماران، هیچ عامل خطری نیست
نبود عامل خطر، تشخیص را رد نمی‌کند.
ارزیابی
در بیمار ناپایدار
- ABC · دو دسترسی وریدی بزرگ
- گروه و کراس‌مچ · فعال‌سازی پروتکل خونریزی ماسیو در صورت نیاز
- سونوگرافی کنار تخت — مایع آزاد در لگن و شکم (FAST)
- تماس فوری با مامایی — موازی با احیا
- مستقیم به اتاق عمل — نه سونوگرافی تفصیلی
در بیمار پایدار
- تست بارداری و beta-hCG کمی
- گروه خون و Rh
- شمارش کامل
- سونوگرافی ترانس‌واژینال — روش انتخابی
- معاینهٔ لگنی با مامایی، و سواب در شک به عفونت
- ارجاع به واحد ارزیابی بارداری اولیه (EPAU)
تفسیر beta-hCG
هیچ سطح «ایمنی» وجود ندارد
بارداری نابه‌جا می‌تواند با هر سطحی از beta-hCG پاره شود.
مفهوم discriminatory zone — سطحی که بالای آن باید ساک داخل رحمی در سونوگرافی ترانس‌واژینال دیده شود — فقط برای تفسیر سونوگرافی کمک می‌کند.
تصمیم دربارهٔ بیمار ناپایدار، بالینی است — نه آزمایشگاهی.
beta-hCG سریال، در بیمار پایدار
در PUL (pregnancy of unknown location)، beta-hCG سریال با فاصلهٔ ۴۸ ساعت:
- افزایش مناسب → به نفع بارداری داخل رحمی زودرس زنده
- کاهش → به نفع سقط یا بارداری در حال از بین رفتن
- افزایش ناکافی یا plateau → مشکوک به بارداری نابه‌جا
اما هیچ الگویی قطعی نیست — و بیمار باید در پیگیری ساختارمند بماند.
PUL یک تشخیص موقت است، نه یک تسکین
بیمار با PUL باید مکتوب بداند:
- چه زمانی فوراً برگردد: درد شدید، سنکوپ، ضعف، درد شانه، خونریزی سنگین
- قرار بعدی چه زمانی است
- و شمارهٔ تماس
درمان
| روش | شرایط کلی |
|---|---|
| انتظاری (expectant) | بیمار پایدار، beta-hCG پایین و در حال کاهش، بدون ضربان قلب جنین، پیگیری مطمئن |
| دارویی (متوترکسات) | بیمار پایدار و همکار، beta-hCG زیر آستانهٔ معین، تودهٔ کوچک، بدون ضربان قلب جنین، پیگیری قابل‌اتکا |
| جراحی | ناپایداری · درد شدید · beta-hCG بالا · تودهٔ بزرگ یا ضربان قلب جنین · پارگی · ناتوانی در پیگیری |
تصمیم با مامایی گرفته می‌شود، بر پایهٔ گایدلاین و شرایط بیمار.
پس از متوترکسات
بیمار باید بداند:
- درد شکم شایع است — ولی درد شدید یا فزاینده = بازگشت فوری (احتمال پارگی)
- پیگیری beta-hCG سریال الزامی است
- بارداری تا چند ماه ممنوع
- الکل، NSAID و اسید فولیک را پرهیز کند
- و قرار پیگیری را از دست ندهد
خونریزی سه‌ماههٔ اول
طیف تشخیص‌ها
| تشخیص | ویژگی |
|---|---|
| سقط تهدیدشده (threatened) | خونریزی، سرویکس بسته، جنین زنده |
| سقط اجتناب‌ناپذیر (inevitable) | خونریزی، سرویکس باز |
| سقط ناقص (incomplete) | بافت باقی‌مانده در رحم |
| سقط کامل (complete) | رحم خالی، خونریزی کم شده |
| سقط فراموش‌شده (missed) | جنین بدون ضربان، اغلب بدون علامت |
| بارداری نابه‌جا | همیشه در فهرست |
| حاملگی مولار | beta-hCG بسیار بالا، رحم بزرگ‌تر از سن بارداری، تهوع شدید |
| علل غیربارداری | پولیپ، اکتروپیون سرویکس، عفونت، تروما |
شوک وازوواگال سرویکال (cervical shock)
محصولات بارداری گیر کرده در کانال سرویکس → تحریک واگ → برادی‌کاردی و افت فشار که به مایع پاسخ نمی‌دهد.
درمان: برداشتن بافت از کانال با فورسپس اسفنج — وضعیت فوراً برمی‌گردد.
این یکی از معدود مداخلاتی است که اورژانسی می‌تواند کنار تخت انجام دهد و نتیجه‌اش چشمگیر است.
(و معاینهٔ اسپکولوم را در خونریزی شدید فراموش نکن — همین را نشان می‌دهد.)
مدیریت
اقدامات
- ارزیابی ناپایداری و احیا در صورت نیاز
- تست بارداری و beta-hCG
- گروه خون و Rh — آنتی-D طبق اندیکاسیون
- سونوگرافی ترانس‌واژینال
- معاینهٔ اسپکولوم — به‌ویژه در خونریزی شدید
- ارجاع به EPAU یا مامایی
- مسکن کافی
- و آنتی‌بیوتیک در شک به سقط عفونی (septic)
سقط عفونی (septic miscarriage)
تب، ترشح بدبو، تندرنس رحم، و توکسیسیته پس از سقط یا دستکاری.
یک اورژانس: احیا، آنتی‌بیوتیک وریدی وسیع‌الطیف، کشت، و تخلیهٔ فوری رحم با مامایی.
آنتی-D
گروه Rh را در هر خونریزی بارداری بگیر
در سه‌ماههٔ اول، اندیکاسیون‌ها محدودتر از سه‌ماهه‌های بعدند و بین گایدلاین‌ها تفاوت دارد — ولی معمولاً شامل:
- بارداری نابه‌جا
- سقط جراحی یا دستکاری رحم
- خونریزی سنگین، مکرر، یا همراه با درد
- ختم بارداری
و در سه‌ماههٔ دوم و سوم، آستانه بسیار پایین‌تر است.
طبق پروتکل محلی عمل کن — و در شک، با مامایی یا بانک خون مشورت کن.
گفت‌وگو — بخشی از درمان
کلماتی که اهمیت دارند
- «سقط» نه «بچه را انداختی» — و هرگز واژه‌ای که سرزنش را القا کند
- صریح باش دربارهٔ آنچه می‌دانیم و آنچه نمی‌دانیم
- به سؤال «تقصیر من بود؟» پاسخ بده — این سؤال تقریباً همیشه در ذهن هست، حتی اگر پرسیده نشود. پاسخ معمولاً نه است
- حریم خصوصی — این گفت‌وگو پشت پرده و در راهرو نباید انجام شود
- شریک زندگی را، اگر بیمار می‌خواهد، درگیر کن
- و مسیر حمایت و پیگیری را مکتوب بده
و یک نکتهٔ عملی
در اورژانس شلوغ، این گفت‌وگو اغلب عجله‌ای و در راهرو انجام می‌شود.
پنج دقیقه نشستن در یک اتاق بسته، چیزی است که بیمار سال‌ها به‌یاد می‌آورد.
ترخیص
توصیهٔ مکتوب بازگشت فوری
- درد شکم شدید یا فزاینده
- سنکوپ، ضعف، یا سرگیجه
- درد شانه
- خونریزی سنگین (بیش از یک پد در ساعت) یا دفع لخته‌های بزرگ
- تب یا ترشح بدبو
و: قرار پیگیری با تاریخ مشخص · شمارهٔ تماس · و کسی همراهش باشد.
مرتبط: شکم حاد · بیماری التهابی لگن و تورشن تخمدان · تروما در بارداری
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management (NG126) — NICE (2023)
- Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy (Green-top Guideline No. 21) — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2016)
- The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis (Green-top Guideline No. 22) — RCOG (2022)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. زن ۲۸ ساله با سنکوپ و درد مبهم شکم، فشار ۸۵/۵۰. مهم‌ترین آزمایش اولیه؟
۲. آیا یک سطح پایین beta-hCG، بارداری نابه‌جا را رد می‌کند؟
۳. «pregnancy of unknown location» (PUL) چیست؟
۴. در زن Rh منفی با خونریزی سه‌ماههٔ اول، آنتی-D چه زمانی لازم است؟
۵. بیمار با خونریزی شدید واژینال، برادی‌کاردی و افت فشار، و بافت در دهانهٔ رحم. اقدام؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.