| توکسیدروم | علائم عصبی (گزگز دور دهان، وزوز، تشنج) سپس قلبی (آریتمی، ایست) |
|---|---|
| شروع علائم | معمولاً ظرف ۱–۵ دقیقه از تزریق؛ اما تا ۶۰ دقیقه تأخیری هم ممکن است |
| دوز سمی / کشنده | به دارو و مسیر بستگی دارد؛ تزریق داخل عروقی تصادفی با هر دوزی خطرناک است |
| آنتی‌دوت | امولسیون چربی ۲۰٪ (lipid emulsion / Intralipid) |
| گندزدایی | کاربردی ندارد |
| افزایش دفع | امولسیون چربی · احیای طولانی · ECMO |
| معیار ICU | هر بیمار با تشنج، آریتمی، یا دریافت امولسیون چربی |
◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- تزریق را فوراً قطع کن.
- کمک بخواه و امولسیون چربی ۲۰٪ را همین حالا بیاور.
- راه هوایی و اکسیژن ۱۰۰٪ — هیپوکسی و اسیدوز، سمیت را تشدید می‌کنند.
- تشنج را با بنزودیازپین کنترل کن؛ از پروپوفول دوز بالا بپرهیز.
- در ایست قلبی: آدرنالین با دوز کم (کمتر از ۱ میکروگرم/کیلوگرم).
- احیا را بسیار طولانی ادامه بده و ECMO را زود مطرح کن.
چرا این مطلب مهم است
نادر، ولی کشنده — و قابل پیشگیری
LAST نادر است، اما وقتی رخ می‌دهد:
- سریع پیش می‌رود
- احیای معمول جواب نمی‌دهد
- و آنتی‌دوت مؤثری دارد که اگر در دسترس نباشد، بیمار می‌میرد
به همین دلیل، امولسیون چربی ۲۰٪ باید کنار هر محلی که بلوک انجام می‌شود موجود باشد — و همهٔ تیم باید بدانند کجاست.
چگونه رخ می‌دهد
| مکانیسم | توضیح |
|---|---|
| تزریق داخل عروقی تصادفی | شایع‌ترین؛ می‌تواند با هر دوزی رخ دهد |
| دوز بیش از حد | محاسبهٔ غلط، یا تکرار بلوک |
| جذب سریع از بافت پرعروق | بلوک بین‌دنده‌ای، پاراسرویکال، اینترا‌پلورال |
| تجمع | انفوزیون طولانی، نارسایی کبد |
عوامل خطر بیمار
سن بسیار پایین یا بالا · وزن کم · نارسایی کبد · نارسایی قلب · اسیدوز و هیپوکسی · هیپوکالمی · کمبود کارنیتین · بارداری
دارو، به‌ترتیب خطر
بوپیواکائین، خطرناک‌ترین
بوپیواکائین با میل ترکیبی بالا به کانال سدیم قلبی متصل و به‌کندی جدا می‌شود → آریتمی مقاوم.
لووبوپیواکائین و روپیواکائین کمتر کاردیوتوکسیک‌اند.
لیدوکائین کم‌خطرترینِ رایج است — ولی بی‌خطر نیست.
تابلو
دو مرحله — که ممکن است اولی را نبینی
۱. عصبی (زودرس)
طعم فلزی · گزگز و بی‌حسی دور دهان و زبان · وزوز گوش · تاری دید · سرگیجه · اضطراب و «احساس عجیب» · لرزش عضلانی
سپس: تشنج · کاهش هوشیاری · کما
۲. قلبی (دیررس)
ابتدا تحریکی: فشار بالا، تاکی‌کاردی
سپس دپرسیو: برادی‌کاردی · QRS پهن · بلوک · آریتمی بطنی · افت فشار · آسیستول
گاهی ایست قلبی، اولین علامت است
در تزریق داخل عروقی مستقیم یا با بوپیواکائین، مرحلهٔ عصبی ممکن است اصلاً دیده نشود.
و تا ۴۰٪ موارد، تظاهر تأخیری دارند — تا ۶۰ دقیقه پس از بلوک. پس بیمار را پس از بلوک بزرگ رها نکن.
درمان
گام اول: متوقف کن و کمک بخواه
۱. تزریق را فوراً قطع کن
۲. کمک بخواه و بگو: «امولسیون چربی را بیاور»
۳. راه هوایی و اکسیژن ۱۰۰٪ — هیپوکسی و اسیدوز، سمیت را به‌شدت تشدید می‌کنند. تهویه را حمایت کن.
۴. تشنج را با بنزودیازپین کنترل کن (میدازولام، لورازپام، دیازپام)
۵. پایش کامل و دسترسی وریدی مطمئن
امولسیون چربی ۲۰٪
دوز
بولوس: ۱٫۵ mL/kg از امولسیون ۲۰٪، طی حدود یک دقیقه (در بزرگسال ۷۰ کیلویی ≈ ۱۰۰ میلی‌لیتر)
سپس انفوزیون: ۱۵ mL/kg/h (≈ ۱۰۰۰ میلی‌لیتر در ساعت در بزرگسال)
اگر پایدار نشد: - بولوس را تا دو بار دیگر تکرار کن (با فاصلهٔ ۵ دقیقه) - نرخ انفوزیون را دو برابر کن
سقف تقریبی: ۱۲ mL/kg در کل.
انفوزیون را تا ۱۰ دقیقه پس از پایداری ادامه بده — عود گزارش شده است.
مکانیسم احتمالی
«مخزن چربی» (lipid sink): امولسیون چربی یک فاز لیپیدی در خون می‌سازد که داروی چربی‌دوست را از قلب و مغز جذب می‌کند.
به‌علاوه اثرات مستقیم: تأمین اسید چرب به‌عنوان سوخت میوکارد، و اثر مثبت اینوتروپیک.
پروپوفول جایگزین نیست
پروپوفول حاوی چربی است، ولی غلظتش بسیار کمتر از آن است که اثر lipid sink بدهد — و برای رسیدن به آن مقدار، باید دوز کشنده‌ای از پروپوفول داد.
و خود پروپوفول دپرسور میوکارد است.
در ایست قلبی
الگوریتم ALS، با سه تغییر
الگوریتم ALS استاندارد، به‌علاوهٔ:
۱. آدرنالین با دوز کم — کمتر از ۱ میکروگرم بر کیلوگرم (کسری از دوز معمول). دوز استاندارد، پیامد را بدتر می‌کند.
۲. امولسیون چربی، فوری و با دوز کامل
۳. احیای بسیار طولانی — موارد بهبود کامل عصبی پس از بیش از یک ساعت احیا گزارش شده‌اند. توقف زودهنگام، خطاست.
داروهایی که نباید داد
- وازوپرسین
- بلوکرهای کانال کلسیم
- بتابلوکرها
- بی‌حس‌کننده‌های موضعی دیگر — از جمله لیدوکائین به‌عنوان ضدآریتمی
همهٔ این‌ها در مطالعات، پیامد را بدتر کرده‌اند.
ECMO را زود مطرح کن
در LAST با ایست قلبی مقاوم، ECMO می‌تواند بیمار را زنده نگه دارد تا دارو از قلب پاک شود.
زود تماس بگیر — نه پس از نیم ساعت احیای ناموفق.
پس از واقعه
پایش طولانی
هر بیماری که دچار LAST شده، باید حداقل ۱۲ ساعت (و در موارد شدید، در ICU) پایش شود:
- عود علائم پس از قطع امولسیون چربی
- پانکراتیت و افزایش تری‌گلیسیرید از امولسیون چربی
- آزمایش‌های آزمایشگاهی ممکن است تداخل داشته باشند (نمونهٔ لیپمیک)
و گزارش رسمی حادثه — این داده‌ها برای بهبود ایمنی لازم‌اند.
پیشگیری — بهتر از درمان
پنج کار که LAST را تقریباً حذف می‌کند
-
دوز حداکثر را بر حسب mg/kg حساب کن و بنویس — نه «چند سی‌سی»
-
آسپیره کن پیش از تزریق، و در هر ۵ میلی‌لیتر
-
آهسته و تقسیم‌شده تزریق کن، و بین هر بخش با بیمار حرف بزن
-
سونوگرافی برای دیدن نوک سوزن
-
امولسیون چربی را پیش از شروع چک کن — در دسترس، تاریخ‌دار، و همه بدانند کجاست
و پوستر یک‌صفحه‌ای AAGBI را کنار ست بلوک نصب کن.
مرتبط: بی‌حسی موضعی و بلوک‌های عصبی · رویکرد به بیمار مسموم
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Safety Guideline: Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity — Association of Anaesthetists (AAGBI) (2023)
- ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity — American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (2020)
- ERC Guidelines 2025 — Cardiac arrest in special circumstances — European Resuscitation Council (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- AAGBI — Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity
- ASRA — LAST Checklist
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. اولین علائم مسمومیت سیستمیک با بی‌حس‌کنندهٔ موضعی چیست؟
۲. دوز اولیهٔ امولسیون چربی ۲۰٪ در بزرگسال چقدر است؟
۳. چرا دوز آدرنالین در ایست قلبی ناشی از LAST کاهش می‌یابد؟
۴. چرا احیا در ایست قلبی ناشی از بوپیواکائین باید بسیار طولانی باشد؟
۵. در بیمار با تشنج ناشی از LAST، چرا پروپوفول با دوز بالا توصیه نمی‌شود؟
هشدار
در هر مسمومیت جدی با مرکز اطلاع‌رسانی داروها و سموم تماس بگیر. این صفحه جایگزین مشورت با توکسیکولوژیست نیست. این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.