◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- بحران تیروتوکسیک: تب بالا + تاکی‌کاردی نامتناسب + آژیتاسیون یا دلیریوم.
- ترتیب: پروپیل‌تیویوراسیل یا متیمازول → یک ساعت بعد ید → بتابلوکر → هیدروکورتیزون.
- خنک‌سازی فعال و پاراستامول؛ آسپیرین نده.
- کمای میکزادمی: هیپوترمی + برادی‌کاردی + هیپوناترمی + کاهش هوشیاری.
- در میکزادمی: هیدروکورتیزون پیش از لووتیروکسین — همیشه.
- در هر دو، محرک را بگرد — عفونت شایع‌ترین است.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- تب بالای ۳۹ با آژیتاسیون در بیمار با گواتر یا سابقهٔ تیروئید.
- فیبریلاسیون دهلیزی تازه با نارسایی قلب در فرد جوان.
- دمای زیر ۳۵ درجه با برادی‌کاردی و کاهش هوشیاری در سالمند.
- هیپوناترمی و هیپوگلیسمی با هیپوترمی غیرقابل‌توضیح.
- زردی در بیمار تیروتوکسیک — نشانهٔ وخامت.
- ادم ریوی یا شوک در هر یک از دو سندرم.
بحران تیروتوکسیک
تشخیص، بالینی است
اعداد تیروئید شدت را نشان نمی‌دهند
TSH و T4 آزاد در بحران تیروتوکسیک با یک پرکاری سادهٔ تیروئید تفاوت معناداری ندارند.
آنچه بحران را از پرکاری جدا می‌کند، اختلال عملکرد ارگان است: تب بالا، دلیریوم، نارسایی قلب، نارسایی کبد.
منتظر جواب آزمایش نمان.
تابلو
| دستگاه | یافته |
|---|---|
| دما | تب بالای ۳۸٫۵، اغلب بالای ۴۰ با تعریق شدید |
| قلب | تاکی‌کاردی نامتناسب با تب · فیبریلاسیون دهلیزی · نارسایی قلب با برون‌ده بالا · ادم ریوی |
| عصبی | آژیتاسیون · دلیریوم · سایکوز · تشنج · کما · لرزش درشت |
| گوارش | استهال · استفراغ · درد شکم · زردی (نشانهٔ وخامت) |
| سایر | گواتر · اگزوفتالموس (در گریوز) · ضعف عضلات پروگزیمال |
بحران تیروتوکسیک آپاتتیک در سالمند
در سالمند، تابلو می‌تواند برعکس باشد: بی‌تفاوتی، کاهش وزن، ضعف، افسردگی، و فقط فیبریلاسیون دهلیزی.
در هر AF تازه در سالمند، تست تیروئید بگیر.
محرک‌ها
عفونت (شایع‌ترین) · جراحی، به‌ویژه تیروئیدکتومی · قطع داروی ضدتیروئید · مادهٔ حاجب یددار · آمیودارون · تروما · زایمان · DKA · آمبولی ریه · بلع هورمون تیروئید
درمان — ترتیب اهمیت دارد
پنج گام، به این ترتیب
۱. مهار سنتز هورمون — تیونامید
پروپیل‌تیویوراسیل (PTU) بارگیری ۵۰۰–۱۰۰۰ mg سپس ۲۵۰ mg هر ۴ ساعت — ترجیح در بحران، چون تبدیل محیطی T4 به T3 را هم مهار می‌کند.
یا متیمازول/کاربیمازول ۲۰ mg هر ۴–۶ ساعت.
از راه NG اگر بیمار نمی‌تواند ببلعد.
۲. مهار آزادسازی — ید، حداقل یک ساعت بعد
محلول لوگول یا پتاسیم یدید خوراکی/NG.
هرگز پیش از تیونامید نده — ید، سوبسترای ساخت هورمون است.
۳. مهار اثر آدرنرژیک — بتابلوکر
پروپرانولول (تبدیل T4 به T3 را هم کم می‌کند)، یا اسمولول وریدی اگر نارسایی قلب، آسم، یا بی‌ثباتی دارد.
۴. هیدروکورتیزون ۱۰۰ mg IV هر ۸ ساعت
هم تبدیل محیطی را مهار می‌کند، هم نارسایی نسبی آدرنال همراه را پوشش می‌دهد.
۵. درمان حمایتی و محرک
خنک‌سازی فعال · پاراستامول، نه آسپیرین · مایع و الکترولیت · آنتی‌بیوتیک اگر عفونت محتمل است · ترومبوپروفیلاکسی (AF + بی‌حرکتی).
آسپیرین ممنوع
سالیسیلات، هورمون تیروئید را از پروتئین ناقل جدا می‌کند و هورمون آزاد را بالا می‌برد. بحران را بدتر می‌کند.
درمان‌های نجات در موارد مقاوم
اگر با وجود درمان کامل بیمار بدتر می‌شود: کلستیرامین (قطع چرخهٔ انتروهپاتیک)، تعویض پلاسما (plasma exchange)، و در نهایت تیروئیدکتومی اورژانس.
همهٔ این‌ها با غدد و ICU تصمیم‌گیری می‌شوند. آستانهٔ مشاوره را پایین بگیر — مرگ‌ومیر بحران تیروتوکسیک حتی با درمان، قابل‌توجه است.
نکتهٔ قلبی
بسیاری از این بیماران فیبریلاسیون دهلیزی با پاسخ سریع و نارسایی قلب با برون‌ده بالا دارند.
- کنترل ریتم پیش از درمان تیروئید، معمولاً ناموفق است
- دیگوکسین در تیروتوکسیکوز کمتر مؤثر است و دوز بالاتری لازم دارد
- ضدانعقاد را بر پایهٔ خطر معمول در نظر بگیر
- AF اغلب پس از یوتیروئید شدن، خودبه‌خود برمی‌گردد
کمای میکزادمی
تشخیص
«کما» اسم بدی است
بیشتر بیماران در کمای کامل نیستند — کاهش هوشیاری، گیجی و خواب‌آلودگی شایع‌تر است.
و مثل بحران تیروتوکسیک، تشخیص بالینی است.
مثلث کلاسیک
هیپوترمی (گاهی زیر ۳۲ درجه؛ ترمومتر معمولی آن را نمی‌خواند) + برادی‌کاردی + کاهش هوشیاری
به‌علاوه
| دستگاه | یافته |
|---|---|
| پوست | خشک، خشن · ادم غیرگودگذار (میکزادم) · صورت پف‌کرده · ابروی تُنُک |
| تنفس | هیپوونتیلاسیون و احتباس CO₂ · آپنهٔ خواب · افیوژن پلور |
| قلب | برادی‌کاردی · افیوژن پریکارد · ولتاژ پایین در ECG · QT طولانی |
| آزمایش | هیپوناترمی · هیپوگلیسمی · CK بالا · کم‌خونی · اسیدوز تنفسی |
| گوارش | ایلئوس · یبوست · مگاکولون |
| رفلکس | فاز ریلکساسیون کُند (نشانهٔ کلاسیک) |
محرک‌ها
سرما و زمستان · عفونت (پنومونی، سپسیس) · قطع لووتیروکسین · داروهای سداتیو، اوپیوئید، آمیودارون، لیتیوم · سکته · انفارکتوس · جراحی · خونریزی گوارشی
درمان
ترتیب، باز هم حیاتی است
۱. هیدروکورتیزون ۱۰۰ mg IV — پیش از هورمون تیروئید
نارسایی آدرنال همراه شایع است، و تیروکسین کلیرانس کورتیزول را بالا می‌برد. تجویز تیروکسین اول = بحران آدیسونی.
۲. هورمون تیروئید
لووتیروکسین (T4) وریدی، بارگیری ۲۰۰–۵۰۰ میکروگرم (در سالمند و بیمار قلبی دوز پایین‌تر)، سپس ۵۰–۱۰۰ میکروگرم روزانه.
برخی مراکز لیوتیرونین (T3) با دوز کم اضافه می‌کنند — سریع‌تر اثر می‌کند ولی خطر آریتمی و ایسکمی قلبی بیشتر است. این تصمیم با غدد گرفته می‌شود.
اگر فرم وریدی نیست، خوراکی یا NG — ولی در ایلئوس جذب غیرقابل‌اتکاست.
۳. حمایتی
- گرم کردن غیرفعال (passive) — پتو و محیط گرم
- گلوکز برای هیپوگلیسمی
- تهویهٔ مکانیکی با آستانهٔ پایین — احتباس CO₂ شایع و پیش‌رونده است
- آنتی‌بیوتیک تجربی — عفونت اغلب بدون تب است
- مایع با احتیاط — هیپوناترمی را بدتر نکن
گرم کردن فعال (active rewarming) خطرناک است
گرم کردن سریع، اتساع عروق محیطی می‌دهد و در بیماری که برون‌ده قلبی ثابت دارد، کلاپس گردش خون.
گرم کردن غیرفعال و آهسته. دما را هر ۳۰ دقیقه بسنج و هدف را افزایش ۰٫۵ درجه در ساعت بگیر.
به داروهای سداتیو حساس است
متابولیسم دارو در میکزادمی به‌شدت کُند است. یک دوز معمول اوپیوئید یا بنزودیازپین می‌تواند آپنه بدهد.
دوزها را کم کن و بیمار را پایش کن.
و در هر دو سندرم
محرک را پیدا کن و درمان کن. تا وقتی عفونت یا سکته یا انفارکتوس زمینه‌ای درمان نشود، درمان هورمونی به‌تنهایی بیمار را برنمی‌گرداند.
و غدد را زود خبر کن — این دو، از معدود اورژانس‌هایی‌اند که مرگ‌ومیرشان حتی با درمان درست بالاست.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis — American Thyroid Association (2016)
- Society for Endocrinology Emergency Guidance: Thyroid storm and myxoedema coma — Society for Endocrinology (UK) (2023)
- 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism — European Thyroid Association (2018)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در بحران تیروتوکسیک، چرا ید باید پس از تیونامید داده شود؟
۲. در کمای میکزادمی، چرا هیدروکورتیزون باید پیش از لووتیروکسین داده شود؟
۳. در بیمار با بحران تیروتوکسیک و تب بالا، کدام ضددرد/ضدتب را نباید داد؟
۴. بیمار سالمند در زمستان با دمای ۳۴ درجه، برادی‌کاردی ۴۰، سدیم ۱۲۲ و کاهش هوشیاری. محتمل‌ترین تشخیص غدد؟
۵. در بحران تیروتوکسیک، نقش بتابلوکر چیست و در چه شرایطی باید محتاط بود؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.