◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- ECG دوازده‌لیدی — بالا رفتن منتشر و مقعر ST با فرورفتگی PR.
- اگر فشار پایین است یا وریدهای گردن متسع‌اند: اکوی کنار تخت همین حالا.
- فشار و پالس پارادوکس را اندازه بگیر.
- تروپونین بگیر — بالا بودنش یعنی میوپریکاردیت و مسیر را عوض می‌کند.
- در تامپوناد: مایع بده، از لوله‌گذاری و فشار مثبت بپرهیز، و جراح را خبر کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- افت فشار با اتساع ورید گردنی و صداهای قلبی خفیف — سه‌گانهٔ بک.
- پالس پارادوکس بیش از ۱۰ میلی‌متر جیوه.
- تب بالای ۳۸ درجه، شروع تحت‌حاد، یا افیوژن بزرگ.
- تروپونین بالا — درگیری میوکارد.
- بیمار تحت ضدانعقاد، ترومای اخیر، یا سرکوب ایمنی.
- عدم پاسخ به ضدالتهاب پس از یک هفته.
بخش اول — پریکاردیت حاد
تشخیص: دو از چهار
| معیار | توضیح |
|---|---|
| درد تیپیک | پلورتیک، تیز، بهتر با نشستن و خم شدن به جلو، بدتر با دراز کشیدن |
| مالش پریکارد | اختصاصی ولی گذرا؛ دوباره سمع کن |
| تغییرات ECG | بالا رفتن منتشر و مقعر ST + فرورفتگی PR |
| افیوژن پریکارد تازه یا بدتر‌شده | در اکو |
تفکیک از STEMI — جدولی که باید حفظ باشی
| پریکاردیت | STEMI | |
|---|---|---|
| توزیع ST | منتشر، فراتر از یک ناحیهٔ عروقی | ناحیه‌ای |
| شکل ST | مقعر | محدب یا مسطح |
| تغییر متقابل | ندارد (جز aVR و V1) | دارد |
| فرورفتگی PR | دارد | ندارد |
| علامت اسپودیک | شیب نزولی قطعهٔ TP | ندارد |
| موج Q | ندارد | ممکن است |
در موارد مرزی، به نفع STEMI تصمیم بگیر
تأخیر در بازخونرسانی پرهزینه‌تر از یک آنژیوگرافی غیرضروری است. اکوی کنار تخت کمک می‌کند: اختلال حرکت ناحیه‌ای دیوار به نفع ایسکمی است. تفسیر ECG.
درمان
| دارو | رژیم |
|---|---|
| NSAID | ایبوپروفن یا آسپیرین با دوز ضدالتهابی، تا فروکش علائم و نرمال شدن CRP، سپس کاهش تدریجی |
| کلشی‌سین | دوز پایین، به مدت ۳ ماه — نرخ عود را تقریباً نصف می‌کند |
| محافظت معده | مهارکنندهٔ پمپ پروتون همراه NSAID |
| محدودیت فعالیت | تا فروکش علائم و نرمال شدن نشانگرها |
کورتیکواستروئید را اول نده
استروئید علائم را سریع می‌خواباند ولی نرخ عود را بالا می‌برد و بیمار را در چرخهٔ عودهای وابسته به استروئید می‌اندازد. فقط در منع مصرف NSAID، بارداری، یا علت خودایمنی مشخص — و آن هم با دوز پایین و با مشورت.
در بیماری که ممکن است انفارکتوس داشته باشد هم NSAID را عقب بینداز: پس از انفارکتوس حاد، NSAID با عوارض مکانیکی همراه بوده است.
چه کسی را بستری کنیم؟
هر یک از این‌ها، نشانهٔ خطر است و بستری می‌طلبد:
- تب بالای ۳۸ درجه
- شروع تحت‌حاد (طی هفته‌ها، نه ناگهانی)
- افیوژن بزرگ یا تامپوناد
- تروپونین بالا (میوپریکاردیت)
- سرکوب ایمنی، ترومای اخیر، یا مصرف ضدانعقاد
- عدم پاسخ به NSAID پس از یک هفته
بقیه معمولاً سرپایی و با پیگیری قابل مدیریت‌اند.
میوپریکاردیت
وقتی تروپونین بالاست، میوکارد هم درگیر است. این بیمار: نیاز به اکو برای عملکرد بطن چپ، بستری و پایش به‌دلیل خطر آریتمی، و محدودیت ورزش به مدت ۳ تا ۶ ماه دارد. پیش‌آگهی عموماً خوب است، ولی مسیر پیگیری متفاوت است.
بخش دوم — تامپوناد قلبی
تامپوناد یک تشخیص بالینی است، نه یک حجم مایع
سرعت تجمع مهم‌تر از مقدار است. دویست میلی‌لیتر خون که در چند دقیقه جمع شود، تامپوناد می‌دهد؛ یک لیتر مایعی که طی هفته‌ها جمع شده، ممکن است بیمار را فقط کمی تنگی‌نفس کند.
یافته‌ها
سه‌گانهٔ بک: افت فشار · اتساع ورید گردنی · صداهای قلبی خفیف. (در عمل، هر سه با هم کمتر از نیمی از موارد دیده می‌شوند.)
پالس پارادوکس: افت بیش از ۱۰ میلی‌متر جیوه در فشار سیستولیک هنگام دم. حساس‌تر از سه‌گانهٔ بک.
ECG: ولتاژ پایین · تاکی‌کاردی سینوسی · آلترنانس الکتریکی (نوسان ارتفاع QRS ضربان به ضربان — اختصاصی ولی ناشایع).
اکوی کنار تخت — تشخیص در سی ثانیه
| یافته | معنی |
|---|---|
| مایع پریکارد | شرط لازم |
| کلاپس سیستولیک دهلیز راست | حساس‌ترین یافتهٔ زودرس |
| کلاپس دیاستولیک بطن راست | اختصاصی‌تر؛ تامپوناد مستقر |
| IVC متسع و بدون نوسان تنفسی | فشار بالای وریدی |
| نوسان تنفسی بارز در جریان دریچه‌ای | معادل اکویی پالس پارادوکس |
درمان
سه کاری که نباید بکنی
۱. لوله‌گذاری و فشار مثبت — پیش‌بار را از بین می‌برد و می‌تواند بلافاصله به ایست ختم شود. اگر ناگزیر است: مایع و وازوپرسور پیش از القا، کتامین، و ترجیحاً پس از تخلیهٔ پریکارد.
۲. دیورتیک و نیترات — همان منطق؛ بیمار به پیش‌بار وابسته است.
۳. پریکاردیوسنتز در تامپوناد ناشی از دیسکسیون یا تروما — می‌تواند خونریزی را دوباره راه بیندازد. مسیر، اتاق عمل است؛ تخلیهٔ حداقلی فقط به‌عنوان پل در ایست قریب‌الوقوع.
آنچه باید بکنی:
- بولوس مایع — پیش‌بار را بالا نگه می‌دارد تا تخلیه انجام شود.
- وازوپرسور برای حفظ فشار پرفیوژن.
- تماس فوری با قلب یا جراحی قلب.
- پریکاردیوسنتز با راهنمایی سونوگرافی — ترجیحاً از مسیر زیر گزیفوئید یا آپیکال، توسط فرد مجرب. تخلیهٔ حتی ۵۰ تا ۱۰۰ میلی‌لیتر می‌تواند همودینامیک را به‌طور چشمگیری بهبود دهد.
- درناژ ماندگار یا پنجرهٔ پریکارد، بسته به علت.
علت را فراموش نکن
| علت | سرنخ |
|---|---|
| بدخیمی | تامپوناد تدریجی، سابقهٔ سرطان |
| دیسکسیون آئورت | درد پاره‌کننده، اختلاف فشار دو بازو |
| تروما یا پروسیجر اخیر | PCI، پیس‌میکر، بیوپسی، CPR |
| اورمی | نارسایی پیشرفتهٔ کلیه |
| عفونی (شامل سل) | تب، سیر تحت‌حاد |
| پس از انفارکتوس | پارگی دیوارهٔ آزاد — روزهای ۳ تا ۷ |
در ایست قلبی، تامپوناد یکی از چهار T و یک علت کاملاً برگشت‌پذیر است.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases — European Society of Cardiology (2015)
- Colchicine for Acute Pericarditis (ICAP trial), NEJM — NEJM (2013)
- European Resuscitation Council Guidelines 2025: Special Circumstances — ERC (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- ESC 2015 — Pericardial Diseases
- A Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis (ICAP), NEJM 2013
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Pericarditis and Cardiac Tamponade
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در درمان پریکاردیت حاد ویروسی، افزودن کدام دارو به ضدالتهاب، عود را به‌طور معناداری کم می‌کند؟
۲. بیمار با تامپوناد قلبی و افت فشار نیاز به جراحی دارد. مخاطرهٔ اصلی لوله‌گذاری چیست؟
۳. در دیسکسیون آئورت همراه با تامپوناد، پریکاردیوسنتز چه جایگاهی دارد؟
۴. کدام یافتهٔ بالینی، تامپوناد قلبی را مطرح می‌کند؟
۵. در پریکاردیت، کدام یافتهٔ ECG کلاسیک است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.